立体定向置软管微创技术治疗高血压脑出血.docx
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立体定向置软管微创技术治疗高血压脑出血
立体定向软通道技术治疗高血压脑出血
乾安县医院神经外科刘晓东
写在课前的话:
本课件阐述了高血压脑出血的发病年龄,治疗原则,和治疗方法。
着重讲解了立体定向软通道技术的器械装置,该技术在治疗血压脑出血中的具体操作方法、高血压脑出血具体治疗过程和该技术的优越性。
立体定向软通道技术治疗高血压脑出血
高血压性脑出血是临床上常见的急性脑血管疾病,且有起病急、病情重、病死率和致残率高的特点,在55岁以上的成年人当中,男性发病率为48/10万,女性发病率为36/10万。
其病死率和致残率高是医学上急待解决的一大难题。
病死率高的原因之一就是急剧形成的颅内血肿直接压迫周围的脑组织导致脑水肿甚至脑疝,因此及时的清除血肿,解除其对正常脑组织的压迫,降低颅内压力成为抢救脑出血的有效方法之一。
立体定向软通道技术的直接作用就是迅速减轻血肿压迫,降低颅内压,以最微小的损伤和最快的速度清除血肿。
这种术式更能体现微创技术在神经外科治疗高血压脑出血的理念。
一、高血压脑出血的治疗原则:
1、脱水降颅压,减轻脑水肿;2、调整血压,防止再出血;3、减轻血肿造成的继发性损害,促进中枢神经功能恢复;4、防止并发症。
二、高血压脑出血的治疗方法、适应症及时机:
1、内科治疗:
又称保守治疗;
2、外科治疗的主要目的是清除血肿,降低颅内压,挽救生命,尽可能的早期减少血肿对周围脑组织的压迫,降低致残率。
包括开颅血肿清除术和微创穿刺血肿清除术。
研究表明开颅血肿清除术,因其损伤程度较大和内科保守治疗比较,治疗的效果无明显差异。
微创穿刺血肿清除术因其采用基础麻醉+局麻,手术时间短,损伤小,特别对年老体弱者,一般状态差的患者,非常实用,因此适应症广。
一般认为,脑叶出血≥30ml,基底节区出血≥30ml,丘脑出血≥10ml,小脑出血≥10ml,脑室内出血,引起梗阻性脑积水,铸型性脑室积血者,颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量,但出现严重的神经功能障碍者,都是手术适应症。
从临床症状判断,患者处于昏迷、浅昏迷,但无脑疝或脑疝早期,意识进行性加重,内科治疗无好转均应考虑手术。
目前对高血压脑出血的手术时机尚有分歧,有的学者认为早起阶段患者出现病情恶化是由于血肿增大引起,因此尽早采用手术清除血肿以解除占位效应,降低颅内压,减轻脑水肿,基于以上观点,主张在发病后6小时内采用颅内血肿微创清除技术治疗,尽早解除脑脊液循环梗阻,缓解颅内压力,以维持生命体征平稳,防止脑疝发生。
但还有的学者认为,0.8%--3.0%脑出血患者不是一次性出血,而是逐步出血,6小时以内仍有继续出血,超早期手术后再出血的发生率高。
24小时后血肿周围的脑组织,可发生不可逆的继发性脑损伤,即使患者能够侥幸度过出血的打击而存活,脑功能的恢复也会受到影响。
如能在继发性脑损伤之前清除血肿,神经功能可望获得较好恢复,因此,手术应在发病后6--24小时内进行,这样即可减少术后再出血的可能,又能在脑组织发生不可逆损伤之前清除血肿,达到较好的神经功能恢复。
三、立体定向软通道技术的器械装置:
