骨科手术围手术期处理.docx
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骨科手术围手术期处理
骨科手术围手术期处理
第11章围手术期处理
手术是骨科疾病治疗的重要手段与环节,手术的成功与否,不仅取决于手术操作本身,而在相当大程度上与术前准备、术中及术后处理这些围手术期的环节密切相关。
如果只重视手术,而忽视围手术期相关问题的正确处理,则有可能招致手术失败,甚至危及病人生命,这种教训已是屡见不鲜。
因此,作为一个骨科医师,不但要正确选择手术适应证,熟练掌握手术操作,还要能正确处理围手术期的有关问题。
北京军区总医院骨科张志成
一术前准备
(一)外科手术常规的术前准备
手术前,医生应通过各种检查方法明确诊断,通过与手术及麻醉有关的检查,如心、肺、肝、肾功能、凝血机制及血糖、血压、血沉等项目的检查,对病人接受手术的能力、手术中、手术后可能发生的问题进行全面地评估,排除手术禁忌证。
具体应该作好以下几方面的工作:
1.明确诊断,严格按照手术的适应症制定手术方案,并评估患者尤其是老年患者的心肺功能以评估手术的耐受力,排除手术禁忌症(表1,表2,表3)。
2.对于一些有内科疾病的患者,请相关的科室会诊,在术前要给与相应的专科处理。
随着生活水平的提高,老龄化社会的到来,老年人骨科病人的发病率正在增高,糖尿病并非手术禁忌证,但严格控制血糖的水平是老年糖尿病骨科病人的核心治疗措施之一,有时甚至悠关患者的生命。
对于必须要急诊手术的部分糖尿病患者,术前要迅速检测血糖、尿糖、尿酮体、血肌酐、电解质等,要将血糖降至6.0-11·1mmol/L。
临床上将此血糖范围视为可耐受手术状态。
在血糖控制后再行手术治疗,手术要遵循简单有效的原则,必要时可分期手术,先做简单的手术处理待病情稳定后再做延期或二期手术。
对于择期手术病人的血糖控制方面,术前每日测4次血糖,要将血糖控制在接近正常水平。
3.对于手术中可能出血较多的病人,应常规备血,并检查与输血有关的项目,如肝炎病毒、HIV、梅毒等。
对于一些罕见血型(如Rh阴性等),需提前向中心血站申请,或在术前48小时准备自体血,如果条件允许可使用自体血回输等。
4.履行手术知情同意的程序:
随着国家新的医疗法规的颁布,手术前一定要向病人交代清楚与手术相关的事项,如手术中可能出现的危险、手术后可能发生的并发症等。
5.病人应在医务人员的帮助指导下,从心理上认清接受手术治疗的必要性,以及拒绝手术可能出现的后果,尽量使病人从主观上积极地接受手术治疗,对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项,有一定的心理准备。
6.营养不良者应在手术前补充营养,以利术后恢复,通常认为白蛋白、总淋巴细胞计数及血红蛋白是评定营养状况的重要指标,而最佳指标为上臂肌腹处的周径。
近年来,对于老年患者围手术期的营养评估越来越重视,营养不良常常会导致手术耐受力下降和手术风险及并发症发生率增高。
微型营养评估法(MiniNutritionalAssessment,MNA)评估内容包括:
①人体测量:
包括体重指数(BMI)、上臂围(MAC)、小腿围(CC)和近3个月体重丢失;②饮食评价:
包括食欲、食物类型及液体摄入量、餐次、摄食行为模式、有无摄食障碍等;③整体评价:
包括生活类型、医疗和用药情况、活动能力、有无应激和急性疾病、神经、精神异常、对自身健康和营养状况的评价等18个项目。
每项有5个等级,得分分别为0,0.5,1,2,3分,总分30分。
根据评估内容逐项计算MNA得分和总分,做出评估和营养诊断。
营养评估标准分为三级:
①MNA≥24:
营养状况正常;②17 潜在营养不良;③MNA<17: 营养不良。 MNA是根据老年人生理特点设计,专门用于老年人营养状况的评价,以量表形式进行检测,有明确的判定标准,尤其是潜在营养不良的评估,能对老年人的营养状况作出早期判断,有利于进行早期的营养护理计划和干预。 MNA不需要生化检测,可在床旁使用,简便、快捷,只需10分钟即可完成。 Pickering[PickeringG·Frailelderlynutritionalstatusanddrugs·[J]ArchGerontolGeriatr2004,38 (2): 174-180]应用MNA调查400例在综合性医院住院的外科老年患者的营养不良发生率36.1%,潜在营养不良为46.5%,营养状况正常者占17.4%。 (二)骨科手术特殊的术前准备 1.在完成各项手术前常规检查外,还应针对具体的手术进行一些与手术部位等密切相关的检查,如脊柱侧弯矫正及经胸腔手术者,术前需检查肺功能。 2.根据骨科手术的具体需要,作好相应的绘图、测量等准备工作。 比如测量腰椎椎间的活动度或者Cobb角,有助于手术方式的选择。 另外,如股骨上端截骨术前,截骨线的设计、矫正的角度及矫正后的固定措施等都必须在手术前通过描图、剪纸计划好,以期术中能达到预期矫正的目的。 3.手术部位的定位,在术前要考虑周到,采用何种方法定位才能做到准确无误,特别是胸椎及胸腰段,如无变形或畸形,术中定位标常不明确,易发生错误。 目前,许多医院已经具备术中X线透视的条件;对于不具备术中定位条件者,可通过术前照相、体表标记等方法进行。 无论何种方法,一定作到准确无误。 4.为更好地配合手术,病人应在术前进行一些与手术后康复有关的训练,如在术前练习床上饮食及排便;腰椎术后的抬腿、腰背肌训练等;关节置换的病人的CPM训练器等。 5.一些手术术中需要病人配合,术前病人应对此有足够的了解,并按医师要求进行训练。 如椎间盘造影术,阳性的判断是根据病人的反应,能否诱发出平时类似的疼痛,故术前应与患者进行仔细的交流,让患者了解手术的目的和流程;又如颈椎前路的手术前,病人应练习气管牵拉训练等;局麻、硬膜外麻醉行胸腰椎手术时,病人应俯卧训练。 6.部分患者术前需要严格的药物治疗或者临时固定、牵引等。 比如脊柱结核患者入院后应严格卧床,并适用规则的化疗将血沉控制在30mm以下,且患者低热、盗汗等毒血症状消失后,可行手术治疗。 而对于髋关节脱位患儿,则往往需要行患肢牵引,试图使髋关节复位,牵引导致的周围软组织松弛也利于术中关节的复位。 (三)麻醉方式选择 麻醉方式应依据手术具体要求与疾病的性质而定。 局部麻醉术后恢复较快,且出血量少,术后并发症也较少,一些脊柱脊髓手术,特别是颈、胸椎的椎板切除术、脊髓减压与探查手术常在局麻下进行,以减少手术损伤脊髓的危险。 臂丛阻滞、单手指的指根阻滞等是较常用的局部麻醉。 近年来,局麻下行关节镜手术已经被众多的人所接受。 硬膜外麻醉方法主要用于下腰椎、骨盆、下肢的一些手术。 对脊柱、骨盆肿瘤切除等出血较多的病人,可准备低血压麻醉,低压麻醉并不从手术开始即降低血压,而是在切除肿瘤出血最多的一段时间采用,以缩短低血压时间,保护肝、肾、脑功能。 术前估计可能出血量,配血要充足。 随着医疗器械、技术的发展、以及麻醉技术的完善,全麻应用得越来越多,对于较大的、出血量多、病人一般情况较差手术,全麻的应用价值会更高。 近年来,术中神经系统监测为脊柱、脊髓手术的安全性提供了一定的保障,在欧美等发达国家,脊柱、脊髓手术在术中监测的保护下,均采用全麻。 而在我国,多数医院,尤其是基层单位,尚不具备这些条件,所以在全麻下进行脊柱、脊髓手术时,要对手术刺激神经系统可能造成的危险给予足够的重视。 (四)导航系统的准备 导航系统的临床应用越来越受到重视,为手术操作的准确性、安全性提供了保障。 对于准备应用术中导航的病例,术前必须按照导航系统的具体要求,进行必要的影像学准备,如拍摄标准的X线片、CT扫描、MRI扫描等,为术中三维图象模拟、重建提供资料。 另外,手术操作者应对导航系统有足够的了解,达到熟练操作的目的,从而可以缩短手术时间,并提高导航系统的准确性。 (五)支具或石膏准备 术后有效、合理的制动、固定,影响到骨科手术的成败。 对于一些术后需要佩带支具的病人,首先要让病人了解佩带支具的必要性和拒绝医嘱可能出现的危险后果,使病人尽量作到积极主动地配合。 