骶管解剖及注射疗法.docx

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骶管解剖及注射疗法

骶管解剖及注射疗法

骶管解剖及注射疗法

（2012-08-3010:

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1.适应证腰骶神经病变引起的骶尾部疼痛，L↓5、S↓1髓核突出症，L↓5、S↓1椎管狭窄症，下肢血管神经紊乱症，性功能紊乱症等。

硬脊膜囊终止于S↓1下1/4，因此，S↓1以下的椎管又称为骶管。

由于上述解剖特点，故进行骶管穿刺用药时，只要注意穿刺成功后，穿刺针沿着骶管纵轴不要穿入过深就不会有穿入蛛网膜下腔而流出脑脊液之忧。

所以，操作较硬脊膜外穿刺简便，技术要求也不是很高，有利于在基层医疗单位推广应用。

S↓1椎下1/4处，相当于髂后上棘连线水平，做骶管注射时，不应超过此一平面，否则仍有穿破硬脊膜的可能。

但是，事实上只有45%病人与此符合，其余人则是不同程度的高于或低于这一水平。

骶管穿刺时要注意这些解剖变化。

骶管注射大多是从骶裂孔进针而进入骶管的。

骶裂孔事实上是S↓5椎体未融合而形成的孔道，它与左右髂后上棘成为一等边三角形。

用手触及尾骨尖，沿尾骨中线向上触摸，当触及一“U”形凹陷即为骶裂孔，其两侧方各有一豆状突出物即骶角，距尾骨顶端约10mm（图4-23）。

3.具体操作

（1）穿刺部位：

病人俯卧位，下腹部置枕，使头部及腿部放低并使骶部突出，便于用上法寻找骶裂孔，用甲紫或美蓝涂一标记，并用碘酒固定。

常规皮肤消毒后，铺洞巾，在无菌操作下，局麻后用7号腰穿针于凹陷处，与皮肤呈70°～80°穿刺进针（图4-24）。

骶管穿刺所经各层与胸、腰硬脊膜外穿刺完全不同，直接覆盖于骶裂孔的韧带，只是一层坚强薄膜（cathelein膜）。

此薄膜有时钙化。

穿刺针穿过皮肤及皮下组织后便抵触此膜。

此时所遇阻力较大，一旦刺破，减压甚为明显，因此有明显的落空感。

为进一步判定是否确在骶管，可注入5～10ml空气，体验有无阻力，同时在注空气时一手轻压骶部皮肤，以感觉有无皮下空气窜动。

此后，穿刺针与皮肤呈20°，水平进针2～3cm，回抽无血液及脑脊液，且注液无阻力后，即可注混合药液。

（2）注药：

硬脊膜外腔容积约100ml，其中骶腔占25～30ml，因此必须用超过30ml的治疗液才能达到L↓5、S↓1间隙，起到治疗作用。

可仍用硬脊外腔注射疗法的配伍用药进行推注，唯0.25%利多卡因的剂量增大至30～40ml。

大多数病人在治疗后即可感腰部和下肢轻松，症状减轻。

所有病人治疗后均无须再卧床休息观察。

治疗后病人自己步行回家或返回病房。

另外，可在骶管内滴注给药，药液随着滴注而在硬膜外腔中不断的弥散、吸收，可以避免硬脊膜腔压力骤增而引起颈项头痛和腰骶部酸胀感。

一般滴注速度为20～50滴/min。

滴速快会引起硬膜外腔压力升高，可致颈项头痛。

用以滴注的治疗液配伍，众家不一。

一般为生理盐水100ml，利多卡因40～100mg，地塞米松10mg（或确炎舒松A25mg），维生素B12500μg，维生素B↓150～100mg，5%碳酸氢钠（NaHCO↓3）10ml，有的还在滴注药内加入利美达松40mg和东莨菪碱0.3mg；后者青光眼、前列腺肥大者禁用。

