护理查房整改措施 护理记录.docx
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护理查房整改措施护理记录
护理查房整改措施护理记录
第1篇:
护理查房记录
护理查房记录
日期:
2021-09-28
时间:
12:
15
地点:
精神三科会议室病区:
精神
3、4科
住院号:
XXXXXX床号:
1床
姓名:
XXX诊断:
1.抑郁症2.室性早搏
主查人:
A护士(N4)指导者:
科护士长记录人:
B护士
参加人员:
N1-N4护士:
见附表查房目的:
1.掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理
4.了解抑郁症护理最新的动态及发展
查房内容:
主查人:
各位护理同仁大家中午好!
今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史:
C护士(N2):
患者男28岁已婚江苏人大专住院号:
XXXXXX。
因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院,患者7月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗,后患者总觉得浑身不适,乏力,话少,整天躺在床上,担心自己得了重病,并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常,患者仍然不放心,认为自己得了不孕不育症至男科检查,近一周来病情明显加重,整夜不眠,饮食差,怀疑自己得了肠癌,快要不行了,吃饭时突然扇自己耳光,称对不起妻子,两天前突然半边身子发软倒地(无肢体抽搐口吐白沫),家人与其讲话患者不理睬,至外院检查无异常,未做特殊处理,回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期,要求妻子保管好自己的银行卡,家人觉其异常于2021年X月X日送住院。
健康史:
既往史、个人史、家族史:
无特殊。
入院查体:
意识清,生命体征正常,身高:
183cm体重90kg。
心肺(-),腹部平软,无压痛,无包块,肝脾肋下未及,神经系统查体未见阳性体征。
物理检查:
频发性心室性期前收缩。
精神检查:
意识清晰,定时定向正确,对答切题,语速慢,声音低沉,感到自己什么都不如意,无兴趣,自知力缺如。
风险评估:
暴力风险评估5分,自杀风险评估8分。
诊断:
1.抑郁症2.室性早搏。
目前主要病情:
病人住院后因胃部不适,医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。
心脏科医生会诊,予美西律150mgpoq8h,查动态心电图,总心搏109487次,平均78次/分,全程窦性心率,房性早搏1次,室性早搏10756次。
病人住院两周时完成一次MECT治疗,因频发室早停MECT治疗。
近来觉得双上肢时有发胀的感觉,不再担心自己会患肠癌这些事情,开始担心心脏问题。
焦虑情绪明显。
血压波动在100-140mmg/60-90mmg。
心率波动在60-92次/分。
暴力风险评估5分,自杀风险评估4分。
主要护理诊断:
1.有自伤自杀的危险与严重抑郁悲观情绪有关2.生命体征的改变
与室性早搏有关3.睡眠型态紊乱与睡眠差有关4.应对无效与疾病知识缺乏有关主要护理措施:
1.病情观察:
与病人建立良好的治疗性人际关系,密切观察自杀的先兆症状。
2.改善睡眠:
鼓励患者白天活动,创造舒适的入睡环境,做好睡前护理。
3.饮食护理:
少量多餐,观察病人的进食量。
4.改善焦虑抑郁情绪:
鼓励患者抒发自己的想法,帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。
主查人(N4):
1.病人方面:
各项护理措施落实到位,达到查房的目的,病人对护理工作满意。
2.护士方面:
责任护士对病人评估不全面,如室性早搏出现前的临床表现;护理措施没有针对性,病人既往有早搏,没有相应的护理措施;病人焦虑情绪明显,少焦虑症状的观察;心理护理少具体措施;患者室性早搏服用美西律药物,美西律在我们精神科很少使用,对其药物的疗效和副作用及注意事项,我们了解的较少,应加该药物相关知识的内容;患者对本疾病的知识比较缺乏,如出现焦虑时如何应对等,少相关健康教育内容。
评估加上病人家庭的支持情况。
讨
论:
主查人:
病人是抑郁症伴有患者室性早搏,今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点,和焦虑的护理,还要讨论室性早搏的护理,先相关知识的复习。
请问抑郁症护理观察有哪些?
