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复杂腹壁疝治疗要点全文
2021年复杂腹壁疝治疗要点(全文)
摘要
复杂腹壁疝是指巨大和(或)合并一系列并发症的腹壁疝,这些并发症均会影响治疗腹壁疝的方案和效果。
针对不同类型复杂腹壁疝采用对应的个体化治疗措施防治并发症是合理可行的治疗方案。
相关要点包括:
巨大腹壁疝,术中借助组织分离技术扩大腹腔容积,部分病例需要切除内容物,行主动减容,术后监测腹压,防治腹腔间室综合征;多发腹壁疝,选择性采用腹腔镜探查避免漏诊隐匿疝,适当缩窄或关闭疝环,采用腹腔内修补术(IPOM)修补多发疝环;嵌顿性或绞窄性腹壁疝,腹腔镜联合开放术式处理疝内容物,应用部分可吸收材料修补,防治术后感染;复发和再发腹壁疝,腹腔镜探查隐匿疝,腹腔内修补疝环;合并感染、肠瘘的腹壁疝,开放清创去除感染灶,应用可吸收性或部分可吸收材料修补缺损,围手术期应用抗生素;特殊位置的腹壁疝(包括边缘腹壁疝),根据疝的位置选择腹腔镜或开放手术修补;合并肝硬化腹水的腹壁疝,围手术期合理药物治疗控制腹水,采用开放手术进行修补;合并腹壁肿瘤的腹壁疝,需要全面评估肿瘤的生物学行为后,先根治肿瘤,再决定疝修补手术方式;合并严重粘连的腹壁疝,需全面了解病史后选取入路和修补方式,避免脏器误损伤;合并脏器脱垂的腹壁疝,需先处理污染的脱垂脏器后再选取耐受感染能力强的可吸收材料行疝修补术。
随着腹部外科治疗水平的提高,腹腔镜技术使得腹部开放手术比例有所降低,但开放手术的腹壁切口、造口破坏了腹壁肌肉腱膜组织,肥胖、糖尿病等代谢性疾病、缝合切口的技术和材料选择不当等因素导致腹壁切口愈合不良,腹壁切口疝依然是最常见的一种腹壁疝,其他腹壁疝包括脐疝、腹白线疝、半月疝、腰疝,反复复发的腹股沟疝也可认为是腹壁疝(切口疝)[1]。
腹壁疝初期无明显症状,容易被忽视,治疗拖延常形成复杂腹壁疝。
目前复杂腹壁疝尚无权威的明确定义,国外学者根据疝缺损的大小和位置、病变部位感染情况、病史和危险因素以及临床表现,对复杂腹壁疝进行分级,强调其治疗难度和高并发症发生率[1-2]。
笔者针对我国腹壁疝发病特点,总结多年临床治疗经验,将临床上巨大和(或)具有一系列并发症(这些并发症会严重影响临床治疗效果[3])的腹壁疝认定为复杂腹壁疝。
临床常见的复杂腹壁疝包括:
(1)巨大和多发腹壁疝。
(2)嵌顿性或绞窄性腹壁疝。
(3)再发或复发腹壁疝。
(4)合并感染的腹壁疝(包括合并人工材料感染的腹壁疝)。
(5)合并肠瘘的腹壁疝。
(6)合并腹水的腹壁疝。
(7)合并腹腔严重脏器粘连的腹壁疝。
(8)合并器官外露的腹壁疝。
(9)位置特殊的腹壁疝。
(10)合并肿瘤的腹壁疝。
临床上,腹壁疝治疗的规范化进程相比腹股沟疝难度更大,其术后出现多种特殊的并发症和合并症,有些病人同时具有多种合并症,这些都增加了复杂腹壁疝的治疗难度,在围手术期必须重视其全面评估和合理处置,术前要针对不同病情制定个体化治疗方案。
本文结合笔者多年治疗经验和教训,重点阐述复杂腹壁疝的治疗要点。
1 巨大和多发腹壁疝
巨大腹壁疝是最常见也是最容易影响治疗效果的疑难腹壁疝之一。