1、立体定位尺(画出三维立体平面,确定穿刺点)2、手动颅钻(长短可调式钻头)3、锁孔器(固定穿刺软管的方向)4、手槽锥(清理颅骨碎屑)5、脑室穿刺针(刺破硬膜和确定血肿深度)6、多型号探针(3个不同型号的探针,可逐步扩大锁孔器下的硬膜孔)7、多侧孔软引流管(圆钝头、多侧孔软性、带有刻度,内径2.5-3.2mm,外径4.0mm,能随脑组织的波动而摆动,对脑组织的继发性损害微小)8、三通连接管和无菌微负压引流袋。
术后CTA显示,置入的软性引流管能推移、滑过颅脑相关血管,
未见明确相关脑血管损害。
四、立体定向软通道技术治疗高血压脑出血的定位方法——三维立体定位法:
血肿穿刺的准确定位是穿刺成功的关键,原则是在血肿距头皮最近,无大血管,无重要功能区的部位,以防止意外穿刺出血和功能损伤。
头部立体画线定位法:
是基于三维坐标系统,空间任意一点的位置都可以由三维坐标系统所确定,一个物体的三个切面(水平、冠状和矢状切面),互相垂直时其交点只能有一个。
立体定向脑内血肿软通道技术吸引清除术利用相互垂直的长短不一的立体定位器,再参考CT扫描所提供的立体定位参数,就可以确定颅内任何一个靶点,本技术将CT扫描的层面做为水平面,以颅前后正中面为矢状面,用定位起来确定人脑的冠状面,以上的三个平面做为定位的基础标准面,这样脑内任何一点都可以由该三个基准面的交点确定其位置,于是脑内出血,血肿中心靶点可由相互垂直的三个平面来确定,并可将脑内血肿的形态投影在头颅前额部、颞侧部、顶部和枕部,三个相互垂直的任何二个平面相交所形成的直线皆可做为入颅的路径。
而另一个平面所在的位置作为入颅深度的标志,这样就可以准确无误的达到要进入的靶点。
五、入颅点的选择方法:
(一)单项通道,适用于血肿位于脑出血好发基底节区,且血肿形状规则,量小于50ml。
步骤:
1、画出基础定位线:
A、正中失状线:
从鼻根部向后至枕外隆突的连线、
B、OM线:
从目外龇到外耳门上缘的连线。
作为颅部CT的起始层面。
C、下横线:
自眶下缘向后至外耳门上缘的连线为大脑的最低平面。
D、上横线:
经过眶上缘于下横线平行的线。
E、前垂直线:
经颧弓中点作一与上下横线成直角的线。
F、中垂直线:
经下颌骨髁中点向上平行于前垂直线的线。
G、后垂直线:
经乳突后缘作一于前、中垂直线平行的线。
以上两条垂直线用来确定脑膜中动脉和中央沟的体表投影。
2、标出定位平面及靶点:
将定位器的下缘紧贴OM线,找到事先确定好的血肿最大层面所对应的定位器上的条孔,用画线笔标出血肿最大层面的投影线,用定位器的短板侧顶住额头,使血肿最大层面投影线在长板条孔内,根据条孔上刻度标出前距的长度对应的位置,该点做一标记,即为血肿入颅的穿刺点,通过穿刺点作血肿最大层面的投影线的垂线,为中心靶点所在的冠状面体表投影线,定位完成。
3、适当调整入颅平面:
如果所选的入颅点恰好位于大脑的功能区或颅内大血管及各血窦在头皮表面的投影区上,这是需要调整入颅点及方向。
以避开功能区和大血管及血窦部位(也包括颅骨骨窦部位)。
此时入颅方向,不采取在CT扫描的OM层面上。
而采取与OM层面成一定夹角面的入颅方向。
操作时,只要根据立体解析几何原理。
下面以颞侧为例:
将定位器短板在血肿中心靶点的额部投影重合并固定,以该点所在的失状线为轴向上或者向下的旋转定位器(注意,旋转时长板的下缘始终要和OM线平行)。
直到寻到新的入颅穿刺点即可。
然后用画线笔在新选的入颅穿刺点与额点连一平面线,这样就可以标出新的入颅平面。
如在额部和顶部入颅,变动方法同此。
(二)双向通道、适用于血肿位于脑组织的任何部位,血肿形状不规则,或出血量大于50ml。
步骤:
除颞侧外还增加了额侧入颅穿刺点,定位方法同单向通道。
优点:
双引流管可以加快引流速度,且引流较单向通道彻底,适用于形状不规则的较大血肿。