D护士(N0):
1.观察情绪低落程度,有无悲观厌世、自杀意念等。
2.观察有无异常言语、哭泣行为。
3.观察伴随的躯体症状。
主查人:
抑郁症病人自杀风险比较高,请讲一下自杀应急预案。
E护士(N0):
1.发现患者自杀/自伤,立即呼救,制止自杀/自伤行为,评估病情,汇报医生、护士长2.根据自杀/自伤方式现场急救3.配合医生抢救4.家属不在场,联系患者家属5.记录、交班、上报。
主查人:
病人住院期间包括刚刚接触病人来看,焦虑情绪仍比较明显,请F护士复习一下焦虑的护理措施。
F护士(N1):
1.提供安静舒适的环境,减少焦虑患者之间的接触,避免焦虑情绪相互影响。
2.建立良好的护患关系,倾听患者主诉,鼓励患者表达内心感受,并给予安慰、指导。
3.帮助患者发现自己的优点和长处,提高自信心,消除不安全感。
4.协作患者学习和训练新的应对技巧。
5.焦虑发作时陪伴患者,说话平缓,使用简短语言。
主查人:
病人焦虑症状一直存在,室性早搏也比较明显,有文献显示,室性早搏与焦虑有相关性,焦虑症状出现时,室性早搏并会发作,针对这位病人,应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑,减少室性早搏的发作,请大家进行讨论。
G护士(N3):
1.焦虑病人需要陪伴和倾听,出现焦虑症状时教会病人缓解的方法,如放松训练、深呼吸等2.观察病人焦虑前的先兆症状,采取针对性措施3.健康教育
护士长(N4):
焦虑与早搏也有关系,焦虑情绪会加重早搏的次数,因此缓解焦虑情绪很重要,病人家庭情况很特殊,父亲因病去世,紧接着遭遇离婚,所以病人很需要陪伴。
主查人:
焦虑症状与早搏有一定的关系,该患者由于有躯体疾病室性早搏,工作中要重视病人的不适主诉,如何区别是精神症状还是躯体疾病,就要我们了解室性早搏相关知识,
下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识
H护士(N0):
室性早搏(prematurebeat)简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动,为最常见的心律失常。
可发生在窦性或异位性(如心房颤动)心律的基础上。
可偶发或频发,可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生,形成二联律或联律性过早搏动。
临床表现:
室性早搏最常见的症状是心悸。
这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。
有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。
心悸往往使患者产生焦虑,而焦虑又可使儿茶酚胺增加,使室性早搏更为频繁,这就产生了恶性循环。
如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。
早搏预防:
首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼,不要过度熬夜,不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳,利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。
第二,要戒烟及避免大量饮酒,因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。
第三,要保持情绪稳定,要摆正工作、生活和学习的关系,情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。
第四,要定期到医院体检,一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。
主查人:
抑郁症在临床中很常见,大家也很熟悉,下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。
C护士:
我查阅有关文献,现在对抑郁症有最新的护理方法
1、激励护理:
激励护理是持续激发动机的心理过程,是指管理者通过设计适当的奖励措施,调动被管理者的积极性和创造性,激发其参与正确行为的动机,激励水平与工作效能成正比,激励水平越高,完成任务的努力程度和满意度越强,工作效能就越大。
激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务,检查任务的落实情况,给予适当的奖励措施,激发患者参与的主动性,诱导患者积极融入社交人群,提高生活适应能力,发现生活的乐趣。
2、阅读疗法:
指导患者自主阅读精选的阅读材料,并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法,亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题,可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物,并指导其阅读的心理辅助疗法,阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法,备受国内外有关专家的关注。
阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段,在我国正处于起步阶段。
3、延续性护理服务:
延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式,有利于解决患者出院后的健康问题,对于改善抑郁症患者出院后的生活质量,减少患者的复发率意义重大。
总结:
主查人:
通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识,熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识,如何做好抑郁症的护理,除了上述的护理措施,文献中还有其它的护理方法,如:
1.自我管理教育方法:
从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置,发挥自我性效能的作用。
2.时间护理方法:
指护理人员利用机体本身存在的生理节律,对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科,强调健康教育在合适时间进行,使患者容易掌握健康教育的内容,有助于改善焦虑、抑郁情绪,达到最佳的健康教育作用。
3.患者教育程序方法:
它是以医学为基础,以患者、家属为对象,通过有计划,有目的、有评价的教育过程,使患者了解健康知识,改变不健康的行为和认知问题,是持续、循环、动态的观察,首先评估患者学习需求,确定学习目标,制订教育计划,实施教育计划,评价教育效果,使得健康教育规范化、程序化、科学化,从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能,调整患者的心理状态,提高患者的社会适应、生活自理等能力,在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。
第2篇:
护理查房记录
护理业务(教学)查房记录模版
时间:
2021-01-22地点:
xxx科会议室主持人:
xxx记录人:
xxx参加人员:
查房内容:
脑出血的护理护士长或主持人:
今天我们查房是一位脑出血患者,本次查房的目的:
1、通过护理查房复习脑出血的相关知识,要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。
2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。
3、解决护理疑难问题,进一步完善、修订护理计划。
主持人:
请xxx介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。
主持人:
现在请责任护士介绍病人病情:
责任护士xxx:
病人的基本情况:
姓名、性别、年龄、床号、诊断,入院时间,发病诱因,症状体征,病人的阳性化验结果,病人的特殊检查结果,病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施,需要查房解决的问题。
床边查体:
(病人的现在具体情况)
护士xxx:
我认为患者存在的护理问题:
xxx,
护理措施:
1.