术前应尽量完成取模、支具制作、试带等准备工作,否则术后进行这些工作,会给病人增加许多不必要的痛苦。 当然,对于手术前后局部形态变化很大者(如脊柱侧弯、后突矫正术),只能术后按照矫形后的姿态进行支具制作。 近年来,四肢、脊柱的内固定发展很快,在畸形矫正、重建局部稳定性、促进骨性愈合等多方面发挥了重要作用,术后有效、合理地使用支具对确保内固定正常功效的发挥、避免内固定移位、断裂等至关重要。 对于部分脊柱感染的患者,石膏床仍是十分有效的固定方法,需要在术前将其制作完毕,术后可直接卧于石膏床内。 二术中处理 (一)麻醉处理 控制性低血压可减少术中出血量,此方法已被广泛接受,尤其对术中出血量大的手术,例如脊柱肿瘤切除,骨盆、髋部、肩胛带肿瘤切除及较大的脊柱手术中有一定的效果。 收缩压降至80mmHg,并将手术部位置于最高点,可明显的减少出血量,但持续时间不能过长,以防止对肾脏造成损害。 另外,硝普钠、硝酸甘油等药物在此方面也有一定的效果。 对类风湿关节炎及脊柱侧凸患者术中使用纤维气管镜对手术有利。 对于经口的上颈椎入路,应使用鼻插管;术中使用骨水泥时,可导致血压的波动和变化,应给以足够的重视。 不同的麻醉方法特别是应用氟烷、琥珀酰胆碱时,如病人同时患有神经肌肉系统疾病,常可诱发高热及骨骼肌代谢紊乱。 患有杜卡肌营养不良关节弯曲症(Duchenne’smusculardystrophyarthrogryposis)及成骨不全(osteogenesisimperfecta)者,在接受麻醉时危险较大,因其细胞膜的缺陷破坏了钙的转运,导致肌肉硬化及高代谢状态,其表现为嚼肌弃挛、体温升高、强直及酸中毒,临床上对此病强调早期诊断,早期治疗。 (二)输血 1.输血反应 过敏是最常见的一种反应,一般发生在输血结束时,常见症状有寒战、瘙痒、皮肤红斑及荨麻疹等,这些表现往往可以自行消退。 对有过敏史的患者可提前使用苯海拉明及氢化可的松加以预防。 发热反应也较常见,一般发生在输血的前100-300ml,抗外来白细胞抗体可导致寒战及发热。 其治疗与过敏相似。 去除血制品中的白细胞成分可减少发热反应的出现。 溶血反应发生较少,主要发生于血型错误,但其后果最为严重。 一般发生在输血早期,症状有寒战、发热、心悸、胸闷及季肋区疼痛等。 治疗方法为立即终止输血,静脉补液,同时行有关化验检查并在ICU病房监护。 2.输血的危险 通过输血可以传播肝炎、CMV、HTLV-1及HIV。 输血者术前要接受相关病原体的检查,应绝对排除高危人群,采用严密而有效的筛选方法可以将此杜绝。 3.同种输血的几种代替方法 (1)自体血液存放(Autologousdeposition): 要求患者的血红蛋白高于110g/L,红细胞比容大于33%,需1~2周的准备时间,成人一次可抽血400ml,存血期间常规补充铁剂,对需血量较大的手术可存放800~1200ml。 (2)术中自体血回输(Intraoperativeautotransfusion): 丢失的血量400ml可制成250ml回输血(即一个单位),一次只允许使用4h。 术中自体血回输技术,对于出血量较大的手术是一种安全、有效的补血手段,但必须明确,术中回输的只是血液中的红血球,所以必须按比例补充丢失的血液中的其他成份。 (3)术后自体输血(Postoperativeautotransfusion): 将术后引流的血液回输。 (4)术前快速血液稀释法(Acutepreoperativenormovolemichemodilution): 术前输入晶体液并将稀释后的血液储存,以备术中及术后使用。 (三)神经功能监测 近年来,随着脊柱外科手术技术发展和脊柱内固定器械种类的增多,一些高难度且危险性较大的手术随之增加,术中神经损伤的危险性也随之增加。 自1977年Nash等首次报道体感诱发电位(SEP)用于脊柱外科监护以来,诱发电位检测技术逐步发展,医生对术中保护神经系统功能的认识逐渐提高,近10年来,术中诱发电位监护技术的应用得到了迅速发展和推广。 