第01章定稿坎贝尔骨科手术学9手译稿 14.docx
- 文档编号:17509472
- 上传时间:2023-07-26
- 格式:DOCX
- 页数:29
- 大小:36.61KB
第01章定稿坎贝尔骨科手术学9手译稿 14.docx
《第01章定稿坎贝尔骨科手术学9手译稿 14.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《第01章定稿坎贝尔骨科手术学9手译稿 14.docx(29页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
第01章定稿坎贝尔骨科手术学9手译稿14
第15章感染性关节炎
第一节跗骨间关节感染
第二节踝关节感染
一、穿刺抽吸
二、引流
(一)前外侧引流
(二)后外侧引流
(三)前内侧引流
(四)后内侧引流
第三节膝关节感染
一、穿刺抽吸
二、引流
(一)前侧引流
(二)后外侧并后内侧引流
(三)后内侧引流
(四)后内侧并后外侧引流
(五)关节镜引流
第四节髋关节感染
一、穿刺抽吸
(一)外侧穿刺抽吸
(二)前侧穿刺抽吸
(三)内侧穿刺抽吸
二、引流
(一)后侧引流
(二)前侧引流
(三)外侧引流
(四)内侧引流
三、髋关节急性化脓性关节炎的并发症
(一)病理性脱位
(二)骨髓炎
(三)骨盆脓肿
(四)迁延性感染
第五节骶髂关节感染
第六节脊柱感染
第七节胸锁及肩锁关节感染
第八节肩关节感染
一、穿刺抽吸
二、引流
(一)前侧引流
(二)后侧引流
第九节肘关节感染
一、穿刺抽吸
二、引流
(一)内侧引流
(二)外侧引流
(三)后侧引流
第十节腕关节感染
一、穿刺抽吸
二、引流
(一)外侧引流
(二)内侧引流
(三)背侧引流
第十一节化脓性关节炎遗留畸形的手术矫正
一、踝关节
截骨矫形术
二、膝关节
(一)股骨髁上横形截骨术
(二)股骨“V”形截骨术
(三)股骨髁上楔形截骨术
(四)股骨髁上控制性旋转截骨术
(五)关节内截骨术
三、髋关节
(一)关节成形术
(二)稳定髋关节的手术
(三)矫形手术
(四)均衡下肢长度的手术
急性化脓性关节炎是由细菌侵入关节内引起的。
细菌可通过血源播散、经创伤或手术伤口直接接种、或者由邻近部位的骨髓炎或蜂窝织炎蔓延而来。
尽管对急性化脓性关节炎的病理生理和治疗已有了较深入的研究,但本病的发病率和死亡率仍然很高,尤其是在老人和幼儿患者中。
即便是应用现代的治疗手段和抗菌素,本病仍可导致严重的并发症。
诊断的延迟和治疗不及时是化脓性关节炎晚期并发症最常见的原因。
目前的研究主要集中在确认病原菌的具体类型、易感的危险因素以及机体对感染的宿主反应上,特别是白介素-1(IL-1)的作用及其如何影响关节软骨的破坏。
急性化脓性关节炎可发生于任何年龄,但儿童和老人最易感。
免疫系统不成熟、任何原因导致的免疫功能不全、肿瘤、酒精中毒、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、营养不良、慢性肝肾功能衰竭、静注毒品、以及陈旧性关节创伤或关节炎均能使机体易感化脓性关节炎,并可改变病原菌的类型。
因此,应详尽地询问病史,并进行全面的查体。
化脓性关节炎最常发生于成年人,但是,最严重的感染后遗症常见于儿童患者,特别是在髋关节受累并且治疗被延误时。
与年龄有关的关节解剖差异可能是儿童患者容易发生严重后遗症的原因,例如;儿童患者可有骨骺的破坏,并可因关节内压力升高和炎性渗出造成缺血性坏死。
Alderson等利用幼禽进行研究,证实确实存在穿过骺板的血管,使骨骺和骺板软骨直接相通,成为细菌从干骺端的骨髓炎病灶侵入骨骺并最终进入关节的通道。
Nelson在一个大组病例的回顾性研究中发现94%的儿童患者为单关节的感染。
在新生儿中,链球菌属是获得性感染最常见的病原菌。
对于住院的新生儿,葡萄球菌属、念珠菌属及革兰氏阴性杆菌属则是最常见的病原菌。
在2岁以下儿童,B型流感嗜血杆菌也能成为化脓性关节炎的病原菌。
在成人中,奈瑟氏淋球菌是最常见的病原菌。