2.护师xxx:
我认为患者存在的护理问题:
xxx,
护理措施:
1.
2.主管护师xxx:
我认为患者存在的护理问题:
xxx,
护理措施:
1.讨论或补充:
科护士长:
护理部副主任:
护理部主任:
护士长xxx总结:
要求:
1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题,再提出可能或潜在的一般护理问题。
2、查房时现场查看病人。
3、教学查房要事先通知实习护生,熟悉病历、患者情况、等相关知识。
查房过程中要以实习护生发言为主,带教老师作补充,护士长或主带教老师做总结。
4、护理人员发言时要注明职称。
5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性,体现专科前沿水平,并有具体指导性意见。
业务学习要求:
1、病区备业务学习本一本,记录业务学习及新入科护士培训内容,记录时体现分层培训,与科室分层培训计划一致,参加人员有个人亲笔签名。
2、病区护理人员备业务学习本一本,记录病区内业务学习和入科培训内容。
3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容,包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。
第3篇:
护理查房记录
惠爱医院护理部护理行政查房记录
查房时间:
2021年12月查房科室:
内科病区参加人员:
护理部、本科室人员。
检查项目:
护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规
内科护士长:
首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎!
我们都要求护士认真热情接待病人,加强健康教育知识宣教,科室护理质量管理成立了质控小组,将检查结果随时记录,每月护士长例会后科室护士例会上反馈,提出整改措施,为每位患者提供优质服务,不断提高患者满意度。
查房者:
(护理部主任)
我们今天对内科病区的护理管理及护理质量进行行政查房,希望在了解护理质量的同时,发现管理缺陷,提出解决问题的方法,以提高护士长管理水平。
检查结果反馈:
检查护士长管理部分:
科室有业务学习,查房记录,,有业务学习和培训记录,护理质控等管理记录。
护士长合理安排人力,弹性排班。
不足之处:
护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施,但没有动态效果评价。
检查护理质量管理:
经检查护士仪表端庄、优雅,着装符合要求。
护理站、治疗室、干净整洁、无杂物,物品摆放有序,科内环境整洁、安静、床单元舒适,被套、床单枕套清洁无污迹。
检查护理规章制度、职责、流程、应急预案:
科室护理常规实用、流畅,对3名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案,办公护士职责、护理核心制度,回答较完整。
检查护理质量,输液卡管理。
医嘱执行日期、时间、签名正规。
输液卡二次核对签名落实到位。
抢救药品基数与卡相符,摆放有序,无过期、变质。
不足处:
发现个别护士输液卡签字潦草,不易辨认,希望及时整改。
检查护理常规,抽查两名护士提问脑梗塞、输液反应护士回答完整。
不足之处:
护士心理素质差,回答问题非常紧张,希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养,平时多提问考试,强化训练,提高业务素质和心理素质。
随机抽查两个输液病人健康教育到位。
检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求,各种登记本记录正规,一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。
急救药品基数与卡相符,摆放有序。
无过期、变质药品,护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期
一、星期五查对登记,符合急救药品管理规范。
抽查一名护士操作输液,护士操作熟练。
检查护理人员三基质量。
抽查两名护士护理技术操作。
一人青霉素皮试液配置技术操作,两名护士操作熟练,与患者沟通有效。
查房者:
请内科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。
护士长:
今年科室病人一直较多,保洁人员不到位,保洁成了大问题。
希望护理部向主管领导反映,尽快解决。
查房者:
下面谁还有补充?
