循证求源建立中国的产科麻醉指南.ppt
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循证求源建立中国产科麻醉与镇痛指南,华中科技大学协和医院麻醉科姚尚龙,广东省惠州市24岁孕妇,第一胎急诊发作进入小金口医院分娩,夜晚2:
00足月顺产诞下一女婴,当时母子平安,但是到了翌晨8点钟接到医院电话说,孕妇死亡,女婴健康,家属无法接受围堵医院,济南市长清区25岁的彭某在山大齐鲁医院产下一对双胞胎女儿后不幸死亡。
彭某的丈夫梅某认为妻子死亡属医疗事故,梅某起诉山大齐鲁医院因医疗过错造成其妻死亡,并索赔45万元云南平安中西医结合医院一位姓唐的40岁孕妇在医院住院分娩,晚上顺利产下一个女婴,然而产后产妇并发羊水栓塞,虽然医护人员彻夜抢救,但唐某仍不幸死亡,要求医院赔偿50万元河南,青岛,湖北,广西等省均有产妇死亡赔偿案例,婴儿赔偿代价更高,2003年,武汉龙风胎赔偿283万人民币医院不作为致新生儿脑瘫被判赔偿218万元广西宜州市妇幼保健院北京新生儿脑瘫获最高额医疗赔偿费判赔116万友谊医院北京青年报05.03.19最高检首次就医疗赔偿案抗诉安徽“脑瘫患儿案”再审家属要求赔偿350万包头.厦门等省市都有脑瘫巨额索赔的案例,产科神经系统并发症,产科病人心搏骤停新生儿脑瘫产科麻醉后截瘫产科麻醉后股神经,坐骨神经功能异常(麻醉因素,产科因素)产科病人术后头痛(麻醉及非麻醉因素)其他,产科麻醉的特点,麻醉对象均为中青年女性(特殊人群)涉及母婴的安全生理与病理状态并存患者及家属对产科风险误区麻醉及产科医师的疏忽,二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率,产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了100倍1900年,与妊娠相关的产妇死亡率是1%;1岁以内的婴儿的死亡率是1/10。
到1997年,分别下降到7.7/100,000和7.2/1000,分娩与产妇安全,官方统计的中国人口是13亿,增长率是10/1,000产妇的年死亡率是60/100,000,死亡数是7800人/年美国的死亡率是7.7/100,000,同比死亡数是1001人/年。
同比中国的产妇死亡人数比美国多6800人,是9.11.死亡数的近2倍。
分娩与优生影响优生因素,在围产期因素中主要为胎婴儿缺氧造成的脑神经细胞和大脑皮质损伤若能幸存,部分脑组织坏死或液化,日后出现各种锥体外运动系统损害的症状,运动失调及智力障碍等。
出生前的原因占20%30%。
围产期的原因占70%80%出生后的原因占10%20%,中华人民共和国卫生部,2006监测地区孕产妇死亡率(1/10万),高危险(1/1000),一般,非常安全(1/100K),100,000,10,000,1,000,100,10,1,每年死亡人数,1,10,100,1,000,10,000,100,000,1,000,000,10,000,000,蹦极,登山,遭遇事故的次数,潜水,化学生产,特许飞行,有计划的航班,Europeanrailroads,核电站,医疗行业,医疗行业的危险,Leape,LAsystemsanalysisapproachtomedicalerror.Journalofevaluationinclinicalpractice,1995;3,213-22,麻醉医疗高风险科室,只有小手术!
没有小麻醉!