这种感染通常发生于年轻人,与其它类型感染性关节炎的表现略有不同。
感染经常表现为多关节性,并可伴有丘疹。
关节组织培养常为阴性,但咽部和尿道培养可为阳性。
淋球菌性关节炎在应用适当的抗生素治疗之后常能取得满意的效果,通常不需要引流。
在成人中,最常见的非淋球菌性感染性关节炎的病原菌是金黄色葡萄球菌。
与儿童患者一样,典型的成人病变常累及单关节,病原菌经过血源途径播散。
髋、膝关节是最常见的感染部位。
由于滑膜的血管缺乏基底膜,因而血管内的物质很容易进入关节内,因此,病原菌的血行播散经常发生。
多关节感染性关节炎常见于有类风湿性关节炎的成人,死亡率为57%。
在类风湿性关节炎的患者中,急性化脓性关节炎的特征性表现,如关节被动活动疼痛、肿胀和红斑,也可能很难解释。
有系统性红斑狼疮的成人受沙门氏菌感染的可能性增加,那些有静注毒品史的人对革兰氏阴性菌易感,包括假单胞菌属。
急性化脓性关节炎的诊断可能非常困难,尤其是在新生儿中,他们对炎症的反应迟钝,因此如红、肿、热、痛等症状可极轻微或不出现。
在新生儿患者中,仅有的检查发现可能是:
其他部位的感染(如:
脐带)、烦躁不安、精神不振、肢体位置不对称或不喜搂抱。
如果怀疑关节受到感染,在应用抗生素治疗前,必须立即用大号的穿刺针进行穿刺抽吸。
穿刺前必须将皮肤仔细消毒,抽出的液体必须马上送检进行革兰氏染色、培养、细胞计数和晶体分析。
对于免疫系统功能正常的儿童和成人患者,可根据关节穿刺抽吸物的检查发现作出诊断。
测定血沉或C-反应蛋白的水平对治疗过程的监控可有帮助。
典型情况下,关节液白细胞计数超过50,000/mm3即提示有感染性关节炎。
然而,据McCutchan和Fisher的报告,有50%经培养确诊为感染性关节炎的患者,其初始的关节液白细胞计数为28,000/mm3或更低,但是,他们也发现这些患者中的许多人有免疫功能不全。
除白细胞计数外,如果多形核细胞的比例超过90%也提示存在感染。
Nade提出治疗急性化脓性关节炎的三项基本原则:
(1)关节必须进行适当的引流;
(2)必须给予抗生素以减轻脓毒感染的全身反应;(3)关节必须置于一个稳定的位置。
及时、准确地分析脓性关节液对于关节软骨的保存和感染的控制均是至关重要的。
Daniel等和其他研究者认为脓性关节液中的破坏性酶可造成胶原的破坏,从而导致关节软骨的破坏。
Saez-Llorens等、Williams、Smith和Schurman及其他研究者都报道经无菌处理过的嗜血杆菌内毒素和葡萄球菌培养基均能刺激金属蛋白酶的释放,包括胶原酶。
这些酶的释放似乎是由白介素-1(IL-1)介导的,IL-1可能由单核细胞在局部产生,但也可能由软骨细胞分泌。
Daniel等用兔模型进行试验,发现关节冲洗术能延缓胶原的丢失。
Smith等也采用兔模型进行研究,他们发现在接种细菌后8小时即出现酶性降解,48小时后失去40%的糖胺多糖,在数天内出现胶原分解。
他们还注意到预防性应用抗生素能防止胶原的丢失,但在注入细菌后8小时再给予抗生素,胶原丢失仍然发生。
尽管对感染性关节炎早期引流的好处几乎没有什么疑问,但对于手术开放引流、关节镜引流和多点穿刺引流的优点仍有争议。
除淋球菌性关节炎能以抗生素有效地治疗外,其它类型的关节炎均须进行引流。
作者认为如果早期即可确诊,并且病变的关节比较表浅,如肘或踝关节,应进行关节穿刺抽吸,在必要时可反复进行,并使用合适的抗生素,关节以夹板固定于功能位,并密切观察关节疼痛和肿胀的减轻、皮温的下降以及关节活动度增加的情况。
由毒力较低的病原菌引起的感染通常对治疗会立即产生反应。
如果对治疗反应不明显,并且经反复的穿刺抽吸显示在24~48小时内关节液白细胞计数没有下降,就必须手术切开引流。
如果脓性物质位于位置较深的关节,如肩或髋关节,就应采用手术切开引流。
在许多情况下,关节镜引流是手术引流的一个良好的替代选择,特别是对发生于膝、肘、肩或踝关节的感染。
初始的抗生素治疗应根据对患者年龄和危险因素的经验来决定,这种经验性治疗应持续至获得细菌培养和药敏试验结果时为止。
