流行病学人卫第8版.docx
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流行病学人卫第8版
流行病学人卫第8版
第一章绪论
流行病学:
研究疾病和健康状态在人群中的散布及阻碍因素,借以制订和评判预防、操纵和消灭疾病及增进健康的策略和方法的科学。
上述概念的大体内涵有四点:
①流行病学研究的对象是人群,是研究所关注的具有某种特点的人群,而不是某一个体;②流行病学的研究内容不仅包括疾病,还包括损害、健康状态及其他相关的卫生事件;③流行病学研究的起点是疾病和健康状态的散布,研究的重点是疾病和健康状态的阻碍因素;④流行病学研究的最终目的是为预防、操纵和消灭疾病和增进健康提供科学的决策依据。
流行病学与临床的区别
依照是不是由研究者操纵研究的条件,或说是不是有人为的干与,流行病学研究方式能够分为两大类,即:
观看性研究或观看流行病学和实验性研究或实验流行病学。
是不是有人为的干与因素
是否
实验性研究观看性研究
随机分派?
设立比较组?
是否是否
随机对如实验非随机对如实验分析性研究描述性研究
研究方向?
队列研究病例对照研究横断面研究
暴露→结局暴露←结局暴露与结局同时调查
观看性研究描述性研究现况调查
生态学研究
研究方式分析性研究队列研究
病例对照研究
实验性研究临床实验
现场实验
社区干与实验
流行病学研究的重要观点:
①群体的观点;②比较的观点;③概率论的观点;④社会医学的观点;⑤多病因论的观点。
第二章疾病的散布
率和比的概念:
率表示发生的频率或强度,能够取任何值,反映动态进程的一个参数。
比是一个值。
组成比是指事物各部份所占比重,一样利用圆饼图,取值在0~1之间。
若是把组成比当做率利用,将会得犯错误的结论。
率=
组成比=
发病指标:
发病率:
在一按期间内、特定人群中某病新病例显现的频率。
发病率=
罹患率:
指在某一局限范围,短时刻内的发病率。
观看时刻月、周、日或一个流行期为时刻单位。
罹患率=
患病率:
指在特按时刻内,必然人群中某病新旧病例数所占的比例。
患病率=
时点患病率
按观看时刻期间患病率
阻碍患病率升高和降低的因素
患病率升高
患病率降低
病程延长
病程缩短
患者寿命的延长
病死率增高
新病例增加(发病率增高)
新病例减少(发病率下降)
病例迁入
病例迁出
健康者迁出
健康者迁入
诊断水平提高
治愈率提高
报告率提高
发病率和患病率的区别和联系:
①二者分母可能一样,但分子不同
②发病率经常使用于病程短的急性病调查,患病率经常使用于病程长的慢性病调查
③当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时刻内维持稳固时,患病率=发病率×病程
续发率:
家庭二代发病率,指某些传染病最短暗藏期到最长暗藏期之间,易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。
续发率=
死亡指标
死亡率:
指某人群在一按期间内死于所有缘故的人数在该人群中所占的比例。
死亡率=
死亡专率:
按疾病的种类、年龄、性别、职业或种族等分类计算的死亡率。
粗死亡率:
死于所有缘故的死亡率是一种未通过调整的死亡率。
病死率:
表示一按时刻内,患某病的全数病人中因该病而死亡的比例。
病死率=
疾病的流行强度
散发:
指某病在某地域人群中呈历年的一样发病率水平,病例在人群中散在发生或零星显现,病例之间无明显联系。
流行:
指某地域、某病在某时刻内的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。
大流行:
有时某病的流行在短时间内可越过省界涉及全国乃至超出国界、洲界,形成大流行。
暴发:
指在一个局部地域或集体单位的人群中,短时刻内突然显现许多临床病症相似的病人。
疾病的散布
一、地域散布
地址病:
指疾病常常局限于某些特定区内某一特定人群中发生,不需自外地输入。
地址性自然地址性:
自然环境
统计地址性:
生活适应、卫生条件或宗教信仰等社会因素的不同
