细菌耐药趋势及抗菌药治疗.ppt
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1,细菌耐药趋势及抗菌药治疗,李光辉复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院感染管理科,2,BADBUG,NODRUG,NOESKAPE,EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter,3,NewantibacterialagentsapprovedintheUnitedStates,19832007,4,中国细菌产ESBL现状及抗菌治疗,我国细菌产ESBL现状产ESBL菌感染的抗菌治疗,5,上海地区ESBLs发生率逐年上升,Percent%,6,CHINET产ESBLs菌的检出率20052007年,汪复.2005年中国CHINET细菌耐药性监测.中国抗感染与化疗杂志.2006;6:
289汪复.2005年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8:
1汪复.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8:
321.,7,社区感染菌中产ESBLs情况,社区获得性感染中ESBL产生率大肠埃希菌E.coli,16%肺炎克雷伯菌K.pneumoniae,17%,LingTK.AAC2006;50:
374,8,RatesofESBL-producingE.coliandK.pneumoniaefromCommunity-onset(DatafromSMART48hinChina),9,UrbnekK,etal.JClinPharmTher.2007;32(4):
403-8.,199719981999200020012002200320042005,ESBLs(+)肺炎克雷伯菌发生率的增加与第三代头孢菌素使用率增加相关,DDD*/每100床位-天,3.02.52.01.51.00.50.0,201612840,耐药菌株百分率(%),三代头孢菌素使用率耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌,1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果显示:
*DDD=限定日剂量,10,喹诺酮类药物使用与产ESBLs大肠埃希菌感染的相关性,一项西班牙的病例-对照研究,分析产ESBLs大肠埃希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素结果:
结论:
喹诺酮类药物的使用是导致产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素之一,Rodrguez-BaoJ,etal.JClinMicrobiol.2004;42(3):
1089-94.,11,ColodnerR.EJCMID2004,RiskfactorforESBLinoutpatients,12,上海地区大肠埃希菌的耐药性变迁,1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率1%2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿3.两种复方制剂的耐药率10%4.对环丙沙星的耐药率高,13,2007CHINET6527株大肠埃希菌耐药率(%),对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率较低(10%),14,江西省2006-2007年342株大肠埃希菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,头孢曲松,氨苄西林/舒巴坦,15,大肠埃希菌的ESBLs检出率为55.0,研究设计:
中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网,2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株,其中革兰阳性菌12364株,革兰阴性菌23637株。
按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法)和判断标准(CLSI2007版)进行细菌耐药性监测。
耐药率(%),2007年中国CHINET6527株大肠埃希菌的耐药率,16汪复.中国抗感染与化疗杂志2008;8(5):
325-333。
16,上海地区克雷伯菌属的耐药性变迁,1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率1%2.头孢吡肟的耐药率低于头孢他啶,和两种复方制剂相仿,耐药率25%3.对环丙沙星的耐药率有增高趋势,17,2007CHINET3258株克雷伯菌属细菌耐药率(%),对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低(10%)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率较低(17%),18,江西省2006-2007年156株肺炎克雷伯菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,头孢曲松,氨苄西林/舒巴坦,19,肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率45.1,研究设计:
中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网,2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株,其中革兰阳性菌12364株,革兰阴性菌23637株。
按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法)和判断标准(CLSI2007版)进行细菌耐药性监测。
耐药率(%),2007年中国CHINET3244株肺炎克雷伯菌的耐药率,16汪复.中国抗感染与化疗杂志2008;8(5):
325-333。