美国麻醉医师被诉讼的风险,TheNationalPractitionerDataBankandAnesthesiaMalpracticePayments,between1991and2004,therewere276,274medicalmalpractice-relatedpaymentsintheUnitedStates.8297anesthesia-relatedmalpracticepaymentsweremadeonbehalfofpractitioners27.7%decreaseintheannualnumberofanesthesiamalpracticepaymentsper100,000peopleduringtheperiod20012004ascomparedwiththeperiodadecadeearlier19911994(0.26versus0.19)mediananesthesiamalpracticepayments,adjustedto2005dollars,increasedsignificantlyfrom1991to1994and2001to2004($69,330versus$205,222),AnesthAnalg2006;103:
646-649,美国:
1989年,一例因麻醉造成脑损害的案,判决医疗赔偿费460万美元,创历史最高水平缺氧性脑损害患儿,获赔偿200万美圆(爱德华滋律师)在医疗事故赔偿中,有关麻醉造成损害的赔偿费最高,研究表明,10%的赔偿与麻醉有关,最高超过100万。
ReneHeylen,etal/ActaAnesthesiologicaBelgica1997,48:
175182,澳大利亚:
一例缺氧性脑损害引起的赔偿高达230万美元(据1993年前资料)。
英国:
在一刮宫手术中,因麻醉失误导致患者永久性脑损害,医疗损害赔偿费为244000英镑(据1980年前资料)。
荷兰:
在请求医院给予赔偿的案件中,一半以上的案件很少超过3333美元,仅有3%的赔偿超过66666美元,其最高赔偿为55万美元,ReneHeylen,etal/ActaAnesthesiologicaBelgica1997,48:
175182,Factorsassociatedwithanaesthesia-relatedmaternalmortalityinatertiaryhospitalinNigeria,Maternalmortalityrateof678per100,000deliveries.Infection,haemorrhage,pre-eclampsia/eclampsiaandanaesthesiaweretheleadingcausesofmaternalmortality.Anaesthesiawasthesolecauseofsixmaternaldeaths.Thepatientsreceivedgeneralanaesthesiaforthesurgicalprocedure,ActaAnaesthesiologicaScandinavicaVolume50Issue2Page206-February2006,Factorsassociatedwithanaesthesia-relatedmaternalmortalityinatertiaryhospitalinNigeria,Difficultairwaymanagementduringgeneralanaesthesia,inadequatesupervisionoftraineeanaesthetistsandalackofappropriatemonitorswerethemajoranaestheticreasonsformaternalmortality,ActaAnaesthesiologicaScandinavicaVolume50Issue2Page206-February2006,产科麻醉风险,11=?
每分钟都有一位母亲死于妊娠和分娩并发症,每年有超过50万母亲死亡(WHO,2004a)。
更有高达数百万母亲残疾。
每年儿童总死亡中,将近400万是新生儿(Lawnetal,2004),*其它直接原因包括:
子宫外孕、栓塞、麻醉原因*间接原因包括:
贫血、疟疾、心脏病,2005世界卫生组织的报告,产科麻醉风险在于,1、产科病人的生理改变增加了风险2、产科麻醉特点:
急诊多、肥胖病人多3、产科麻醉病人常伴有合并症4、产科本身的特点以及医务人员的误区,最大的风险没有意识到风险的存在,剖宫产手术量巨大,2004年中国剖宫产情况:
总人数:
13亿*出生率12.29*出生人数:
1598万剖宫产比例:
农村占总人口57%,剖宫产率25%城市占总人口43%,医院剖宫产率在40%总剖宫产手术:
500万农村剖宫产手术227万城市275万例2004年约500万的剖宫产手术在中国发生20042007年,人口出生率下降,但是剖宫产比例增加保守估计:
2007年中国剖宫产手术量为500万。
*DataFrom:
2005年中国卫生年鉴,循证医学-10年历史,1987年,Cochrane根据产科RCT结果,揭示了循证医学的实质。
1992年,英国成立了英国Cochrane中心;并提出了Evidence-BasedMedicine。
1993年,成立了国际Cochrane协作网1996年,国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义,并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。
1999年,我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心。
循证医学证据的分类,依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低):
一级:
按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析二级:
单个的样本量足够的随机对照试验结果三级:
设有对照组但未用随机方法分组的研究四级:
无对照的系列病例观察五级:
专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据,循证医学文献的类型,Meta-analysisRCTSystematicreviewsCochranereviewsReviewofeffectsorclinicaltrails,Cochrane系统评价的基本步骤,提出问题收集随机对照试验确定纳入和排除标准资料提取各试验的质量评估统计学处理敏感性分析可靠性分析结论,证据来源原始研究证据,PubMed数据库Embase数据库(EmbaseDatabase)中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase,CEBM/CCD)CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。
国立研究注册(TheNationalResearchRegister,NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部(NationalHealthServiceNHS)资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。
证据来源二次研究数据库,Cochrane图书馆(CochraneLibrary,CL)Ovid循证医学数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库(NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements,NIHCS&TAS)由美国NIH的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作,是一个关于卫生技术评估的数据库。
证据来源期刊,循证医学杂志(Evidence-BasedMedicine,EBM)双月刊,由BMJ和美国内科医生学院(AmericanCollegeofPhysiciansACP)联合主办。
美国内科医生学院杂志联合(ACPJournalClub)双月刊,由ACP和美国内科协会(ACPAmericanSocietyofInternalMedicine,ASIM)联合主办。
Bandolier单月刊,由NHS主办。
循证护理杂志(Evidence-BasedNursing)季刊,由英国皇家护士学院和BMJ联合主办循证卫生保健杂志(EvidenceBasedHealthCare)季刊,由英国出版。
证据来源指南,国立指南库(NationalGuidelineClearinghouseNGC)循证临床实践指南数据库,由美国卫生健康研究与质量机构(AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ)、美国医学会(AmericanMedicalAssociation,AMA)和美国卫生健康计划协会(AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP)联合制作。
指南(Guidelines)经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。
由英国牛津医学科学研究院(InstituteofHealthSciences,IHS)制作。
循证医学金字塔,美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南(PracticeGuidelineforObstetricalAnesthesia)。
但此后,每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。
在美国,产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。
这不仅是因为产科麻醉充满了挑战,而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。
在美国,因产科麻醉的併发症所引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位,产科麻醉实践指南:
ASA产科麻醉特别工作小组最新报告DirectedbyJamesF.Arens,M.D.,Chair,CommitteeonStandardsandPracticeParameters.ApprovedbytheHouseofDelegatesonOctober18,2006.,2007年美国麻醉医师学会发表的产科麻醉临床指南简介2007年中国产科麻醉指南大纲,ASAPracticeParameters,PracticeStandardsPracticeGuidelinesPracticeAdvisoriesPolicystatementsOtherdocuments,本指南中产科手术麻醉的定义临产前后(包括经阴道、经腹分娩、胎盘娩出和产后输卵管结扎)的各种麻醉镇痛处理。
)本指南的目的促进产科病人的麻醉管理质量,通过降低各种麻醉相关的发病率和严重并发症来提高病人的安全性舒适度。
焦点焦点是:
孕妇临产后、各种分娩过程中的麻醉处理以及产后护理和镇痛的选择。
主要相关的人群是指(但不是仅限于此)没有妊娠合并症的一般的分娩中和分娩后的产科病人。
指南不适用于孕期实施外科手术的孕妇、妇科病人、合并慢性疾病(如合并有严重的心、肾、神经系统疾病)的孕妇。
麻醉医生和麻醉工作相关人员实施。
中国产科麻醉临床指南(2007年),一,妊娠期生理改变二,麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响1、麻醉性镇痛药2、镇静安定药3、全身麻醉药4、局部麻醉药,中国产科麻醉临床指南(2007年),三、剖宫产的麻醉1.麻醉前的评估2.剖宫产麻醉注意事项3.麻醉方法4.高危妊娠产科麻醉,中国产科麻醉临床指南(2007年),四、分娩镇痛1、椎管内阻滞的时机2、椎管内阻滞的药物及浓度3、连续硬膜外镇痛(CIE)4、联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞5、可行走式分娩镇痛6、病人自控的硬膜外镇痛(PCEA)7、椎管内阻滞对子宫收缩的影响8、椎管内阻滞对分娩方式的影响9、分娩镇痛的管理,妊娠期间孕妇生理的改变,Whataretheimplications?