自然疫源性:
病原体在野生动物间传播
输入性或外来性
判定地址性疾病的依据
1.该病在本地居住的各类人群中的发病率均高,并可随年龄的增加而上升;
2.在其他地域居住的相似人群中,该病的发病率均低,乃至不发病;
3.外来的健康人,抵达本地一按时刻后可能发病,其发病率和本地居民相似;
4.迁出该地域的居民,该病发病率下降,患者病症减轻或呈自愈偏向;
5.本地对该病易感的动物可能发生类似疾病。
二、时刻散布
季节性:
疾病在必然季节内发病频率升高的现象。
1.严格的季节性:
节肢动物媒介传播的传染病,如流行性乙型脑炎
2.季节性升高:
呼吸道传染病、肠道传染病
3.无季节性:
如艾滋病
周期性:
疾病发生频率通过一个相当规律的时刻距离,呈现规律性变更的状况,通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。
有效的预防方法能够改变疾病的周期性规律
长期趋势:
又称长期
变异,指在一个相当长的时刻内,疾病的发病率、死亡率、临床表现、病原体种类及宿主等随着人类生活条件的改变、医疗技术的进步及自然条件的转变而发生显著转变。
三、人群散布
研究疾病年龄散布的方式————最易阻碍
1.横断面分析:
经常使用于描述传染病等急性病的年龄散布特点。
但该法不适用于恶性肿瘤、高血压及冠心病等慢性病年龄散布的研究。
2.诞生队列分析:
致病因子和年龄之间的关系
四、疾病的地域、时刻和人群散布的综合描述
移民流行病学:
是通过比较移民人群、移居地本地居民和原居住地人群间的某病发病率和死亡率不同,分析该病的发生与遗传因素和环境因素作用的关系。
是一种综合描述疾病三间散布的方式。
移民流行病学研究的原那么
1.假设某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不同,而接近于移居地本地人群的率,那么该病可能要紧受环境因素的阻碍。
2.假设某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相近,而不同于移居地本地人群的率,那么该病可能要紧受遗传因素的阻碍。
第三章病因与病因推断
病因:
确实是使结果发生概率升高的因素,包括化学、物理、生物、精神心理和遗传等。
流行病学一样将病因称为危险因素。
必要病因:
指引发某种疾病发生必需具有的条件,一旦该因素缺乏,疾病就可不能发生。
促成病因:
指某因素存在时可能致使某病发生的概率增加,但该病发生时并非必然具有该因素。
除必要病因外,其他任何能引发发病概率增加的因素都能够以为是促成病因。
充分病因:
指有该病因存在,必然(概率为100%)致使疾病发生。
病因模型
三角模型:
疾病的发生是宿主、环境、动因三要素一起作用的结果。
轮状模型:
强调宿主与环境的紧密关系
病因网模型
病因链:
指不同的致病因素与疾病间组成不同的连接方式。
环境社会环境理化环境
遗传内核
宿主
宿主动因生物环境
流行病学三角疾病发生的轮状模型
病因可分为宿主因素和环境因素。
环境因素包括生物因素、物理因素、化学因素、社会环境因素。
病因研究的方式:
描述流行病学研究、病例对照研究、回忆性队列研究、实验流行病学研究。
假设演绎法的整个推论进程为:
从假设演绎地推出具体的证据,然后用观看或实验查验那个证据,若是证据成立,那么假设亦成立。
推理形式为:
①因为假设H,因此推出证据E(演绎推理)。
②因为取得证据E,因此反推假设H(归纳推理)。
Mill准那么Mill准那么有求同法、求异法、共变法、类推法和排除法。
求同法:
指在不同事件中寻求其一起点
求异法:
指在相似的事件之间寻求不同点
共变法:
该因素极可能是该病的病因,二者间往往呈剂量—反映关系
类推法:
指所研究的某种疾病的病因和散布特点与另一种病因已知的疾病散布特点相似,那么能够推测这两种疾病的病因可能相同
排除法:
指通过对假设的排除而成立假设的方式
因果关联的判定标准:
1.关联的强度一样而言,关联的强度越大,该关联为因果的可能性就越大。