20,2007年CHINET548株变形杆菌属的耐药率(%),对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低(10%),21,江西省2006-2007年27株奇异变形杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢唑啉,头孢曲松,22,2007年CHINET415株奇异变形杆菌的耐药率,23,2007年CHINET1231株肠杆菌属细菌耐药率(%),对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低(15%),24,江西省2006-2007年42株阴沟肠杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,头孢曲松,氨苄西林/舒巴坦,25,2007CHINET12637株肠杆菌科细菌耐药率(%),26,产ESBL菌株感染的抗菌药物选择,碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南)为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类(如阿米卡星)、氟喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星等)ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南(是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素目前有争议),27,产ampC酶菌株抗菌药物选择,肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属等治疗碳青霉烯类:
对AmpC酶稳定,治疗产AmpC酶菌株感染疗效可靠第四代头孢菌素:
对AmpC酶稳定,但许多肠杆菌科细菌常同时产ESBLs,疗效受影响FQAG,28,糖非发酵菌耐药现状及抗菌治疗,29,革兰阴性杆菌Gram-negativebacilli,肠杆菌科Enterobacteriaceae:
以往占GNB的80埃希菌属:
大肠埃希菌Escherichiacoli克雷伯菌属:
肺炎克雷伯菌Klebsiellapneumoniae肠杆菌属:
阴沟肠杆菌Enterobactercloacae、产气肠杆菌E.aerogenes沙雷菌属:
粘质沙雷菌Serratiamarcescens变形杆菌属:
奇异变形杆菌Proteusmirabilis摩根菌属:
摩根摩根菌Morganellamorganii枸橼酸杆菌属:
弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacterfreundii沙门菌属:
沙寒沙门菌Salmonellatyphi志贺菌属:
福氏志贺菌属Shigellaflexneri糖非发酵菌Non-fermentingGNB(non-fermenters)其他:
嗜血杆菌属、鲍特菌属、军团菌属等,30,糖非发酵菌Non-fermenters,假单胞菌属铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌属鲍曼不动杆菌Acinetobacterbaumannii窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia产碱杆菌属粪产碱杆菌Alcaligenesfaecalis伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌Burkholderiacepacia黄杆菌属(金黄杆菌属)脑膜败血黄杆菌Flavobacteriummeningosepticum(脑膜败血金黄杆菌Chryseobacteriummeningosepticum),31,什么是糖非发酵菌?
NotasinglebacteriumNotaspeciesofbacteriaAgroupofbacteriumspecieswithsamecharacteristics,32,Importanceofnon-fermenters,糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性高对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan-resistant临床治疗困难、病死率高,33,Percentageofnon-fermentersinGram-negativebacilliinShanghaihospitals(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:
444),Year,Noofstrains,34,PercentageofS.maltophiliainnon-fermentersinShanghaihospitals(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:
444),Year,Noofstrains,35,2007CHINET革兰阴性菌菌种分布,36,华山医院2008年4477株细菌分布情况,住院90.1(4033/4477);门急诊9.9(444/4477)革兰阳性菌26.6(1190/4477);革兰阴性菌73.4(3287/4477)GNB:
肠杆菌科细菌49.7(1632/3287);非发酵细菌50.2(1650/3287);其他细菌0.2(5/3287)GPC:
金葡菌45.6(543/1190);凝固酶阴性葡萄球菌16.8(200/1190);肠球菌32.6(388/1190);链球菌属4.6(55/1190);其他细菌0.3(4/1190),37,2008年华山医院4477株临床分离细菌中前10位细菌,38,2007CHINET主要细菌在各标本中分布(),克雷伯菌属(12.0),金葡菌(12.0),不动杆菌(12.1),铜绿假单胞菌(17.0),大肠埃希菌(47.0),肠球菌(18.4),克雷伯菌(6.9),凝(-)葡萄球菌(7.4),金葡菌(23.0),大肠埃希菌(19.0),铜绿假单胞(9.0),克雷伯菌(6.0),凝(-)葡萄球菌(50.2),大肠埃希菌(11.0),金葡菌(5.0),肠球菌属(6.6),大肠埃希菌(28.0),17712株,468株,1764株,3960株,志贺菌属(25.0),肠球菌属(11.0),7056株,39,Importanceofnon-fermenters,糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