目前应用最为广泛的领域是脊柱外科,它已经逐步成为脊柱畸形矫正手术和脊柱内固定植入手术中的标准保护方法。 诱发电位术中监护的最大特点是早期发出重要的警告信号,从理论上讲,它总能先于所有临床检查所提供的信息。 因此,应用该项技术在多数情况下可以明显增加脊柱矫形和内固定植入的手术安全性,免除手术中被迫进行的Stagnara“唤醒”试验。 有研究表明,术中监护至少有两方面的重要性: 第一,手术医生可以根据监护的结果及时调整手术操作;第二,监护结果可以比较准确地反映手术中有无神经损伤,从而进一步指导或改进手术技术。 对危险性较大的脊柱脊髓手术,以往多采用局部麻醉或全身麻醉作唤醒试验,但唤醒试验不能在脊髓损伤早期进行预告;对老奶奶、小儿及不合作者作唤醒试验比较困难;反复唤醒常影响手术进程。 另外,唤醒试验也有假阳性的反应,所以说在风险较大的胸段、颈段脊柱脊髓的手术中,应用诱发电位监护技术是十分必要的。 尽管应用该项技术需要一定的经济花消,如在美国每例约为600美元,但其将远远低于出现神经损伤后所需要的治疗和康复为用。 最早的脊髓监护脊柱侧弯和其他脊柱畸形的矫正术中。 主要的脊髓监护技术分为2种: 体感诱发电位监护(SEP)和运动诱发电位监护(MEP)。 体感诱发电位监护主要用于判断脊髓感觉传导通路的功能;而运动诱发电位监护的目的是判断运动传导通路的功能,但目前对于MEP监护的准确性和可靠性尚存在争议。 近来,Owen等提出了SEP和MEP联合监护的方案,称之为NMEPs(NuerogenicMEPs),这种方法比单纯SEP能够更早地提示脊髓神经功能损伤的可能性,说明术中同时获取SEP和MEP的数据是非常重要的。 胸腰椎术中脊髓功能监测,多采用下肢SEP;联合下肢MEP监测和神经根诱发肌电图监测,一般可获得满意的监测效果。 有研究者尝试用下肢皮节诱发电位指导腰椎减压手术,结果发现术中皮节诱发电位的改变与术后神经功能状况不一致。 下肢胫后神经刺激头皮或颈部,记录皮层或皮层下电位是一种公认的SEP监护方法,通常将SEP波幅下降50%或/和潜伏期延长10%作为神经功能可能出现异常的判断标准。 对颈段和腰段神经根的保护也是术中监护的一个重要内容,神经根在减压和内固定植入的过程中可能受到损伤。 椎弓根螺钉技术在腰骶手术中有广泛应用,在胸椎手术中的应用也在逐年增加。 脊髓、马尾和神经根的损伤是其最严重的并发症。 据统计15%的患者可能遭受不同程度的神经根损伤,而椎弓根螺钉位置不良的比率高达21%。 目前报告用于术中神经根监测的方法有: (1)皮节诱发电位(dermatomalevokedpotentials,DEPs): 刺激神经根对应的皮节,记录皮层体感诱发电位,缺点为波幅低,信号噪声大,刺激记录费时,反馈慢,受麻醉影响大,术中应用困难。 另外,DSEP在检测慢性长期的神经受压时敏感性较差,另外其只能单纯反映感觉功能,无法反映运动功能的损害; (2)术中连续肌电图: 通过连续椎弓根刺激(persistentlyelectrifiedpediclestimulationinstrumentation,PEPSI)诱发肌电图,可根据诱发肌电图的电压域值的大小判断椎弓根是否被穿破;但存在下列缺点: 术中连续监测困难,椎弓根穿破后无法继续监测,不能反映神经根的功能,易受肌松剂的影响;(3)脊髓或皮层诱发MEP,在上/下肢靶肌进行多肌CMAPs记录。 理想的神经根功能监测方法在进一步寻找之中。 还有研究者报告了用神经根诱发肌电图进行术中脊椎和神经根定位的方法。 由于诱发电位监护技术特异性、敏感性等问题,实施监护者的技术水准和经验则显得十分重要,Nuwer的研究结果表明有经验的监护人员可以使神经损伤的几率降低50%,对持续性和严重的神经损伤的影响则更加明显。 (四)计算机辅助导航系统的应用 术中导航技术在骨科矫形和创伤修复方面的应用日益增多,现已经成为一个新兴的领域,即计算机辅助矫形外科(Computer-AssistantOrthopedicSurgery,CAOS),目前已经在椎弓根螺钉的植入、骨盆截骨、髋关节假体植入、深部肿瘤定位等方面应用于临床,其中以脊柱外科最为突出。 