肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书.docx
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肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书
Preparedon22November2020
肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书
附件3-1:
姓名___________________NO.|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|
地址_________________________________
肝癌筛查知情同意书
肝癌是严重危害群众健康与生命的常见病,大多患者的治疗效果不佳,主要原因就是不能得到早期诊治。
但通过化验或B超等检测手段,肝癌的早期发现也是可能的。
这次检查的目的就是要对高风险人群进行体检,以便在有可能出现癌变倾向时能得以及时发现,早期诊断和早期治疗从而达到延长生存期的目的。
检查和诊断过程
我们邀请年龄在35-64岁的当地男性居民和45-64岁女性居民参加血液检测。
如果血液检查发现乙型肝炎病毒感染阳性,我们还会邀请你进行复查,做甲胎蛋白(AFP)和B超检查。
对可疑或确诊的病人,我们会及时建议进行相应的临床治疗。
参加检查的好处
按照我们要求进行的普查都是免费的。
如果您参加检查,可了解你的乙型肝炎病毒感染情况,对于病毒阳性者在参加复查随访后可以帮助您了解肝病情况。
如果您的情况比较特殊,我们可以帮助您安排其它项目的检查。
参加检查和诊治的风险
采血检查在大多数情况下都是十分安全的。
当然抽血也许有些疼,也有个别情况在采血处会有出血情况。
对这些情况医生会尽量做好预防,即使发生也会及时处理。
但是如果您有“晕针”、不适或过敏等情况,请向检查小组的医生做出说明。
保密原则
您的检查结果会通过正常途径通知您本人或家人,除诊治用途外,不被公开、不用于其它目的。
常规检测后血标本将被保存,并可能在以后的研究中使用;您的所有信息将会保密。
自愿原则
检查是完全自愿的,是否参加请您自己决定。
您可以拒绝参加,您有权利随时退出检查。
如果您有任何问题,可与检查小组人员及时联系。
联系医生:
联系电话:
;地址:
。
自我声明
我已阅读本知情同意书,理解了有关筛查诊治的全部情况。
我同意参加此次普查诊治。
参加人员签字:
____________________日期:
年月日
证人声明
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。
他/她已经理解并同意参加本项目。
证人签字:
____________________日期:
年月日
附件3-2:
“早诊早治项目”健康基线调查
姓名:
_________________________调查对象顺序号:
|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|
性别:
(男--1,女--2)|__|出生日期:
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
地址:
_________乡镇__________村/大队__________居民组/小队联系电话:
_____________________
身份证号码:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|调查员____________
1.一般情况:
婚姻状况:
|___|
(0=未婚,1=已婚,2=离异,3=丧偶)
你最高受过何等教育:
|___|
(0=未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上)
你家庭现在有几口人,平均年收入大约为多少元|__|__|人,|__|__|__|__|__|元/年
2.饮水情况:
你的饮水主要来源于:
目前|___|20年前|___|
(1=沟塘水2=河水3浅井水
4=深井水5=自来水(经处理))
3.吸烟情况:
(0=否,1=是)
类型
是/否
每天/月吸多少
共吸了多少年
纸烟
|__|
|__|__|支/天
|__|__|年
烟叶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
4.饮酒情况:
(0=否,1=是)
类型
是/否
每天喝多少
共喝多少年
啤酒
|__|
|__|__|__|__|
|__|__|年
4.2米酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
烧酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
果酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
其它酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
5.饮茶情况:
(0=否,1=是)
类型
是/否
每月喝多少
共喝了多少年
花茶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
绿茶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
红茶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
6.饮食习惯:
(最近一年内,你是否食用以下食品,请在相应的栏内填入数字)
食品名称
次/周
次/月
次/年
持续几月
新鲜蔬菜
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
新鲜水果
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