（3）其他方法：

骶管注射也可采用侧卧位穿刺法，此时要使病人患侧在下并尽量向后弯曲腰背部，以利于穿刺。

有人把骶管注药分为单次冲击法与连续冲击法两种。

单次按1.2～1.5ml/kg体重生理盐水加入上药物分次注入骶管，每次10ml左右，以病人主诉有腰骶部发胀暂停给药，发胀消失后再给药，给药总时间为15～20min。

连续冲击法时，上述药加入250ml生理盐水后骶管滴注给药，滴注速度为20～50滴/min。

总时间约为90min。

输入速度可根据病人耐受程度调整滴数。

每周1次，3～5次为1个疗程。

（4）注意事项：

从骶裂孔穿刺，虽然距上侧硬膜囊终端尚有5～6cm距离，一般不会损及硬膜囊，但由于硬膜囊终端位置常因人而异，加之操作疏忽，故刺破硬膜误入蛛网膜下腔的情况仍不少见，应引起警惕！

一旦刺入蛛网膜下腔，剂量已超过蛛网膜下腔用药量的4～10倍，会引起高位感觉麻痹及下肢运动功能的丧失，严重者呼吸功能也会受到抑制，要注意及时进行人工呼吸；个别人还会出现短暂的意识丧失。

上述情况一般持续1～4h，随着药物的分解、代谢，呼吸功能障碍、感觉麻痹、下肢运动功能丧失等会相继恢复正常。

因此，要注意在这段时间内维持良好的呼吸功能，调整好血压变化，病人多不会产生任何后遗症或并发症。

硬脊膜外腔内有疏松的脂肪结缔组织填充其间，限制药液在硬脊膜外的分布，使药液能较集中地聚集在病变节段而发挥最大的治疗效果。

由于位于腰部的硬膜外脂肪、结缔组织较致密，对由骶管向上扩散的药液以很大的阻力，即使显著地增大用药量，结果药液往往经L↓5、S↓1椎间孔或穿刺孔流出而不能继续向上扩散。

所以，利用骶管注射治疗L5↓、S↓1水平以上的腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症的疗效，远不及病变节段的腰硬脊膜外腔注射。

近4年来对320例腰椎间盘突出症患者采用经骶裂孔置管注射胶原酶治疗,1年后随访观察,有效率达95%,优良率达84.4%。

该方法具有微创,操作简便,疗程短,疗效明确等优势,只要严格选择适应症,掌握正确注射方法,该法可以安全、有效地治疗腰椎间盘突出症。

治疗阳痿早泄、性功能低下：

　　1用于精神性阳痿，方药：

（1）硝酸士的宁2mg、当归2ml、维生素B12500vg生理盐水加至10ml；

（2）加兰他敏12mg，罂粟硷30mg、生理盐水加至10ml。

　　2用于脑病、体弱、肾虚性阳痿，

方药：

　　2%利多卡因5ml、维生素B150mg，维生素B650mg，维生素B12500vg、A.T.P40mg，CoA100u，细胞色素丙15mg（皮试后），地塞米松5mg，生理盐水加至20ml。

　　3作用机理：

精神性阳痿属于非器质性病理。

方药应用士的宁，对脊髓有选择性兴奋作用，临床常用量应限制在2mg/日;加兰他敏可改善感觉神经和运动神经障碍症状；加用罂粟硷作骶管注射，直接或间接作用于外生殖器血液系统，迫使阴茎海绵体动脉窒扩张，潴血而使阴茎有效地勃起。

临床治疗时要求，在骶管注射后给于外生殖器按摩和性刺激，20分钟后即可进行性生活。

第（3）方药主要用于年老体弱、脾肾阳虚，或患有大脑、小脑疾病，但无脊神经和性器官疾病的患者，经以上方药治疗5次以后均有不同程度好转，必要时还可给于性欲增强剂和性刺激诱导。

　　治疗妇女急、慢性盆腔炎　　1用于急性盆腔炎治疗，有必要在全身性治疗基础上加用骶管疗法。

方药：

2%利多卡因10ml，0.375%布比卡因5ml,庆大霉素8万U,曲安奈德20ml地塞米松5mg，生理盐水加至20ml。

用于慢性盆腔炎治疗

　　方药：

2%利多卡因5ml、0.5%布比卡因3ml、曲阿安奈德20mg、苯海拉明20mg、维生素B650mg、维生素B121mg、654-210mg、生理盐水加至20ml。