呼吸系统的改变,O2Consumption+20to+50%MinuteVentilation+50%TV+40%PaO2+10%PaCO2-15%HCO3-15%FRC-20%,心血管系统的改变,BloodVolume+35%PlasmaVolume+45%Hb-20%plt-10to20%ClottingFactors+50to+75%CO+40%SV+30%HR+15%to30%,神经系统的改变,中枢神经系统对麻药的敏感性增高吸入麻醉药的MAC明显降低椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少,消化系统的改变,胃酸分泌增加,pH值降低胃排空能力明显减弱幽门部抬高,胃内压增加食道喷门括约肌张力降低反流、误吸的危险性增加,泌尿及内分泌系统的改变,GFR+50%Cr0.5to0.6mg/dLBUN8to9mg/dLGlucosuria1to10gm/24hrProteinuria0.3g/dayNormal0.25g/day糖耐量减弱T3、T4水平增高,孕妇生理改变对麻醉的影响,循环系统负荷增加,并发症增多氧耗增加而储氧能力减少,易缺氧对各种麻药的需求明显减少返流误吸的危险性增加困难气管插管比率增加妊娠合并症对麻醉有一定影响,产科麻醉风险的防范,心肺功能评估,困难气道评估困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因,PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006),麻醉前相关处理,不建议常规术前用药(如阿托品,心率的增加可增加产妇的耗氧)准备麻醉机(即使是采用局部麻醉)和复苏用品,包括新生儿复苏用品及抢救药品。
胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。
预防大出血,建立快速输液输血通道,PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006),麻醉方法的合理选择减少麻醉风险,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG);2002Jul.15p.(ACOGpracticebulletin;no.36).116references,Thecasefatalityrateofgeneralanesthesiaforcesareandeliveryisestimatedtobeapproximately32per1,000,000livebirthscomparedwith1.9per1,000,000livebirthsforregionalanesthesia.Failedintubationoccursin1outof250casesofgeneralanesthesiaadministeredtopregnantpatients.Thisrateisapproximately10-foldhigherthanitisinthenonpregnantpopulation,全麻与局麻死亡率比较,麻醉选择的建议,全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高在全麻下出生的新生儿的评分(ApgarScore)比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低因此产科麻醉椎管内阻滞是首选除非有禁忌症对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管,PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006),剖宫产麻醉与镇痛,硬膜外麻醉,腰麻,腰硬联合麻醉(CSE)少用全麻麻醉方式的选择有赖于:
剖宫产的原因(急症等)患者要求麻醉师的综合判断对患者安全舒适对新生儿镇静作用最小优化手术医生的工作条件,剖宫产麻醉方式的选择,全麻相关的死亡率非常高(Hawkins1997,Hibbard1996,Rasmussen1994)全麻其他的危害:
FailedendotrachealintubationAspirationpneumonitisPostoperativenauseaandvomitingSedationofthebaby+GeneralAnesthesiaindicatedforseverefetaldistressWeighrisk/benefitratiosLowerthebartoperformawakeintubationUsealgorithms,全麻很少用于剖宫产手术,Maternalhypotensionisthemostfrequentcomplicationofspinalanesthesia(100%intheabsenceofprophylaxis)Untreatedhypotensioncanposeseriousriskstoboth:
themother(unconsciousness,nauseavomiting,apnea,cardiacarrest)thebaby(hypoxia,fetalacidosis,evenneurologicaldamage),麻醉低血压发生率高危害严重,母体低血压的预防和治疗,HypotensiondefinedasfallinMAP30%ProphylaxisofhypotensionishighlyrecommendedArangeofstrategiescouldbeusedtominimizehypotension:
MaternalpositionVasoconstrictorsInfusionoffluidsColloidcrystalloid,母体低血压预防和治疗体位,AortocavalSyndrome(仰卧位低血压综合征)LeftUterineDisplacement(LUD)DisplacesweightoffIVC15%respondtoRUDPlaceimmediatelyfollowinginduction,低血压预防治疗血管活性药,ProphylacticEphedrineFailuretoprovideprophylaxisAdvocatetreatmentofhypotensionwith5-10mgIVPhenylephrineadministrationSmalldosesof10-25mcgIV血管活性药减少胎盘的氧供,影响胎儿,低血压预防和治疗液体管理,IntravenousfluidadministrationpriortoanesthesiaforC-SectionisacceptedstandardpracticeCrystalloidsaregenerallyrecommendedonthebasisoftheperceivedrelativerisksofcolloids:
Uterinecontracture+(Dextrans)
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