肉蛋奶类
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
豆类食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
葱、蒜
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
干果干菜
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
腌晒食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
油炸食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
玉米(粉)
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
霉变食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
7.消化系统疾病史:
(0=否,1=是)
疾病名称
是/否
诊断时年龄
胃肠炎
|__|
|__|__|岁
胃、十二指肠溃疡
|__|
|__|__|岁
甲型肝炎
|__|
|__|__|岁
乙型肝炎
|__|
|__|__|岁
肝硬化
|__|
|__|__|岁
其它(请注明):
()
|__|__|岁
8.家族史:
(你家中有没有人得过肿瘤,0=否,1=是)|__|
亲属
关系
姓名
年龄
肿瘤名称
发病/死亡日期
地址
9.体格检查结果:
身高cm
体重Kg
脉搏(次/分)
血压mmHg
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|/|__|__|__|
附件3-3:
癌症防治综合知识(癌症防治知晓率调查)
如果你认为答案不止一个,可以在多个空格中填写相应的数字(多选)
.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)
1.肺癌,肝癌,胃癌,|___|
2.结肠癌,直肠癌,食管癌|___|
3.乳腺癌,宫颈癌|___|
4.白血病,胰腺癌|___|
5.前列腺癌,鼻咽癌|___|
6.我认为还有__________________
年代以来,我国患癌症的人数|___|
1.越来越多2.越来越少
3.没有多大变化4.不太了解
.你知道我国癌症的主要危险因素有哪些(可多选)
1.吸烟,饮酒|___|
2.各种感染因素|___|
3.不合理的饮食习惯|___|
4.职业危害|___|
5.环境污染|___|
6.我认为还有______________________
.下列那些预防措施可以减少癌症的发生(可多选)
1.戒烟,少饮酒|___|
2.乙肝疫苗的接种|___|
3.合理膳食和适当的锻炼|___|
4.消除职业危害|___|
.经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗|___|
1.能2.不能3.不知道
.经常饮用不洁的沟塘池水容易得癌症吗|___|
1.能2.不能3.不知道
.经常食用霉变粮食容易得癌症吗|___|
1.能2.不能3.不知道
.相当一部分癌症有警示症状,只要保持警惕,及时就诊,就可以早期发现,你认为下列那些症状应该及时去医院检查(可多选)
1.肿块、疼痛|___|
2.不明原因的出血|___|
3.不明原因的上腹不适|___|
4.不明原因的消瘦或体重下降|___|
5.大便习惯改变或功能障碍|___|
6.其它(请注明):
__________________
.你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗|___|
1.不知道
2.听了宣传后才知道
3.本来就知道
.你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症”吗|___|
1.不知道
2.听了宣传后才知道
3.本来就知道
.你认为多少时间接受一次健康体检较好|___|
1.每年一次2.二年一次
3.三年一次4.半年一次
5.五年一次6.十年一次
.如果你自己花钱进行健康体检,你能承受的最高费用是多少
_________元/次
附件3-4:
肝癌防治知识(肝癌防治知晓率)调查
.你认为肝癌能治好吗|___|
1.不能2.不太了解
3.能4.早期能治好
.你知道肝癌的早期症状吗|___|
1.不知道
2.听了宣传后才知道
3.本来就知道
.你知道早期肝癌治疗后最长能活多少年|___|
1.一年左右
2.十年左右
3.二十年左右
4.大于三十年
.下列哪些方法可以早期发现肝癌(可多选)
1.化验检查(AFP)|___|
2.B超检查|___|
3.CT检查|___|
4.其它方法:
___________________
.下列哪些方法可以治疗早期肝癌(多选)
1.手术治疗|___|
2.内科治疗|___|
3.介入治疗|___|
4.放射治疗(照光)|___|
5.其他____________________________
.你认为不参加普查主要是因为(可多选)
1.不认识检查的好处|___|
2.怕抽血|___|
3.查出病后有心理负担|___|
4.没有症状,所以不愿检查|___|
5.查出肝癌也治不好,不如不查|___|
6.害怕上当受骗|___|
7.其它:
_______________________
.你认为如果亲属中有患肝癌的人应积极参加普查吗|___|
1.是
2.不是
3.无所谓
.你曾经参加过多少次免费普查抽血检查
|___|___|
.你最近一次参加抽血检查是在什么时候|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
.你曾经参加过多少次免费B超体检
|___|
.你最近一次参加免费B超是在什么时候|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