注意:
穿刺时应先做额侧,后做颞侧,由于额侧硬脑膜移动性好,且临近骨窦,若后做额侧,会有可能出现刺破骨窦,造成感染,额侧硬脑膜撕脱,造成硬膜下血肿,从而增加手术风险。
操作步骤参考单向通道。
(三)多向通道,适用于血肿内混杂脑组织,血块较粘稠,不宜引流的脑出血。
也可用于脑出血量很大,症状较重,或术后复查CT发现血肿引流效果不好的患者。
特点:
入颅穿刺点不固定,可根据患者病情选择。
引流效果最好,但由于通道较多,增加感染机会,术中消毒和术后监护显得尤为重要。
操作步骤参考单向通道。
六、立体定向软通道技术穿刺成功后排血原则:
1、穿刺成功后,用5ml注射器进行缓慢、非阻力化、间断抽吸血肿,只排血,不损伤脑组织,术中初次血肿排出量为总量的30-50%为宜。
2、不求一次性彻底清除血肿,一次性彻底清除血肿再出血学几率特大,同时血肿腔压力迅速下降易造成被挤压的脑组织迅速归位,而是正常脑组织牵拉受损。
3、术后残留血肿于次日行尿激酶管内注入治疗。
至残血引出85%以上即可拔出引流管,一般置管时间为3-7天即可把血肿引出。
排血期间定期头部CT检查。
尽早的拔出引流管,留管时间越长感染几率越大。
拔管前要夹闭引流管24小时,观察患者状态,看患者是否有高颅压症状,同时做腰穿看颅内压高低。
4、对血肿破入脑室或脑室内积血梗阻的病人,均配合腰穿置换脑脊液。
多次尿激酶注入,夹闭引流管1-3小时,看情况随时开放引流管。
控制血压。
七、影响预后的因素及再出血的预防:
1、手术时间的选择:
手术应在发病后6--24小时内进行,这样即可减少术后再出血的可能,又能在脑组织发生不可逆损伤之前清除血肿,达到较好的神经功能恢复。
2、血压控制与再出血:
血压平稳是治疗成败的关键因素之一,血压控制不稳,可引起患者再出血,使患者遭受二次打击,一般预后都不好,在治疗过程中,血压快速搏动,不但容易引起再出血,而且还会引起患者其他方面的问题发生。
血压平稳过渡是影响预后的关键因素之一。
3、血肿的大小及部位:
出血量大于80毫升,因脑组织原发损坏合并继发损坏较重,一般预后极差,基底节出血可致下丘脑功能紊乱,产生严重并发症,血肿以内囊为主者,一般预后不好,但血肿的大小,部位与预后的关系又与手术时机的选择有关。
4、并发症与患者年龄:
常见的并发症有应激性溃疡,肺炎,急性肾功能衰竭,成人呼吸窘迫综合症,脑梗塞,压疮等。
严重的并发症患者,预后都很差,年老体弱者更容易出现各种并发症,在手术过程中及术后如何有效的防止并发症是影响预后的重要因素。
术后有效的护理可减少并发症的发生。
八、拆线拔引流管:
1、经过血肿腔内或脑室引流及药物治疗后,当患者病情趋于稳定后,引流液变清脑压不高,这时可尝试间断关闭引流管。
之后24小时内若无颅内压增高,且复查CT确认血肿已清除85%以上时,即可尝试拔出引流管。
拔脑室引流管前先做腰穿以观察脑脊液循环是否通畅。
腰穿引流脑脊液后可见脑室引流管液面下降;或向脊椎蛛网膜下腔内注入无菌生理盐水后见脑室引流管液面上升,即可确认脑脊液循环,这时可拔出脑室引流管。
脑室引流管一般情况保持4-7天。
2、拔管前先拆除敷料,并常规皮肤消毒,拔管后用无菌纱布清理伤口并用2-3号慕丝线做全层缝合。
缝合头皮时应注意头皮的全层的严密性。
一般一针即可。
缝合后用干纱布擦沾切口周围,观察有无水性渗出,若有液体需再渗出处加缝一针。
一般7天后即可拆除缝线。
九、软通道技术的优点:
定位简易,准确安全,钝性分离,创伤微小,疗效显著,有利康复,适宜抢救,应用广泛,方法科学,费用低廉。