腹壁疝早期无症状,很容易延误治疗,疝环缺损逐渐增大,成为巨大腹壁疝,目前临床上将其定义为腹壁缺损最大直径>10cm或疝囊容积与腹腔容积的比值>15%[4-5]。
以往更注重疝环缺损的宽度,而大量病例证明,巨大的第二腹腔体积,如果没有处理内容物,出现术后腹腔高压,其危害比疝环缺损修复失败更危险。
巨大腹壁疝本身作为手术难点,处理不当会严重影响手术预后[6]。
据文献报道,巨大腹壁疝修补术后复发率约为10%~30%,其他并发症发生率高达50%[6]。
除疝复发、感染、腹壁慢性疼痛等常见并发症处理外,巨大腹壁疝治疗中以如何修补腹壁缺损及处理体积巨大的疝内容物最为棘手。
按照以往的方法,无坏死的内容物还纳后行再次疝修补手术[7-9],采用术前控制体重,术中行组织分离、补片桥接等方法扩容,符合正常的手术规范。
然而,针对第二腹腔巨大的病例,这种处理容易造成术后腹腔内压力(intra-abdominalpressure,IAP)骤然升高而导致腹腔内高压(intra-abdominalhypertension,IAH),可能引起多器官功能损害,甚至会发生临床危重症—腹腔间室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS),严重影响预后[10]。
针对这一临床难题,笔者提出巨大腹壁疝术中切除疝内容物的主动减容手术(initiativecontentreductionsurgery,ICRS),通过适当减容不仅可以防止术后IAH和ACS的发生,降低风险,而且由于减容手术后腹壁修补张力减低,关闭腹壁缺损难度减小,疝修补材料尺寸也适当减小,可以一定程度上降低治疗费用[10]。
在巨大腹壁疝主动减容的探索中,笔者也聚焦于何种修复方式更适合在主动减容后修复腹壁缺损,常见的几种腹壁疝修补方式中,Onlay术式简便易行,但前入路大面积组织分离容易造成出血、积液及继发感染,同时复发率偏高;Underlay[腹腔内修补术(IPOM)]需要在腹腔内置入大尺寸防粘连补片,远期并发症发生率较高且影响腹壁顺应性,在这种背景下,腹膜前修补技术(Sublay)结合组织分离技术和后入路腹横肌离断术(TAR)显示出较多优势:
其一,避免前入路组织分离对皮下组织的损伤,减少伤口并发症;其二,松解腹横肌可以适当为腹腔“扩容”,减少主动减容手术切除的组织范围,一定程度上缓解术后腹腔高压;其三,可以把修补材料放置于肌后间隙,降低材料成本的同时避免了腹腔内置材料的远期并发症。
多发腹壁疝或隐匿腹壁疝并不少见,特别是老年病人或有胶原代谢障碍的病人,多发疝发生率更高,需要在治疗中给予足够重视。
除多发腹部切口疝外,许多切口疝病人会同时合并其他类型的疝,如脐疝、腹股沟疝甚至造口旁疝,影响疝修补手术的治疗[11]。
腹腔镜探查可以避免漏诊并发现隐匿疝,建议采用腹腔镜手术修补或开放和腹腔镜结合的杂交手术[12-14]。
在手术技术上,腹腔镜手术作为首选,如果疝环较为接近,可以将多处小疝环作为一个较大的疝环缺损,选择更大尺寸材料加以修补。
若疝环相距较远,则予以分别修补。
对于合并腹股沟疝的病例,如果腹壁疝缺损距离腹股沟区较远,可以对腹股沟疝施行经腹腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP),再用IPOM修补腹壁疝,但如果腹壁疝缺损接近腹股沟区,可以采用腹腔镜经腹部分腹膜外修补技术(TAPE)来同时修补腹壁疝和腹股沟疝。
