进修心得肠镜诊疗应知的那些事儿.docx
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进修心得肠镜诊疗应知的那些事儿
进修心得:
肠镜诊疗应知的那些事儿
大学肿瘤医院是国规模最大、学术力量最雄厚的肿瘤学医教研基地之一,其镜科各种镜设备及配件齐全,布局合理、日常开展消化镜诊疗病例数多,更重要的是在徐国良主任带领下的镜团队技术精湛,对肿瘤的镜诊断、评估,良性肿瘤以及早期癌的镜治疗,尤其是对于术中、术后并发症的镜处理,都具有独到的水平。
很荣幸,在医院及科室领导的支持和大力鼓励下,本人于2015年8月1日至2015年10月31日在大学肿瘤医院镜科顺利完成为期三个月进修学习,进修的科目为消化镜(胃、肠镜),在学习过程中,本人很快融入镜科这个大家庭中,开展日常消化镜操作学习,但由于本人为胃肠外科医生,无镜操作基础,学习一度遇到较大困难,高晓燕、罗广裕教授,林世永医生等带教老师给了我很多鼓励,不厌其烦的向我讲解消化镜操作各项要点,并针对我个人具体情况,建议我从相对容易的胃镜操作入手,再学习肠镜操作,不能操之过急。
果然,在学习胃镜过程中,逐渐熟练镜的操控,融会贯通,使得之后学习肠镜操作时,难度大大降低,学习进度得到带教老师及一起进修的同行高度认可。
为期3个月的进修生活转眼已经结束,收获颇多,故而感觉时间过得真快,期间掌握了胃、肠镜的基本操作技巧及注意事项,熟悉了解胃、肠镜相关的治疗适应症和禁忌症以及术后并发症的处理,较好地完成了进修的学习任务,未发生医疗差错和医疗事故,收获令我受益匪浅并将受益终身。
在多数医院胃肠镜操作为消化科医生执行的今天,本人以一个胃肠外科医生的身份参与到胃肠镜操作诊疗活动中去,换了个角度了解胃肠镜诊疗,顿觉耳目一新,往常的一些想法,现在想来甚是幼稚,起码缺乏全面了解,想必早已给人留下无知印象。
通过初步的进修学习,感觉关于肠镜诊疗,以下事儿虽小,但不一定为所有医务工作者甚至胃肠外科医生所熟知,有必要将自己的粗浅认知及感受说说。
一、肠镜为什么只有130cm长?
是不是越长越好?
大肠是指从盲肠到肛门之间的肠管,如果伸展开大约有1.5~1.8m长,收缩状态下大约长70~80cm。
目前市面上常见的肠镜长度规格有130cm、150cm、170cm。
由于现在流行单人操作法采用轴保持短缩法(如图1),插入长度一般在80cm即可达到回盲部,有些甚至40-50cm即可达到回盲部,所以选择130cm肠镜就足够了。
过长的镜身使肠镜灵巧性消失,旋转镜身时变得困难,同时影响右手对镜身头端所处状态的感觉。
就像玩具蛇一样(如图2),只有取直镜身,保持镜身自由度,才能对肠镜掌控自如,镜随心动。
图表1轴保持短缩法
图表2
二、肠镜下是如何定位病变所处肠段的?
既然大肠伸展与收缩状态下长度波动围如此之大,那肠镜检查时是如何定位病变所处肠段的,首先了解一下大肠的走行:
如图3所示
图表3
在取直镜身,肠镜不结襻情况下,从肛门口到直肠乙状结肠交界处为15-20cm(A-B),到乙状结肠降结肠交界处为30cm(A-C),到脾曲为40cm(A-D),到肝曲为60cm(A-E),到盲肠为70-80cm(A-F),可据此距离定位肠段。
在无法判断是否完全取直镜身时,尚可根据大肠的镜下形态来判断所处位置(如图4),当然,肠镜下的定位受各种因素的限制,不能完全准确,临床尚需结合诸如大肠造影、腹部CT等影像学资料来精准定位。
图表4大肠镜下形态特征
三、进镜困难不等于技术差?