性高对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan-resistant临床治疗困难、病死率高,40,上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁,耐药率%,41,2007CHINET3988株铜绿假单胞菌耐药率(%),42,江西省2006-2007年142株铜绿假单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,阿米卡星,头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟,43,上海地区不动杆菌属的耐药性变迁,耐药率%,44,2007CHINET3157株不动杆菌属耐药率(%),45,江西省2006-2007年55株鲍曼不动杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,庆大霉素,头孢他啶,阿米卡星,头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟,46,TrendsinantimicrobialresistanceratesamongstrainsofS.maltophiliaisolatedfromShanghaihospitals(%),47,CHINET麦芽窄食单胞菌的耐药率%,2005年8家医院,n=8772007年12家医院,n=1180,48,江西省2006-2007年31株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率,耐药率(%),庆大霉素,头孢他啶,环丙沙星,阿米卡星,头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟,49,2007CHINET9644株非发酵菌耐药率(%),50,2007年CHINET泛耐药菌株的检出率,弗劳地柠檬酸杆菌,克雷伯菌属,铜绿假单胞菌,检出率范围,总检出率,030.8%,5.9%,01.5%,0.3%,041.3%,16.4%,鲍曼不动杆菌,08.9%,3.2%,05.3%,2.8%,泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。
但对多粘菌素敏感,菌株数,3258株,3988株,3157株,222株,51,泛耐药鲍曼不动杆菌,52,泛耐药铜绿假单胞菌(pan-resistantPseudomonasaeroginosa),Post-antibioticera,53,Importanceofnon-fermenters,糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性高对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan-resistant临床治疗困难、病死率高,54,铜绿假单胞菌和不动杆菌严重危及患者生命,铜绿假单胞菌感染者的病死率达MRSA感染者病死率的2倍以上,2004年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的感染病死率最高达40.2%,OsmonS,etal.CHEST2004;125:
607616.,死亡率,30.6%,13.5%,铜绿假单胞菌组,P=0.007,n=148,MRSA组,n=49,死亡率,n=33,n=15,55,PredictorsofMortalityinA.baumanniiBacteremia149Episodes,33(22.1%)Deaths,1997-2001,%ofmortality,CRAB,+,-,+,-,PDRAB,4/9,19/140,3/6,30/143,P=0.11,P=0.123,ChenHPetal.JMicrobiolImmunolInfect2005;38:
127-36.,56,非发酵菌医院感染形势严峻原因何在?
57,Multi-DrugResistanceMDR,58,MDR定义,无公认的定义对现行之标准治疗产生耐药之细菌第三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌青霉素耐药肺炎链球菌碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯类耐药不动杆菌VREMRSA,VISA,VRSA-,59,非发酵菌产生MDR的主要诱因,DrisclooJA,etal.Drugs2007;67(3):
351-368.,抗生素滥用,60,抗菌药物选择性压力,61,碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素,巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌的危险因素,结果发现1:
发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例对照研究发现2:
1BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):
301-9.2ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):
540-6.,62,DDDper1,000patientdays,Year,%ofresistantisolates,AntibioticUseandCarbapenemResistanceA.baumannii,NosocomialIoslates,NTUH,63,DDDper1,000patientdays,Year,No.ofpatientsper10,000discharges,AntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH,64,碳青霉烯类抗生素的过度使用同样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高,Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):
463472.,年,65,如何应对MDR非发酵菌相关感染?
如何遏制MDR非发酵菌蔓延趋势?
合理应用抗感染药物是关键!