2 嵌顿性或绞窄性腹壁疝
腹壁疝发生嵌顿、绞窄的风险低于腹股沟疝,主要原因是其疝环较宽大,周围组织较松弛,即使出现咳嗽、排便困难等腹压陡然升高的情况,也不易因内容物突然增多致疝环反应性缩窄引起嵌顿[15]。
临床上难复性腹壁疝也比较多见,主要原因是病程迁延使疝内容物逐渐与疝囊内壁粘连,出现难以还纳的情况。
嵌顿性腹壁疝一旦出现绞窄,急诊手术条件下未经充分肠道准备而进行肠切除肠吻合等操作会增加手术难度,术后并发症发生率也明显增高。
针对这类病例,小切口直视下处理嵌顿疝内容物尤其是肠管,不能全面评估腹腔状况,难以判断腹腔内其他器官有无病变和损伤,特别是某些嵌顿疝在麻醉作用下内容物自行还纳腹腔,如果探查不彻底,容易遗漏病情[16]。
而腹腔镜探查对于全面掌握病情有更大的优势:
(1)腹腔镜探查可发现腹腔其他病变,特别是距疝环较远的部位。
(2)嵌顿性腹壁疝多为急诊手术,通常没有充足时间进行术前全面检查,不能除外由腹腔恶性肿瘤等原因导致的肠梗阻。
(3)可以结合应用腹腔镜和开放技术,腹腔镜下补片更容易展平和固定,可减少术后感染及疼痛。
嵌顿性腹壁疝病人虽然术前时间紧迫但需要更完善的病情评估,某些老年病人可能长期口服阿司匹林等抗凝药物,需要全面把握病情,避免急诊手术盲目行腹腔镜探查,引起出血而造成严重后果[17]。
3 再发或复发性腹壁疝
随着疝修补材料的推广应用,腹壁疝的术后复发率已明显下降[18],特别是补片固定装置的不断改良,补片脱落、移位引起的复发明显减少,腹腔镜技术的广泛应用,有效地避免了隐匿性疝漏诊的风险。
在这种背景下,一旦出现腹壁疝复发,尤其是人工材料修补后的复发疝情况更为复杂。
笔者建议一经确诊,宜尽快手术,因为疝修补材料容易与复发疝的内容物形成粘连,造成粘连性肠梗阻,甚至会因补片的“侵蚀性长入”,损伤肠壁而引起继发性肠瘘,从而导致更为严重后果[19]。
针对再发、复发性腹壁疝,笔者推荐采用腹腔镜入路。
主要因为:
(1)前次腹部手术腹壁瘢痕引起局部组织层次紊乱,尤其是伴有内容物粘连疝囊的情况,局部解剖界限欠清晰,误损伤风险增高,而腹腔镜探查可有效避免误损伤。
(2)腹腔镜探查可明确疝修补材料的位置和愈合情况,有无皱缩卷曲,根据探查结果决定如何处理。
对于前次修补材料无感染迹象又不影响此次修补手术者可不予处理。
(3)处理再发、复发疝的同时,借助腹腔镜探查腹腔,可避免漏诊腹壁存在其他隐匿疝,防止腹壁疝的再次复发。
复发腹壁疝多数是因为前次置入补片过小或固定不牢固,难以完全覆盖腹壁薄弱缺损区。
随着腹壁强度进行性下降,部分或全部补片成为复发疝疝囊的一部分突出腹腔,此种情况在去除疝修补补片时,与补片致密粘连的肠管也须一并切除。
通过对上述病例的总结可见,初次腹壁疝修补手术使用更大尺寸的疝修补材料对预防复发有一定帮助,建议根据病人情况,尤其是老年腹壁薄弱病例,需要选择更大尺寸的补片,疝修补材料必须满足超过缺损区各个方向至少5cm的基本要求。
4 合并感染的腹壁疝