回盲部进镜率和息肉检出率是评价肠镜检查医师水平的重要指标,但不是所有肠镜检查都可以进镜至回盲部,除外检查医师本身技术水平、肠道准备好坏及肿瘤所致肠腔狭窄程度等因素,尚有很多其他客观因素可影响插镜难度。
图表5手术及炎症的影响
图表6憩室对进镜的影响
所以对于初学者来说,一般选择中年强壮男性患者,最好是做过乙状结肠或左半结肠切除的患者来检查,较易上手,并结合体位的转换,辅助手法压迫,方可顺利完成结肠镜检查。
四、单人操作肠镜的优势
20世纪70年代后期,美国学者Waye等创立了结肠镜单人操作法,随后传至日本并得到推广应用。
结肠镜单人操作法左手操作控制部旋钮,右手推进镜身,能更充分地发挥镜本身的灵活性,术者对镜能有较好的感知性,能更加准确地观察病变的细微结构,配合旋转等技巧使被检查者的不适进一步减少,能提高镜医生的技术水平,使EMR/ESD等镜单人操作成为可能,同时也大节约人力资源,而成为当今国际结肠镜操作的主流。
五、肠镜下息肉切除方式有哪些?
日本山田将肠息肉分为四型,I型:
扁平状息肉,II型半球状息肉,III型亚蒂息肉,Ⅳ型有蒂息肉。
息肉的切除方式有:
镜下息肉摘除(钳除、圈套器勒除、APC、高频电切)、镜下粘膜切除术(EMR)、镜粘膜下剥离术(ESD)、镜-外科联合切除术、外科切除术等。
一般根据息肉分型及大小来选择不同的切除方式。
六、肠镜下息肉切除分期进行是否那么不可理解?
镜医生肠镜检查发现息肉不马上切除,或是仅仅部分切除,常为患者及非镜医生所诟病,一般分期进行息肉切除的情况有下面三大方面:
一、患方因素:
1、无行为能力(家属不在、镇静状态)2、肠道准备不佳3、不宜息肉切除(抗凝药物、不能耐受疼痛)4、经济无法承受。
二、医方因素:
1、技术力量不足2、设备配套不足3、时间不足。
三、疾病本身因素1、息肉数量太多2、息肉太大(大于3cm)3、出血、穿孔风险较大。
所以当肠镜息肉较大、数量较多、穿孔出血风险较高时,分期切除恰恰是对患者安全负责任的一种表现。
七、肠镜检查漏诊是否那么不可接受?
除了一些凹陷型病变或是不容易再找出的小息肉,肠镜检查一般是在退镜时观察病变情况,退镜观察的细致程度与病变发现率成正相关,一般要求退镜时间不少于10分钟(也有说6分钟)。
由于肠道解剖与镜本身特性,肠道存在较多观察不良或观察特别不良的地方(如图7),如升结肠受深大皱褶遮挡,直肠受Houston瓣遮挡,背侧均无法观察,适当反镜观察(见),可减少漏诊,但不是所有肠段适合反镜,不是所有镜医生能够反镜操作。
另外,槽糕的肠道准备也是导致漏诊的常见原因。
图表7肠镜检查盲区
图表8升结肠反镜观察
图表9直肠反镜观察
八、无痛肠镜不是你想象的那么安全?
抛开镇静药本身对循环、呼吸系统影响不说,使用镇静药或全身麻醉进行结肠镜检查,会掩盖病人的不适表现,同时使得利用变换体位来降低操作难度成为不可能,得不到病人的配合,造成穿孔屡见不鲜(0.5%vs0.01%),特别是双人操作肠镜检查,采用滑行进镜,主操作者对镜身前端状态感觉不足,更容易造成穿孔。
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