.你是否愿意经常参加健康体检
|___|
1.愿意
2.不愿意
3.无所谓
调查员姓名:
________________________调查对象签名:
_______________________
调查日期:
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
“早诊早治项目”健康基线填表(附件3-2)说明
一、一般项目说明
1.姓名:
研究对象姓名。
要求统一使用身份证姓名。
2.检查对象顺序号:
|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|,前2位为乡镇编码,第3-4位是村编号,第5-7位是检查顺序号。
斜杠/后为2位省编码,接2位县市编码。
具体为:
……
各地的筛查对象识别码从1号开始,位数不足的用0补齐。
例如,
|0|1|0|1|0|0|1|/|__|__|__|__|,
|1|0|0|3|0|0|8|/|__|__|__|__|,……
3.日期:
按照年-月-日的格式登记,如:
|2|0|0|6|年|1|1|年|2|5|日,表示2006年11月25日。
4.地址:
按照目前的实际地址填写;行政区划有改动的要同时标明原有的地址名称。
5.身份证号码:
现用18位编码,8位出生日期在第7-14位,第17位为性别区别码,男性单数,女性偶数,最后一位是校验码;老身份证有15位编码,6位出生日期在第7-12位,第15位为性别区别码,男性单数,女性偶数,最后无校验码。
7.表中各问题涉及到的选项均已列出,填表者不得自己随意增加,如果发现某问题答案超出所列选项范围,请及时与现场负责人联系。
8.统一规定的选项0=否,1=是,除外调查表中特殊标出的选项,如有多个选项,如果是单项选择题,则选哪一项就将那项的序号填入空格中。
9.凡是涉及年龄均填写周岁。
凡是开放性问题,或选择“其它”选项者均请用文字加以注明。
二、具体说明
1.一般情况:
婚姻和教育程度按实填写。
人口及收入:
询问调查对象家中人口总数(外出打工/学习者也列入其中),即能为“家”中提供基本的经济来源或总体上需要家庭给予经济支出的人数,填写在相应空格内。
询问全家年收入,包括各种毛收入来源,填写在相应空格内。
填写示例如下:
0
4
人
,
2
1
5
0
0
元/年
2.饮水情况:
包括目前和20前两个选项,各选择一种主要的水源类型填入,以便前后比较。
例如,你的饮水主要来源于:
目前|_5_|20年前|_1_|
3.吸烟情况:
吸烟指每天至少吸一支,连续达半年或以上。
现在吸,包括戒烟小于6个月;以前吸烟,包括戒烟至少6个月。
如吸纸烟,则填写每月的消费的“两”。
4.饮酒情况:
首先询问研究对象是否饮酒,其次询问饮什么类型的酒,包括5种主要饮酒类型,其中“烧酒”即“白酒”;五种类型可以多选,若为是
(1),则要填饮酒量(两/天)与饮酒的年数(年)。
若饮啤酒,填写每天的毫升数量。
例如,每天喝啤酒1瓶(650ML),有8年。
啤酒|_1_||_0_|_6_|_5_|_0_|毫升/天|_0_|_8_|年
5.饮茶情况:
首先询问研究对象是否饮茶,其次询问饮什么类型的茶(花茶、绿茶、红茶),然后根据实际情况完成问题到,按每月消费“两”统计。
6.饮食习惯:
所列食物,逐个一一调查。
首先询问过去一年内是否食用该食物,然后询问食用次数,最后询问食用时间。
按照实际情况完成问题到,在相应栏内填入数字。
食用次数:
次/周:
每周吃多少次。
例如,每周吃10次,则在相应栏内填入“10”。
次/月:
每月吃多少次。
每月食用某种食品的次数如果大于4次,则按照每周吃多少次询问。
次/年:
每年吃多少次。
每年食用某种食品的次数如果大于12次,则按照每月吃多少次询问。
持续几月:
持续时间统一使用“月”为单位,进行计算。
例如:
每周食用新鲜蔬菜5次,共食用了6个月,填写为:
食品名称
次/周
次/月
次/年
持续几月
新鲜蔬菜
|0|5|
|__|
|__|__|
|0|6|
干果干菜:
指水果和蔬菜晒、烘、炒干后的食品。
坚果不包括在内。
霉变食品:
“霉变”指霉菌污染繁殖,有时表面可见菌丝和霉变现象,有可能产生毒素。
霉变食品可以有肉眼所见,也可通过味觉感受到。
例如玉米的霉变、糕点制作后的霉变等。
7.消化系统疾病史:
询问胃肠道的溃疡、炎症情况、肝病患病情况。
甲型肝炎通常起病较急,没有慢性化的过程,也不会出现肝炎病毒(HBV)的感染情况;乙型肝炎可以有急慢性,通常可出现HBsAg阳性,不难与甲型肝炎相鉴别。
如果有明确的丙型肝炎病史,可以在“其它”中注明。
若为“有”
(1),则都要注明最早诊断时的年份。
8.家族史:
亲属中若有过肿瘤(癌症)病人发生,均应填入此表。
按栏目所列填写。
亲属是指:
父亲、母亲、兄弟姐妹、儿子女儿,祖父母、外祖父母、同父异母/同母异父兄弟姐妹、兄弟姐妹,伯/叔/姑/舅/姨,侄/外甥子女,堂/姑/舅/姨表兄弟姐妹。
9.体格检查:
身高:
统一使用cm(公分)为测量单位。
每一空格填写一个数字。
填写示例:
身高为1.72米,填写为:
1
7
2
cm
体重:
统一使用kg(公斤)为测量单位。
每一空格填写一个数字,实际数字前的空格用“0”补齐。
填写示例:
体重为61公斤,填写为
0
6
1
公斤
脉搏:
记录每分钟的脉搏次数。
每一空格填写一个数字,实际数字前的空格用“0”补齐。
填写示例:
脉搏每分钟73次,填写为:
0
7
3
次/分钟
血压:
统一使用mmHg(毫米汞柱)为测量单位,收缩压在前,舒张压在后。
每一空格填写一个数字,实际数字前的空格用“0”补齐。
填写示例:
收缩压为145,舒张压为85,填写为:
1
4
5
/
0
8
5
mmHg
9肿瘤名称(ICD-10编码):
肿瘤的分类编码根据ICD-10的编码规则,由癌症登记处专业人员完成。
癌症(肝癌)防治综合知识调查表(附件3-3\附件3-4)填表说明:
1.问询内容可多选(多项选择题),在所选择的选项后填该数字,其他可不填。
例如:
.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)选择答案1、3和4。