软通道技术治疗高血压脑出血,是一种操作简单,容易掌握,损伤小,安全,疗效可靠。
临床应用中,掌握手术适应症,手术时机,熟练手术方法,积极预防处理术后再出血,是提高手术成功率,降低病死率和致残率的前提。
十、总论:
高血压脑出血用立体定向软通道技术手术方式来达到即能清除脑内血肿挽救患者生命,又注重术后病人的生存质量。
降低了高血压脑出血病人的死亡率和致残率,扩大了手术适应症的范围。
克服了传统内科主要靠药物治疗的局限性和外科开颅手术创伤大,适应症窄及预后差的缺点。
试题:
1、下列哪项是高血压脑出血软通道技术的手术最佳时间()
A、出血后6小时-24小时内B、出血后24小时内
C、出血后6小时内D、出血后超过6小时
2、下列不属于高血压脑出血的治疗原则()
A、脱水降颅压,减轻脑水肿
B、调整血压,防止再出血
C、情绪波动与再出血
D、减轻血肿造成的继发性损害,促进中枢神经功能恢复;
3、下列对高血压脑出血的软通道技术手术定位穿刺点的选择说法不正确的是()
A、多个穿刺点时,先行额部穿刺,再行颞部穿刺
B、头部任意一点均可
C、血肿距头皮最近处
D、无大血管,无重要功能区的部位
4、微创穿刺成功后清除血肿的原则()
A、一次性完全清除血肿B、强行用力抽吸血肿
C、缓慢、非阻力化、间断抽吸血肿
D、术中血肿排出量为总量的90%为宜
5、下列哪项不是软通道技术的优点()
A、钝性分离,创伤微小B、定位较难,费用低廉
C、适宜抢救,应用广泛D、疗效显著,准确安全
6、对高血压脑出血的叙述正确的是()
A、高血压脑出血男性发病率为37/10万,女性发病率为47/10万。
B、高血压脑出血致残率及致死率均较高。
C、临床上常见的急性脑血管疾病
D、高血压脑出血好发部位为基底节区。
7、下列关于软通道技术的手术入颅点的选择方法叙述正确的是()
A、单项通道,适用于血肿位于脑出血好发基底节区,且血肿形状规则,量小于50ml。
B、多向通道,适用于血肿内混杂脑组织,血块较粘稠,引流充分的脑出血。
C、双向通道、适用于血肿位于脑组织的任何部位,血肿形状不规则,或出血量大于80ml。
D、选择双通道穿刺时,穿刺时应先做颞侧,后做额侧。
8、关于利用软通道技术手术后拔管叙述不正确的是()
A、间断关闭引流管之后,24小时内若无颅内压增高,且复查CT确认血肿已清除90%以上,即可尝试拔出引流管。
B、脑室引流管一般情况保持3-7天。
C、向脊椎蛛网膜下腔内注入无菌生理盐水后见脑室引流管液面上升,确认脑脊液循环,这时可拔出脑室引流管。
D、拔脑室引流管前先做腰穿以观察脑脊液循环是否通畅。
9、关于影响高血压脑出血的预后原因说法不正确的是()
A、出血的部位及出血量
B、常见的并发症有应激性溃疡,肺炎,急性肾功能衰竭,成人呼吸窘迫综合症,脑梗塞,压疮等。
C、患者年龄与并发症有应激性溃疡,肺炎,急性肾功能衰竭,成人呼吸窘迫综合症,脑梗塞,压疮等。
严重的并发症患者,预后都很差,年老体弱者更容易出现各种并发症,
D、不受手术时间的限制
10、下列叙述不正确的是()
A、一般置管时间为5-8天即可把血肿引出。
B、立体定向软通道技术的直接作用就是迅速减轻血肿压迫,降低颅内压,以最微小的损伤和最快的速度清除血肿。
C、出血量大于80ml的基底节出血,可致下丘脑功能紊乱,产生严重并发症。
D、引流管为圆钝头、多侧孔、带有刻度的软管,外径为4.0mm,能随脑组织的波动而摆动。
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