66,预防抗菌药物耐药的12项措施,1.接种疫苗2.拔除导管3.针对性病原治疗4.专家会诊,5.控制抗菌药物应用6.应用当地资料7.治疗感染,而非污染8.治疗感染,而非寄殖9.严格掌握万古霉素应用指证10.及时停用抗菌药物11.隔离病原菌12.阻断传播链,有效地诊断和治疗感染,预防感染,合理应用抗菌药物,预防传播,67,铜绿假单胞菌,治疗选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药,内酰胺类(AG或FQ),必要时+阿奇霉素以溶解生物膜,68,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗,选用药物头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星(根据药敏)氨基糖苷类(根据药敏)粘菌素静脉给药备注许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或头孢他啶+AG可能有效,69,70,铜绿假单胞菌感染治疗原则,剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合combination-内酰胺药物+氨基糖苷类:
协同,后者不良反应大-内酰胺药物+环丙沙星:
无协同,后者组织浓度高,抑制biofilm,71,鲍曼不动杆菌,治疗选择碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦(舒巴坦对不动杆菌具高度活性),或FQ(环丙沙星,左氧氟沙星)联合AG以预防耐药并获协同作用体外具有活性米诺环素/多西环素替加环素多粘菌素/粘菌素,72,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,选用药物:
头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦(舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性),多粘菌素,替加环素;氨苄西林/舒巴坦优于多粘菌素;(JInfect.2008Jun;56:
432;JAntimicrobChemother.2008Jun;61:
1369)国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高;可能有效的联合用药:
碳青霉烯类+氨基糖苷类or利福平多粘菌素+碳青霉烯类利福平氟喹诺酮类+氨基糖苷类;哌拉西林or头孢他啶+氨基糖苷类,73,嗜麦芽窄食单胞菌治疗,Sanfordguideline2008首选:
TMP-SMZ替换:
TC-CL或(氨曲南TC-CL)亦可选用:
米诺环素、多西环素及头孢他啶TC-CL+TMP-SMZ,TC-CL+CIP体外具协同作用国内根据药敏资料可选用头孢哌酮-舒巴坦单用或联合TMP-SMZ或FQ但需更多临床资料证实,74,其他非发酵菌的耐药性及抗菌药治疗,75,Antimicrobialresistanceratesamongothernon-fermentersinShanghaihospitalsin2005(%)(朱德妹等.中国感染化疗杂志2006;6:
371),76,葡萄球菌耐药现状及抗菌治疗,77,上海地区MRS耐药性变迁,检出率(%),葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS对抗菌药的耐药率较MRSA低未发现VISA和VRSA,78,2007CHINET1963株MRSA耐药率(%),仍有60-70%菌株对磷霉素、SMZCO敏感,79,MRSA感染的治疗,MRSA首选:
万古霉素、去甲万古霉素可选药物:
利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素、替加环素或Q/D、dalbavancin、SMZ-TMP(依据药敏)、多西环素及米诺环素(部分菌株)夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效,但必须联合用药以防耐药性发生,80,肠球菌耐药现状及抗菌治疗,81,上海地区肠球菌耐药性变迁,粪肠球菌,屎肠球菌,1.粪肠球菌较屎肠球菌耐药2.屎肠球菌的耐药率较粪肠球菌的耐药率上升快3.两者中HLAR菌株的检出率均较高(50%)4.05年出现了3株VRE(2株VanA、1株VanB),82,2007CHINET粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率(%),万古霉素、替考拉宁均有少数耐药株,83,肠球菌感染的治疗,首选青霉素或氨苄西林庆大霉素(全身感染);磷霉素,呋喃妥因(仅用于UTI)青霉素耐药或过敏糖肽类FQ、氯霉素、RFP或多西环素(根据药敏),84,肠球菌感染的治疗,糖肽类耐药利奈唑胺600mgpo或IVq12hQ-D7.5mg/kgIVq8h,达托霉素,替加环素体外有效UTI:
呋喃妥因或磷霉素VanB菌株:
替考拉宁联合AG。
临床试验Q-D有效率70,利奈唑胺相仿,85,ManagementofMDRPathogens,IfPaeruginosa,combinationtherapyisrecommendedIfAcinetobacterspp,themostactiveagentsarethecarbapenems,sulbactam,colistin,andpolymyxinAvoidmonotherapywithathird-generationcephalosporinforESBL+EnterobacteriaceaeConsideradjunctiveinhaledaminoglycosideforMDRGram-negativepneumoniainpatientsnotimprovingwithsystemictherapyLinezolidisanalternativetovancomycinfortreatmentofMRSAVAPLinezolidmaybepreferred(butmoredataareneeded)inpatients:
WhohaverenalinsufficiencyReceivingothernephrotoxicagents,ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:
388-416.,86,Thankyouforyourattention!
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