影像导航系统是一项以计算机系统原理为基础的外科技术,最初发明的目的是为改善神经外科医生进行颅内手术时对病灶的立体定向,以后逐渐进入骨科手术中。 目前,世界上已经研发出多种不同的导航系统,这些系统的基本构成包括摄像定位器和进行图像加工的计算机工作站。 CAOS的临床目的主要包括两个方面: 一是开发针对每一个病人的交互式术前计划系统、手术模拟器,优化外科手术,使手术效果尽可能地符合生理要求;二是研制更小的手术器械,辅助外科手术,同时进行手术测量。 术前成像通过多角度X线片、CT、MRI等方法提供的高清晰影像资料,建立CAOS的运行基础。 通过这些资料建立每个病人手术部位的计算机三维实体模型,该模型应尽可能真实地反映手术部位的局部形状和解剖特点。 像定位器通过可以发出红外线或电磁信号的探头获取信息。 导航系统首先要以手术前的影像学资料为基础,再结合手术中获取的影像信息对局部结构进行二维或三维的解剖重建。 手术前的资料通常为X线照片或CT扫描图象。 1999年,三维依赖的导航开始应用于临床(德国西门子公司)。 其配置了特殊的发动机和旋转程序来实现高清晰的围绕骨骼旋转轨迹的图像。 大约可以旋转190°,可以达到CT一样的显像效果。 每一次旋转可以获得50-200套二维图像。 把骨骼放在C臂中心,通过图像数据综合,来获得高分解的三维图像数据,其中容量扫描的准确性是成功的关键。 三维X线依赖的导航还可以实时显像,所以前景非常广阔,是计算机导航的发展方向。 导航系统的优势在于改善手术的质量,帮助手术者更加准确地到达病灶或将内固定放置在更理想的位置;另外,导航系统可以缩短或免除手术中医护人员在放射线下的暴露。 目前,该技术已应用于多个部位的骨科手术,使骨科医生可以更安全、更精确地开展许多传统定位手段无法完成的复杂手术。 1.颈椎前路手术: 在进行颈椎前路钢板内固定、颈椎前路融合等手术时,术前透视患者颈椎正侧位像,术中导航时,可在多幅图像上观察到手术器械的实时路径和器械尖端的实际位置,医生可以较准确地控制钻头等工具的位置与深度。 Foley和Smith描述了影像导航行C1,2螺钉植入融合术的效果。 解剖学研究显示,20%的患者具有特异的椎体解剖结构。 术中导航技术则有效提高了此类患者C1,2螺钉安全置入的成功率。 Mandel等分析了C1,2联合体的形态学特征,认为C2关节突的关节宽度及高度如小于5mm,对于直径3.5mm螺钉置入的安全通道来说就太狭窄了。 Bloch等研究发现,使用影像导航,如果患者的C2关节突关节的宽度及高度大于4mm,直径3.5mm螺钉就可以安全置入。 他们得出结论,此项技术的精度使那些先前认为从技术上不能进行手术的患者从20%下降到6%。 2.齿突骨折手术: 齿突骨折是交通事故中挥鞭损伤的常见骨折,手术难度及危险性大,传统的手术方法是用2台“C”型臂或1台“G”型臂,同时显示齿突的正侧位图像进行螺钉固定,不但操作繁琐,还容易污染手术野。 导航系统用双光束可以同时显示前后位和侧位的X线影像,确定前后位位置、侧位角度,动态模拟观察进针位置,导向器引导拧入螺钉,大大提高了手术的准确性和安全性。 3.颈胸腰椎椎弓根钉固定手术: 经椎弓根内固定技术是目前脊柱外科最常用的方法,但也存在很大的风险。 文献报道椎弓根固定失败率达21%~31%。 手术导航系统的应用,显著提高了该手术的成功率。 1998年法国Merloz报告了导航系统辅助下的椎弓根固定技术。 该组病例研究提示,A组(6例滑脱,20例骨折)由计算机辅助导航系统支持下行椎弓根螺钉置入,结果有7.7%的螺钉穿透骨皮质(4/52侧椎弓根),无一例神经,血管损伤;B组(5例脊柱滑脱,21例骨折)采用传统定位方法进行椎弓根螺钉置入,结果有42.3%的螺钉穿透率(22/52侧椎弓根)。 该组的评定指标为术后的三维CT扫描。 根据Steinman报告的一组腰骶椎手术,椎弓根钉安置不准确、螺钉穿破骨皮质的发生率,由应用导航前的21%~31%降低至5.5%。 