则填表如下:
.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)
1.肺癌,肝癌,胃癌,食管癌|1|
2.结肠癌,直肠癌,食管癌||
3.乳腺癌,宫颈癌|3|
4.白血病,胰腺癌|4|
5.前列腺癌,鼻咽癌||
6.我认为还有__________________
2.部分内容只能单选。
若该栏内容只有一个可供填写的格子,则只能选择其中的一个调查者认为合适的数字。
例如:
.经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗
|_3_|
1.能2.不能3.不知道
只能选择1、2、3中的一个数字填入。
3.开放式问题填入相应的数字。
例如:
.如果你自己花钱进行健康体检,你能承受的最高费用是多少若调查对象认为120元合适,则填写:
__120__元/次
4.涉及日期的填写按年-月-日形式。
例如:
.你最近一次参加抽血检查是在什么时候若回答为2006年6月2日,则填写为:
|_2_|_0_|_0_|_6_|年|_0_|_6_|月|_0_|_2_|日
附件3-5:
临床分期
国际抗癌联盟(UICC)1997年TNM分期第5版的肝癌T、N、M的分类标准为:
T1
单发,≤2cm,无血管侵犯
T2
单发,≤2cm,血管侵犯;或多发,一叶,≤2cm,不伴血管侵犯;或单发,>2cm,不伴血管侵犯
T3
单发,>2cm,伴血管侵犯;或多发,一叶,≤2cm,伴血管侵犯;或多发,一叶,>2cm,伴或不伴血管侵犯
T4
多发,>一叶;或侵犯门静脉或肝静脉大的分支;或穿破内脏腹膜
N0
无区域淋巴结转移
N1
(有)区域淋巴结(转移)
M0
无远处转移
M1
(有)远处转移
2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会对上述标准有所修改,其中提到采用<5cm、5~10cm及>10cm的肿瘤大小标准;而2002年UICCTNM分期第6版中则提到了<5cm及>5cm的肿瘤大小标准,并相对增加了肿瘤生物学特性的考虑。
TNM分期第5版的分期标准为:
I期:
T1N0M0
II期:
T2N0M0
IIIA期:
T3N1M0
IIIB期:
T1-3N1M0
IV-A期:
T1-4N0-1M0(任何T、任何N、M0)
IV-B期:
T1-4N0-1M1(任何T、任何N、M1)
附件3-6:
“肝癌筛查及早诊早治项目”临床检查表
姓名___________________NO.|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|
1、肝病史
HBsAg:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
抗HBs:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
HBeAg:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
抗HBe:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
抗HBc:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
丙肝抗体(抗-HCV):
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
以往AFP检查:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
1.7a若阳性,持续性:
|___|1=偶然2=持续较长时间3=不知道
亲属肝癌史:
|___|0=无1=直系2=旁系
1.8a若有,注明亲属关系:
_____________
2、筛查记录
筛查时间:
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP:
_________μg/L
B超:
________________________________
若筛查阳性(AFP或B超任一阳性)
其它检查项目1:
______________结果:
__________________
其它检查项目2:
______________结果:
__________________
其它检查项目3:
______________结果:
__________________
第一次随访时间:
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP:
_________μg/L
B超:
________________________________
其它检查项目1:
______________结果:
__________________
其它检查项目2:
______________结果:
__________________
其它检查项目3:
______________结果:
__________________
第二次随访时间:
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP:
_________μg/L
B超:
________________________________
其它检查项目1:
______________结果:
__________________
其它检查项目2:
______________结果:
__________________
其它检查项目3:
______________结果:
__________________
第三次随访时间:
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP:
______
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- 肝癌 早诊早治 项目 诊治 知情 同意书