2用于慢性盆腔炎、附件炎、盆腔积液

　　方药：

2%利多卡因10ml康尼克通40mg，玻璃质酸酶1500U，维生素B6100mg、维生素B121mg，生理盐水加至20ml，20天注射1次，3次为一疗程

　　10、治疗遗尿症　　1适用于5岁以上儿童，不能自主排尿，排除气质性病因者。

　　方药：

利多卡因3mg/kg、曲安耐德0.6mg/kg、新斯的明0.01mg/kg、维生素B1100mg、生理盐水加至3~15ml。

　　2用于中老年痴呆症，脑血管疾病障碍性遗尿症。

　　方药：

（1）硝酸士的宁2mg，地塞米松5mg，维生素B1100mg，维生素B121mg，生理盐水加至15ml。

（2）纳洛酮0.2-0.4mg，胞二磷胆硷125-250mg，罂粟硷15-30mg，生理盐水加至15ml，

　　骶管疗法治疗遗尿症同时，对于儿童性遗尿症应结合精神疗法，成年人脑血管障碍性遗尿症应结合其他脑血管病治疗和细胞再复活疗法治疗。

临床治疗时请注意，不宜随意加用局麻药，但可先用1%利多卡因5ml做骶管穿刺成功试验，以防误入蛛网膜下腔，10分钟后再注入治疗性药物。

　　治疗尿道综合症

　　主要症状包括尿急、尿频、尿痛、下腹部胀满，但多次尿培养均阴性，可能为盆腔底部尿道括约肌痉挛，甚至水肿，协同失调所至，本症多见于成年人，男女均可发生，目前有人将男性病人称为神经性尿频症，女性病人称为假性前列腺疾病。

治疗方药：

　　2%利多卡因5ml，0.75%不比卡因3ml，地塞米松5mg，当归2ml，654-210mg，生理盐水加至15ml，每日或隔日注射1次，3～5次为一疗程，临床可加用消炎痛25～50mg，一日三次口服，以提高疗效，缩短疗程。

　　1治疗大小便失禁、尿道、肛门括约肌障碍

　　方药：

纳洛酮0.4mg，罂粟硷30mg，地塞米松5mg，生理盐水加至15ml。

骶管内注射，5天一次，同时可配合纳洛酮0.4～0.8mg，选用申脉、膀胱俞、委阳、足三里、长强等穴位封闭，治疗次数视病清而定。

　　2治疗痛经　　来月经前1～2天预防性治疗：

2%利多卡因5ml，0.5%布比卡因3ml，杜冷丁20～30mg，生理盐水加至15ml。

在月经期应用：

2%利多卡因5ml，新斯的明0.5mg，川芎嗪40～80mg，生理盐水加至15ml。

　　3无痛性分娩的应用　　主要应用于第二产程,当产妇有了规律宫缩痛，不自主排尿排便时，立即肌注阿托品0.5mg，再做肛内指检，当宫口开至6～7cm（初产妇）或3～4cm（经产妇）时，即经骶裂孔穿刺注入1%利多卡因10～30ml。

　　治疗腰骶部、会阴部、肛门部皮肤病，瘙痒症，局限性牛皮癣，湿疹、疥疮等　　　方药：

　　1　复方镇痛液20ml。

　　2　活动期加用庆大霉素、地塞米松、654-2、玻璃脂酸酶等，5天一次，5次一疗程。

　　静止期应用康尼克通、胎盘、脉络宁等。

20天注射一次，1～3次为一疗程。

骶疗方便操作但是对于基层医生来说，因为没有老师带没有实践操作的经验，很容易出现问题！

骶疗是麻醉科要做的事情。

虽然都说疗效不错但是实际操作起来疗效好象也不是那么好，而且因为药物要进入硬脊膜外腔，这些药物的安全性有待考证（曲安奈德的说明书明确规定不可椎管内和鞘内给药）