一个强关联若是为混杂因素所致,该混杂因素与疾病的关联将更强。
弱的关联强度更可能是未识别的偏倚所致。
常以相对危险度(RR)或比值比(OR)表示。
2.关联的时刻顺序先因后果
3.关联的特异性一样只适用于传染病
4.关联的可重复性指关联能够在不同的人群、不同的地域和不同的时刻由不同的研究者用不同的研究方式进行研究都可取得相同的研究功效。
5.剂量—反映关系
6.因素与疾病的散布一致性暴露因素与疾病有相似的“三联散布”,提示可能存在因果关系
7.关联的生物学合理性
8.实验证据
第四章描述性研究
描述性研究:
描述疾病或健康状况三间散布的特点,找出某些因素与疾病或健康状况间的关系,进而提出病因假设和线索。
既是流行病学研究的起点,也是其他流行病学研究方式的基础。
个例调查:
又称个案调查或病家调查,是指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。
个例调查的目的:
①调查患者发病的“前因后果”,从而采取紧急方法,避免或减少类似病例的发生。
②总结疾病散布特点
③核实诊断并进行护理指导
④把握本地疫情,为疾病监测提供资料
病例报告:
是临床上对某种罕有病的单个病例或少数病例进行研究的要紧形式。
新显现的或不常见的疾病或疾病不常见的临床表现,常为医学界所重视,从而可能形成某种新的假设。
它是临床医学和流行病学的一个重要的连接点。
病例分析:
临床医生最为熟悉的临床研究方式,是对一组相同疾病患者的临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。
属于回忆性研究范围。
病例分析目的和用途
1.分析某种疾病的临床表现特点
2.评判某种医治、预防方法的成效
3.促使临床工作者在实践中发觉问题,提出新的病因假设和探讨方向
现况调查:
指依照事前设计的要求,在某一特定人群中,应用普查或抽样调查等方式搜集特按时刻内某种疾病或健康状况及有关变量的资料,以描述那时疾病或健康状况的散布及与疾病有关的因素。
故又称之为横断面研究。
以个体为单位
现况调查特点
1.经常使用的流行病学调查方式
2.现况研究在时序上属于横断面研究
3.在确信因果联系时受到限制
4.一样不用于病程比较短的疾病
现况调查目的
描述特按时刻疾病或健康状况的三间散布
描述某些因素或特点与疾病或健康状况的联系以便形成病因假设
评判疾病的防治成效
现况调查研究类型
1.普查:
指为了了解某人群健康状况或某疾病的患病率,或制定某生物学查验标准,在特按时刻内对特定范围内人群中每一成员所做的调查或检查。
普查的优缺点优势:
①能早发觉人群中的全数病例,早发觉、早诊断疾病;②全面地描述普查地域人群整体的情形和散布与特点;③比较容易为公众所介绍缺点:
①工作量大;②不适用于患病率很低和现场诊断技术比较复杂的疾病;③由于普查对象多,调查时刻短,不免重复和遗漏,无应答比例较高。
2.抽样调查:
随机抽样,调查特定时刻、特定范围人群的一个代表性样本,以样本统计量估量整体参数所在范围。
随机化原那么:
指研究整体中每一个个体均有一样的机遇被抽到并组成样本。
抽样方式
1.单纯随机抽样(简单随机抽样):
从整体N个对象中,利用抽签或其他随机方式抽取n个,组成一个样本。
重要原那么:
整体中每一个对象被抽到的概率相等(均为n/N)。
是最简单、最大体的抽样方式。
2.系统抽样:
依照必然顺序,机械地每一个假设干单位抽取一个单位的抽样方式。
3.整群抽样
4.分层抽样:
现依照某种特点将整体分为假设干级整体(层),然后再从每一层内进行单纯随机抽样,组成一个样本。
5.多级抽样
现况调查的方式:
面访、信访、访问、自填式问卷调查、体魄检查和实验室检查。
现况调查的设计与实施:
明确调查目的、确信调查对象、确信调查类型和方式、估量样本含量、确信研究变量和设计调查表、资料整理、分析及结果说明。
现况调查存在选择偏倚和信息偏倚。
生态学研究:
是以群体为大体单位搜集和分析资料,在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系,通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率,分析该暴露因素与疾病之间的关系。
是描述性研究的一种。
与现况调查不同,生态学研究在搜集疾病和某因素的资料时,不是在个体水平上进行,而是以群体为单位,无法得知个体的暴露与效应间的关系,但能够反映群体的平均水平,这是生态学研究的最大体特点。
优势与局限性
(一)优势
1.节省时刻、人力和物力,能够专门快的取得结果。
2.对病因未明的疾病可提供病因线索供深切研究。
3.关于个体暴露剂量无法测量的情形
4.适合于对人群干与方法的评判
(二)局限性
1.生态学谬误:
由于生态学研究以各个不同情形的个体集合而成的群体为观看和分析的单位,和存在的混杂因素等造成研究结果与真实情形的不符,从而产生。
2.混杂因素往往难以操纵。
3.当暴露因素与疾病之间存在着非线性关系时,生态学研究很宝贵出正确结论
第五章队列研究
队列研究:
是将某一特定人群按是不是暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组,追踪其各自的结局,比较不同亚组之间结局发生率的不同,从而判定该因素与该结局之间有无因果关联及关联程度的一种观看性研究方式。
也称前瞻性研究、随访研究。
暴露:
研究对象接触过某种的物质、具有某种特点或某种状态。
队列分为固定队列和动态队列
队列研究的特点:
1.时刻上是前瞻性的
2.属于观看性研究
3.研究对象按暴露与否进行分组
4.是从“因”到“果”的研究,符合时刻顺序
队列研究用途
一、查验病因假设:
由因及果,能确证暴露与疾病的因果关系
二、评判预防成效:
有些暴露有预防某结局发生的效应
三、研究疾病自然史:
能够观看人群中不同个体暴露于某因素后,疾病慢慢发生、进展,直至结局的全进程
四、评判医学干与成效
队列研究类型
一、前瞻性队列研究:
优势:
研究者能够直接获取关于暴露与结局的第一手资料,能取得发病率,因此资料的偏倚较小,结果可信。
缺点:
随访观看的时刻往往很长,所需观看的人群样本专门大,花费较大,因此阻碍其可行性。
二、历史性队列研究:
优势:
1.本资料搜集及分析可在较短时期内完成;2.性质仍属前瞻性、从因到果的研究;3.具有省时、省力、出结果快的特点缺点:
资料积存时未受到研究者的操纵,内容上未必符合要求。
资料的完整性和真实性将直接阻碍这种研究的可行性和研究结果的真实性、靠得住性。
三、历史前瞻性队列研究:
双向性队列研究
队列研究研究设计与实施
一、确信研究因素
二、确信研究结局
结局变量也叫结果变量,指随访观看中预期显现的结果。
结局是队列研究观看的自然终点。
但观看终点与整个队列研究观看期的终止不是一个概念。
三、确信研究现场和研究人群
研究现场:
有足足数量符合条件的研究对象,发病率较高,有代表性;本地的领导重视,群众明白得和支持,医疗卫生条件好,交通较便利。
研究人群:
1.暴露人群的选择:
①职业人群:
要研究某种能够的职业暴露因素与疾病或健康的关系,必需选择想过职业人群作为暴露人群;②特殊暴露人群:
研究某些罕有暴露的唯一选择;③一样人群:
所研究因素都是一样人群中常见的;④有组织的人群集体:
利用他们的组织系统,便于有效地搜集随访资料。
2对照人群的选择:
①内对照:
选定的一群研究对象内部既包括暴露组,又包括对照组。
②外对照:
被选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露组时,不能从现有研究人群当选出对照,常需在该人群之外寻觅对照组。
③总人口对照:
以所研究地域一样人群现有的发病或死亡统计资料,即以全人口率为对照。
④多重对照/多种对照
四、确信样本量
对照组的样本量不宜少于暴露组的样本量,一般是等量的。
五、资料的搜集与随访
(一)基线资料的搜集基线资料一样包括暴露资料、与研究的疾病或结局判定有关的资料、人口学资料和一些可能产生混杂作用的因素等。
(二)随访
1.随访内容:
一样与基线调查内容一致,但随访搜集资料的重点是结局变量。