内科护士长:
科室有些流程太复杂,建议重新修改,应简单、流畅。
马利丽:
:
今天我们对内科病区进行了护理行政查房,虽然科室病人多,大家工作量很大,但护理人员都精神饱满,工作认真,各项护理工作做得比较好,希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作,不断提高护理质量,保洁问题我将会向主管领导反映,尽快解决。
内科护士长:
感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见,不足之处,我们及时改进。
惠爱医院护理部脑梗塞病人护理查房记录
时间:
2021年11月8日地点:
内科办公室参加人员:
内科护理人员主持人:
马利里
今天由护理部组织到内科对脑梗塞病人进行护理业务查房,下边请值班护士介绍一下病人病情。
亢景:
患者男性,张胜华,60岁。
因吐词不清,右侧肢体运动障碍,反应迟钝3+小时入院于2021年11月1日13:
00。
患者入院前在家休息时,无明显诱因,出现吐词不清,右侧肢体运动障碍,站立不稳,反映迟钝。
无呕吐,不伴发热,畏寒,咳嗽,腹痛,腹泻等。
门诊以“脑血管意外”收入我科。
入院时轮椅送入病房,T36.5,P74次/分,R20次/分,BP150/100mg。
神志模糊,双侧瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏。
全身皮肤无黄染,头颈部无畸形,口唇无发绀,颈软,胸廓无畸形。
双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。
律齐。
神经系统查体:
口角无歪斜,吐词不清,双侧瞳孔等大能圆约0.3cm,对光反射灵敏,四肢肌张力不高,右侧肌力0级,左侧肌力4级。
右下肢巴氏征(+)头颅CT:
脑梗塞。
马丽里:
下边我谈一下脑梗塞的病因及发病机制
脑动脉粥样硬化脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化,它多与主动脉弓,冠状动脉,肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。
但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致。
高血压常与脑动脉硬化并存,两者相互影响,使病情加重。
高脂血症,糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。
脑动脉炎如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。
胶原系统疾病,先天性血管畸形,巨细胞动脉炎,肿瘤,真性红细胞增多症,血液高凝状态等。
颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。
发病机制
在颅内血管壁病变的基础上,如动脉内膜损害破裂或形成溃疡,在睡眠,失水,心力衰竭,心律失常等情况时,出现血压下降,血流缓慢,胆固醇易于沉积在内膜下层,引起血管壁脂肪透明变性,纤维增生,动脉变硬,迂曲,管壁厚薄不匀,血小板及纤维素等血液中有形成分黏附,聚集,沉着,形成血栓。
血栓逐渐扩大,使动脉管腔变狭窄,最终引起动脉完全闭塞。
缺血区脑组织因血管闭塞的快慢,部位及侧支循环等提供代偿的程度,而出现不同范围,不同程度的梗死。
脑部任何血管都可发生血栓形成,但以颈内动脉,大脑中动脉多见。
血栓形成后,血流受阻或完全中断,若侧支循环不能代偿供血,受累血管供应区的脑组织则缺血,水肿,坏死。
经数周后坏死的脑组织被吸收,胶质纤维增生或瘢痕形成,大病灶可形成中风囊。
亢景:
此病人初步诊断:
1)脑梗塞2)高血压2级
治疗方面:
1)一般治疗及卧床休息,低盐饮食。
2)活血化瘀护脑对症支持治疗。
辅助检查:
头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影,血常规,大小便常规,电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖5.3mmol/L。
根据患者入院情况所收集的资料,提出了如下护理问题:
1)自理缺陷:
与肢体无力有关;2)躯体移动障碍:
与肢体活动障碍有关;
3)有皮肤受损的危险:
与长期卧床有关;4)感知改变:
与感知觉障碍有关;5)潜在并发症:
消化道出血;6)缺乏知识:
与对病情及治疗不了解有关。
根据患者病情,采取了如下护理措施:
1)密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况,予每1/2小时巡视病房1次,发现异常,及时告知医生。
2)保持呼吸道通畅,呕吐时头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物。
3)病人的一切生活护理由护士协助家属给予完成。
4)准确记录24小时出入量。
5)协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。
6)做好病人的皮肤护理,给予每2小时翻身拍背防褥疮护理。
7)做好病人的心理护理,消除紧张情绪,使其增强战胜疾病的信心。
马利丽:
以上是该患者具体的病情介绍及制定的护理计划。
下边请郭护士长讲一下该病人使用了阿斯匹林,请问在用药期间应如何观察及注意事项?
郭丽:
①我们应观察病人是否有胃肠道反应,如:
恶心、呕吐,便血情况;②注意观察是否有皮肤出血情况;③注重观察是否有过敏反应,如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。
④长期服用定期查肾功能;⑤年老体弱老年病,应尽量避免使用。
马利丽:
很好,请付青彦护师谈一下脑梗塞可分为几种类型及常见的梗塞部位?
付青彦护师:
可分为四种类型:
①大面积脑梗塞;②分水岭脑梗塞;③出血性脑梗塞;④多发性脑梗塞。
最常见的部位:
①颈内动脉系统;②大脑中动脉。
马利丽:
根据患者的病情及辅助检查,该病人合并有脑出血,应该如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察?