腹壁疝的病因调查发现,阑尾、胆囊切除术后的腹壁感染、切口愈合不良而继发的腹壁切口疝的病人占腹壁切口疝病人的40%以上,术后切口感染本身即为切口愈合不良进而引发切口疝的重要因素。
除了疝疾病病情的发展,原发感染灶的存在使疝修补材料的置入成为难题,感染一旦累及修补材料,会引起腹壁深层感染,造成更严重的后果[20],而临床医师往往因忌惮术后感染而仅行清创手术,待腹壁感染完全愈合后再二次行疝修补术,在拖延病情的同时,增加了病人经济负担,也大大延长了治疗周期。
此类病人处理的关键是根治性处理感染灶。
术前CT、窦道造影等检查可以帮助了解感染的范围。
务必跟踪并详细记录前次手术情况尤其使用补片的类型、大小、放置位置和固定方式,进而制定合理的清创范围和修补方法。
采用开放入路并进行彻底清创,清除感染灶或隐匿感染灶(包括感染皮肤、修补材料、腹壁窦道、外科线结及周围失活坏死组织)。
使用组织分离技术修补组织缺损。
缺损过大关闭有难度时,可以使用可降解的生物材料,术区合理放置引流,根据细菌培养结果应用抗生素控制感染。
5 合并肠瘘的腹壁疝
对于合并肠瘘的腹壁疝,保守治疗很难取得疗效,无论合并补片感染与否,清除补片是必须的。
术前采用窦道造影明确病变的影像学位置,务必完善清洁肠道准备。
行腹腔镜探查明确腹腔情况,判断肠瘘位置,然后再行清创探查、肠管修补、切除吻合或造口手术,有利于降低肠液污染腹腔和切口创面的风险。
选择合理的手术方式和修补材料非常重要。
相对于传统人工合成编织材料,脱细胞基质类生物材料耐受感染能力更强。
因此,合并肠瘘的腹壁疝可使用腹腔镜探查,开放手术完成清创和腹壁修复,腹腔镜微创入路并不能降低清创切口的感染风险,根据细菌培养结果合理选择抗生素以及术中严格执行无菌操作仍然是降低感染发生率的必要手段[21]。
6 合并腹水的腹壁疝
我国是肝炎肝病大国,酒精性肝病发生率也逐渐增高,腹壁疝病人合并肝硬化腹水的病例并不少见,而肝病本身就是腹壁疝单一难治因素,主要因为:
(1)肝病病人长期处于慢消耗状态,伴随贫血、低蛋白血症,影响手术后伤口和补片愈合。
(2)腹水本身会引起腹压增高,使腹壁疝复发可能性增大;特别是失代偿期的肝硬化,长期腹腔高压,大量腹水会影响疝修补材料愈合。
(3)肝病病人通常伴有脾功能亢进,血小板凝血功能障碍,术中或术后出血等并发症。
因此,肝病性腹水的病人应先进行规范的内科保守治疗,改善营养状态,调节凝血功能,降低腹水量。
因手术难以采用腹腔镜完成,宜采用开放入路,手术中应尽量避免进入腹腔,宜进行肌前间隙修补术(Onlay)或腹膜前修补术(Sublay),防止腹水污染引起的感染,防止IPOM后腹水浸泡疝修补材料引起延迟愈合或者不愈合[22]。
术后继续内科治疗保肝利尿,严控腹水,补充白蛋白,增强营养,利于快速康复。
7 合并腹腔严重粘连的腹壁疝
除原发的腹腔内炎症和腹茧症外,腹腔内粘连多见于腹部手术后切口部位,术前超声和CT检查可协助判断粘连的部位和程度。
此外,前次手术类型,腹腔内感染状况,肠瘘等术后并发症均提示二次手术中发生严重粘连的可能时,行腹壁疝腹腔镜手术时气腹针应避开粘连部位,一般上腹部切口比下腹部切口粘连更严重,体形瘦者通常肠管粘连比肥胖者严重,术前把握这些病史和情况,有利于术中避免脏器误损伤。