2.随访对象与方式:
暴露组或对照组都应采纳相同的方式进行随访
3.观看终点和终止时刻:
观看终点指研究对象显现了预期的结果,达到了那个观看终点,就再也不对该研究对象继续随访。
六、质量操纵
1调查员的选择.2调查员培训.3制定调查员手册.4监督
队列研究资料分析
队列研究资料归纳整理表
组别
发病
未发病
合计
发病率
暴露组
a
b
a+b=n1
a/n1
非暴露组
c
d
c+d=n0
c/n0
合计
a+c=m1
b+d=m0
a+b+c+d=t
经常使用指标
积存发病率CI:
当研究人群的数量比较多,人口比较稳固(即固定队列),不管发病强度大小和观看时刻长短,都可计算研究疾病的积存发病率。
积存发病率=
发病密度ID:
观看时刻比较长,存在失访,资料不整齐,研究动态人群
发病密度=
标化比
关联强度的估量
相对危险度RR:
表示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。
RR=1表示两组的发病率或死亡率没有不同;RR>1表示暴露因素是疾病的危险因素;RR<1表示暴露因素是爱惜因素。
RR值离1越远,说明暴露的效应越大,暴露与结局关联的强度越大。
加倍具有病因学说明意义。
RR=
归因危险度AR:
暴露与非暴露人群比较,所增加的疾病发生率。
AR值越大,暴露因素排除后所减少的疾病数量越大。
对公共卫生学意义较大。
AR=Ie—I0=
AR=RR
归因危险度百分比ARP:
也称病因分值。
暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部份占全数发病或死亡百分比。
AR%=
人群归因危险度PAR:
PAR=It—I0
人群归因危险度百分比PARP或PAR%:
也称人群病因分值。
Pe表示人群中具有某种暴露着的比例,PAR%既与反映暴露致病作用的RR有关,又与人群中暴露者的比例有关。
队列研究优势:
1.研究者亲自观看取得,因此资料靠得住,回忆偏倚较小
2.直接取得暴露组和对照组的发病率或死亡率,直接计算出RR
3.先因后果,一样可证明因果联系
4.分析一种暴露与多种疾病的关系
队列研究局限性:
1.研究花费的人力、物力、财力和时刻较多,其组织与后勤工作亦相当艰巨
2.不适于发病率很低的疾病的病因研究
3.不易维持依从性,容易产生失访偏倚
4.研究设计要求更周密
第六章病例对照研究
病例对照研究大体原理:
以此刻确诊患有某特定疾病的病人作为病例,以不患有该病但具有可比性的个体作为对照,调查他们对某个(些)因素的暴露情形,以研究该疾病与某个(些)因素的关系。
这是一种回忆性从果查因的研究方式。
(不能计算发病率)
病例对照研究的特点:
属于观观点;设置对照组;由果及因;回忆性研究;分析的是暴露珠平
病例对照研究的用途:
1.普遍探讨疾病发生阻碍因素;2.研究健康状态等事件发生的阻碍因素;3.疾病预后因素的研究;4.临床疗效阻碍因素的研究
类型
(一)非匹配病例对照研究。
(二)匹配病例与对照研究。
匹配,或称配比,即所选择的对照在某些因素或特点上与病例维持一致,目的是排除匹配因素或特点对研究结果的干扰。
1.成组匹配病例对照研究:
混杂因素
2.个体匹配病例对照研究:
以个体为单位使病例和对照在某种(或某些)因素(或特点)方面相同或接近。
超过1:
4匹配时研究效率增加缓慢且增加工作量,故不建议采纳。
设计与实施
1.确信研究对象
①大体原那么:
有代表性;有可比性。
②病例的类型:
新发病例、现患病例、死亡病例;尽可能选择新确诊的病例。
③病例的来源:
医院的现患病人;医院、门诊的病案,及出院记录(医院为基础的);社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料(社区为基础的)。
2.对照的选择:
选择原那么:
选择对照顾遵循代表性原那么,以保证对照与病例具有可比性。
匹配过头:
若是将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配,企图使病例与对照尽可能一致,不仅会丢失某些重要信息,而且会增加选择对照的难度和工作量,这种情形为匹配过头。
3.对照的来源
①同意或多个医疗机构中其他疾病的患者
②社区人口或集体人群中非该病病例或健康人
③病例的邻居或同一住宅区内的健康人或非该病病人
④病例的配偶、同胞、亲戚、同窗或同事等
⑤能够选择多重对照,比犹如时选择社区和医院对照,以弥补各自的不足。
数据的分析
1.描述性统计:
均衡性查验;描述研究对象的一样特点。
2.推断性分析:
显著性查验
非匹配或成组匹配病例对照研究资料分析表
暴露因素
病例组
对照组
合计
有
a
b
n1
无
c
d
n0
合计
m1
m0
T
优势比OR是指病例组某因素的暴露比值与对照组该因素的暴露比值之比。
OR是估量或近似估量的相对危险度,OR的含义与相对危险度相同。
OR=1,说明研究因素与疾病之间无关联;OR>1,说明研究因素与研究的疾病呈“正”联系,数值愈大,危险因素可能性愈大;OR<1,说明爱惜因素可能性愈大。
1:
1配对病例对照研究资料整理模式
对照组
病例组
合计
有暴露史
无暴露史
有暴露史
a
b
a+b
无暴露史
c
d
c+d
合计
a+c
b+d
T
当b+c<40或有理论数小于5但大于1时用校正公式
偏倚及其操纵
选择偏倚
入院率偏倚:
也叫伯克森偏倚。
指以医院为基础的病例对照研究中,目标疾病的入院率因待研究的暴露因素的存在与否或暴露珠平的不同而存在不同,由此而引发的误差。
属于流行病学中病例对照研究的一种选择偏倚。
现患病例-新发病例偏倚:
又称奈曼偏倚。
病例对照研究往往只纳入现患病例或存活病例,即同时纳入新、旧病例而不包括死亡病例和病程短的病例。
由此形成的病例样本与单纯由新病例组成的样本相较,其病情、病型、病程和预后等都不尽相同,既往暴露状况也各有特点。
检出症候偏倚
信息偏倚或称观看偏倚或测量偏倚。
常见的信息偏倚:
回忆偏倚、调查偏倚
信息偏倚的操纵:
最好采纳盲法调查
混杂偏倚
混杂因素①与研究因素有关;②与研究疾病有关;③不是研究因素到研究疾病的中心环节
偏倚操纵:
用随机化、限制和匹配的方式;用标准化、分层分析及多因素分析的方式
病例对照研究的优势
①专门适用于罕有的、暗藏期长的疾病研究
②相对更省力、省钱、省时刻,易于组织实施
③一次调查可同时研究多个暴露因素与某一种疾病的关系
④不仅适用于病因的探讨,也可用于研究其他方面
病例对照研究局限性:
①不适用于研究人群中暴露比例很低的因素
②选择研究对象时,容易显现选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚;
③常难以确信暴露与疾病的时刻前后
④不能直接计算暴露组与非暴露组的发病率,只能估量相对危险度
⑤获取相关信息偏倚时,难以幸免信息偏倚
第七章实验流行病学研究大体方式:
调查分析
实验流行病学:
又称干与实验,是指研究者依照研究目的,依照预先确信的研究方案将研究对象随机分派到实验组和对照组,对实验组人为地施加或减少某种因素,然后追踪观看该因素的作用结果,比较和分析两组或多组人群的结局,从而判定干与方法的成效。
实验流行病学特点
1.属于前瞻性研究2.随机分组3.具有均衡可比的对照组4.有干与方法
实验流行病学要紧类型
1.临床实验:
以病人个体为研究对象,评判药物或医治成效
2.现场实验:
以自然人群作为研究对象的实验研究。
3.社区实验:
又称社区实验,以社区人群整体作为干与单位的实验研究。
临床实验的大体原那么:
1.对照原那么;2.随机化原那么;3.盲法原那么;4.重恢复那么
临床实验的设计与实施
(一)确信研究的问题和目的
(二)研究对象的确信
依照选择研究的目的选择研究人群,分为实验组和对照组
其他决定研究人群选择的因素包括:
①不良反映可能显现的大小;②是不是有不适于该医治的指征;③对医治的依从性;④退出和失访的可能性;⑤研究可能检出疗效的大小,
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