谁回答一下?
王聪聪护士:
脑梗塞为缺血性脑血管疾病,脑出血为出血性脑血管疾病,脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题:
①做好急性期的基础护理,有效减少和预防并发症的发生,病人取平卧位,抬高床头15度以利于减轻脑水肿,持续吸氧,流量3升/分,每天更换湿化瓶,每班更换吸氧管,每小时监测生命体征,做好口腔护理。
②做好家属的解释工作,脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病,当脑梗塞合并脑出血时,病程会延长很多,应与家属做好解释工作,帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。
③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水,营养脑细胞,能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢复,而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗,故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。
④恢复期的护理,加强肢体功能锻炼。
郭护士长:
脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象,那么我们应该如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼?
陈海存护士:
①急性期:
预防关节弯缩,变形及废用性肌萎缩。
Ⅰ保持各关节功能位置。
如:
肩关节,肘关节,手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动,不可用力过大,防止扭伤或骨折。
Ⅱ经常翻身变动体位。
指导病人每2小时翻身一次。
Ⅲ床上被动运动。
如:
教会病人以健手为着力点,健肢为支点在床上进行上下移行。
②恢复期:
Ⅰ指导患者进行自我运动练习。
如:
捡豆子、拨算珠、书法等。
Ⅱ指导患者站立练习:
如教病人收腹,挺胸,抬头,放松肩,颈部肌肉。
Ⅲ指导患者行走练习。
如:
伸髋曲膝,上下楼梯练习,重心转移练习等。
问、健康指导是一项很重要的内容,针对此病人的情况,我们该如何做好健康教育?
郝丽娟护士:
从三方面做健康教育。
①心理护理:
Ⅰ多与病人接触交流,了解其心理动态情绪,鼓励家属多探视;Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的,消除紧张情绪,使其树立战胜疾病的信心。
②饮食指导:
Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物,丰富维生素饮食。
Ⅱ控制总热量,饮食要有规律,切忌暴饮暴食或过分饥饿。
③休息活动指导:
Ⅰ急性期卧床休息,应取平卧位,注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。
Ⅱ病情稳定后,应尽早进行床上,床边及下床活动,主动运动患肢。
李檬檬:
现在患者病情好转,预备出院,该如何做好脑梗塞患者的出院指导?
亢景护师:
①指导患者出院后注重休息,逸事,增加营养,增强体质。
②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。
③坚持按时服药,巩固疗效。
④注意保持皮肤清洁。
⑤定时监测血压,定期复诊。
马利丽总结:
通过对此病人的病情讨论,大家对脑血管疾病的理论知识掌握的还可以,这种形式不但能够对原来自己掌握的知识得到巩固,通过大家发言和交流也把疾病护理常规进一部提高对知识进行互补,希望大家继续努力,通过不断学习,提高我们的服务质量和护理质量。
惠爱医院护理部
慢性阻塞性肺病的护理查房记录
时间:
2021年12月24日地点:
内科办公室
参加人员:
护理部内科全体护士主持人:
内科护士长内容:
21床王辉慢性阻塞性肺病,矽肺
王聪聪汇报病史:
患者王辉,男性,46岁,因4年前无明诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰、喘气,活动后呼吸困难,伴心累、气促,能平卧入睡,无畏寒发热,盗汗,无胸痛、咯血及咯浓痰,无夜间阵发性呼吸困难,未引起重视,1月前,咳喘加重,在我科住院。
查胸部CT示双肺弥漫分布细结节状影,提示矽肺可能、肺气肿征;诊断:
1慢性阻塞性肺病:
2矽肺、治疗后咳喘症状缓解出院。
10天前上述症状加重,稍活动后及出现心累、喘气,呈持续性,伴咳嗽、乏力、纳差,在我院门诊行相关检查(具体不详),考虑为:
矽肺?
在当地医院治疗,病情无好转,为进一步诊治,于2021年12月12日入我科治疗。
护士陈海存查体:
入院时T36.8P120次/分R24次/分BP110/60mmhg皮肤色泽正常,弹性好,无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大,头颅无畸形,巩膜无黄染,睑结膜无充血。
耳、鼻正常,唇欠红润,无发绀,扁桃体部肿大,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中,甲状腺部肿大。
胸廓呈桶状,两侧对称,肋间增宽,叩呈过清音,肺下界正常,双肺呼吸动度一致。
心率100次/分,无腹痛腹胀,双下肢无水肿。
诊断:
1慢性注射性肺病2矽肺。
亢景根据病史提出护理诊断:
1气体交换受损:
与气道阻塞,通
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