一些病例虽未经历手术而腹部炎性疾病造成粘连,特别是腹茧症的病人,通常难以找到安全进腹路径,此时采用开放Onlay或Underlay等修补方式,以防止进入腹腔造成误损伤。
如不慎误入腹腔,或进腹时已不慎出现脏器损伤,则须彻底探查并妥善处理以避免更严重的后果。
8 合并脏器脱出的腹壁疝
合并脏器脱出的腹壁疝是指腹壁疝病程中出现疝外被盖因内容物挤压等原因引起坏死,最终破溃,引起大面积皮肤和皮下组织缺如、脏器脱出。
临床上常见的是两类病例:
一类是严重腹水的腹壁疝病人,菲薄的疝囊在腹水长期高压下继发缺血坏死,破溃会导致腹水和疝内容物外露,污染严重;另一类是严重腹部外伤后,继发腹腔感染,大量渗出液,难以关腹,长期敞开伤口的病例。
两类病例通常都有污染,脏器脱出时间越久,污染可能性越大,治疗越困难,局部腹壁高张力等因素也是难点。
治疗原发内科疾病,外露污染器官应视脱出脏器的多少而行必要的切除减容术,一是防止污染脏器和组织还纳腹腔造成的继发感染,二是减少还纳内容物后的腹腔高压。
疝修补技术方面,如果污染较重,可以试行组织分离后缝合关腹,如果张力过高无法关腹,采用可降解的生物材料或人工合成部分可吸收材料行覆盖加强,或行修补材料的桥接手术,因这类材料耐受感染能力强,故可以防止合成材料感染引起的严重后果。
围手术期合理的抗生素应用和营养支持也是必要的。
9 特殊位置的腹壁疝
腹壁疝如位于腹壁边缘手术难度很大,边缘位置往往有骨骼、重要血管、神经等组织器官毗邻,同时某些特殊的肌间疝也属于特殊位置腹壁疝。
对于这些位置特殊的疝,手术难度大,复发率较高。
特殊位置腹壁疝,可使用腹腔镜技术或开放手术,某些病例需要行开放手术巨大补片腹膜前修补,有些病例需要行杂交手术才能减少复发。
例如,耻骨上缘的切口疝,常规开放手术无法将补片固定于耻骨,使用腹腔镜游离耻骨膀胱间隙,将补片置入间隙并固定于耻骨,行TAPE更适合,可防止术后再发耻骨上切口疝。
10 合并腹壁肿瘤的腹壁疝
原发性腹壁肿瘤临床并不多见,这里讨论的腹壁肿瘤更多见于腹壁转移瘤或种植瘤。
主要为两种情况:
一是腹壁肿瘤伴随腹壁疝,二是腹壁肿瘤切除手术中造成的腹壁缺损或腹壁疝。
两者在治疗原则上有所不同。
合并腹壁肿瘤的腹壁疝,应先全面评估肿瘤情况特别是病理学分型后,再制定相应的治疗策略,尽量在肿瘤根治后再行腹壁疝修补术。
而腹壁肿瘤手术中,一旦肿瘤组织和肌肉腱膜浸润生长,通常需要广泛地切除周围组织,造成人为的腹壁缺损继发腹壁切口疝,关腹极为困难,对于这类大面积腹壁缺损的修补,笔者建议行组织分离后采用生物材料修补,不影响肿瘤的种植转移。
需要提醒的是,除了上述10种情况,合并严重内科疾病的腹壁疝也被认为是复杂腹壁疝,临床上大部分腹壁疝病例是高龄病人,其特点为内科合并症多,术前需寻求内科医师的协助,全面评估病人围手术期风险和麻醉意外的情况,以求达到更好的预后。
综上所述,复杂腹壁疝治疗比较困难,除疝修补本身的难度,各种外科情况和内科风险均需引起足够重视。
治疗不当不但加重病情甚至危及病人生命。
根据复杂腹壁疝的不同情况采用个体化治疗方案,还需要重视病人的术前评估、术前准备和围手术期管理,以达到更好的治疗效果[23]。
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