尤其在较细的胸椎椎弓根固定手术中,其应用价值更大。 4.椎体成形术: 该手术无须传统的皮肤切口,导航下穿刺针直接穿刺到病变的椎体内,通过特制的导管向被破坏的椎体内注入骨水泥,加固椎体,减轻或消除疼痛。 这项新技术主要是针对骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折,对于因肿瘤转移而引起椎体病变的患者,还可起到杀死肿瘤细胞的作用。 使用导航系统进行该手术,可大大降低医生和患者的X线辐射量。 5.经皮椎弓根内固定术: 计算机辅助导航系统使用“C”型臂X线图像,引导经皮穿刺螺钉的置入,通过经皮穿刺小创口直接置入腰椎椎弓根钉和棒,钉棒置入的解剖位置与开放式手术入路的位置相近。 在不影响脊柱内固定效果的前提下,大大减小了手术创伤。 6.人工关节置换术: 计算机导航下人工膝关节表面置换术是近几年开展的新技术。 其特点是不但能够最大限度地使下肢力线恢复正常,并能更好地恢复下肢的旋转力线,减少仅凭目测和经验而发生错误的可能,提高了人工膝关节置换术的精确性。 近来,许多医生正在研究和尝试将计算机导航系统应用于人工髋、肘、踝、肩关节的置换手术中。 7.股骨和胫骨骨折手术: 应用手术导航系统,使带锁髓内针的置入简单、方便。 带锁髓内针治疗长骨干骨折已经成为主流手术,但远端锁钉的闭合锁定(尤其股骨)仍为难点,手术时间较长,术中X线辐射量大。 而应用计算机导航系统,可以准确闭合复位和检查髓内针的置入位置,提高了闭合锁钉的准确性,有效地缩短了手术时间,避免长时间的X线辐射对患者和医务人员的损害。 此外,该技术还可以应用于股骨颈骨折、转子间骨折、骨盆骨折等内固定手术及股骨和胫骨的截骨矫形术,还可与内窥镜辅助下的微创骨科手术结合,做到最小的创伤、最精确的定位,是骨科发展的一个方向。 经过10余年的前瞻性研究和术后随访,计算机导航在骨科手术中的应用发展非常迅猛,而且显示了巨大的作用和发展潜力,但还有很多技术未得到实质性进展,包括系统的精确性和安全性,任何一个环节出现错误都将给患者带来不可估量的后果,而且计算机导航的费用非常昂贵。 目前的研究,主要集中在两大领域: (1)医用机器人的应用。 即如何在术中进行机器人干扰。 (2)可视化技术。 即如何获得清晰实时的影像学技术,包括功能的四维图像显示和无框架导航的应用。 术中组织移位问题也仍然没有得到很好的解决,这是计算机导航需要进一步研究的方面。 (五)术中定位 术中定位技术一直在骨科手术中发挥着重要的作用,能否准确到达病灶、骨折复位是否满意、内植物位置是否正确等关键方面均依赖于术中定位技术。 近年来开展的内镜、穿刺等微创手术,对术中定位的依赖性则更大。 目前临床应用的定位手段主要依靠X线照片和可移动电视X线透视系统(C型臂或G型臂)。 前者为比较传统的技术,虽然可以基本达到定位目的,但存在许多弊端: ⑴整个操作过程耗费时间;⑵成像质量没有保证;⑶X线泄露量大;⑷只能进行静态观察。 可移动电视X线透视系统应用临床后,针对前者的弊端在术中定位技术方面取得了具有革命性的进展,尤其是G型臂具有双球管,可以同时获得二维影像,使定位技术方便、快捷、准确,为许多复杂手术创造了非常便利的条件。 另外,可移动电视X线透视系统通常在电脑控制下操作,并能储存大量的图象文件。 除利用X线辅助设施外,不可忽视根据解剖标志进行定位。 1.脊柱手术: 颈椎后暴露时可根据寰枢后结节,枢椎棘突最大而分杈,颈3-5棘突小而分杈,颈6-7棘突长,作为定位标志,还需结合病人的颈椎X线片而定,一般不难。 胸椎后路无定位标志,胸腰段虽可以沿肋骨做标志,但显露较大。 下腰椎以骶骨做标志。 脊柱后方或前方的畸形,暴露于手术野者,可结合X线片作为定位标志。 颈椎前路及胸椎前路无定位标志,颈6横突前结节虽较大,但并非很准确,在无明显部位变异的情况下,均应置以标志,照X线片
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