尽管一些感染能在7天内被控制,但根据患者的临床病程,常需应用抗生素治疗4~6周。
当感染消退后,就可开始恢复正常关节功能的治疗,包括早期应用功能性夹板固定以防止患肢畸形、患肢肌肉等长收缩以增加肌力和主动的关节活动范围锻炼。
Salter、Bell和Keeley已证实了持续被动活动在抑制粘连和关节翳的形成,以及在愈合过程中改善软骨营养方面均有积极的作用。
感染性关节炎的患者经常遗留有不同程度的畸形,牵引、动力夹板、系列的石膏管型和被动活动锻炼可有所帮助。
在感染的后遗症阶段,感染已完全消退,但受累的关节常遗留畸形或活动受限,治疗应针对畸形的矫正和关节功能的恢复。
然而,在这一阶段要进行任何必要的治疗时,必须考虑到感染有复发的可能。
第一节跗骨间关节感染
原发性跗骨间关节化脓性关节炎极少见。
跗骨间关节未控制的感染需要广泛的手术引流。
手术方法:
作一个内侧或外侧切口,长约5~7.5cm。
向深部切至关节囊,将关节囊广泛切开。
采集适当的组织或材料进行革兰氏染色和培养,并用大量的生理盐水冲净脓液。
留置引流,疏松关闭切口。
术后处理:
术后应用石膏后托,维持患足于中立位,踝关节屈曲90°。
石膏托要戴到伤口愈合时为止,然后,逐步开始负重。
第二节踝关节感染
一、穿刺抽吸
踝关节周围的肿胀经常造成脓肿波动的定位困难。
为了避免损伤重要结构,进针点要位于外踝尖端近侧2.5cm、前方1.3cm处,这正好是第三腓骨肌腱的外侧(图15-1)。
图15-1
图15-1踝关节穿刺,前外侧观
二、引流
踝关节可通过下列入路中的任何一种进行引流:
前外侧、前内侧、后外侧和后内侧(图15-2及15-3)。
图15-2
图15-2踝关节引流的前外侧和后外侧入路
图15-3
图15-3踝关节引流的前内侧和后内侧入路
(一)前外侧引流
手术方法(David):
在外踝前方1.3~2.5cm处,于关节表面作一长5~7.5cm的切口。
通过伸肌腱鞘和第三腓骨肌腱外侧的筋膜继续向深部解剖,然后,纵行切开关节囊。
(二)后外侧引流
根据David的研究,已证实后外侧入路要比其它入路更安全、有效。
手术方法(David):
将患足背屈,这样能消除关节前间隔并扩大后间隔,使脓液排出更彻底。
切口始于外踝尖端近侧5cm处,正好位于跟腱的外侧,向远侧延长切口至跟骨,沿其上缘弧形切开2.5cm。
将腓肠神经和小隐静脉牵向外侧。
将关节囊后部表面的厚层脂肪组织向远侧推压,抵于距下关节上,以保护该关节。
向外侧牵开腓骨肌腱,在有光泽的、细索状的胫腓后韧带的近侧切开关节。
注意要在直视下切开后侧关节囊。
这一入路对距下关节的引流也很适用。
(三)前内侧引流
手术方法:
在踝关节的前部,平行于胫前肌腱的内侧缘,作一7.5cm长的切口。
直接解剖达关节囊内。
不要损伤腱鞘。
(四)后内侧引流
手术方法:
在跟腱内侧与其平行,作一长7.5~10cm的切口。
向内侧牵开长屈肌腱和神经血管束。
继续向深部解剖至关节囊。
切开关节囊。
假如解剖一直限制于长屈肌腱的外侧,那么位于内踝后方的神经、血管和肌腱就可避开。
术后处理:
在应用上述任何一种入路切开关节囊后,必须留置引流,伤口疏松缝合。
术后应用石膏后托维持患足于中立位,踝关节屈曲90。
。
石膏托要固定至伤口愈合,然后,开始逐渐负重和主动的关节活动范围锻炼。
第三节膝关节感染
一、穿刺抽吸
由于膝关节较表浅,因此能容易地进行穿刺抽吸。
进针点位于外侧,与髌骨上极同一水平。
将针穿过外侧支持带进入关节(图15-4)。
图15-4
图15-4膝关节穿刺抽吸,前后位观
二、引流
对于急性化脓性感染,前内侧的关节切开术或关节镜下引流及抗生素治疗通常已足够。
对一些更难处理的病例,可以采用下列的手术入路。
如果膝关节的后侧间室增大,并确诊有腘窝脓肿,联合应用平行的前侧、后外侧和后内侧切口(Henderson)通常是最好的。
只要有可能就应避免后侧的引流,因为感染可沿筋膜面向大腿和小腿扩散。
然而,当波动感提示在关节的后侧间隙已形成脓肿尚未或不能经Henderson切口有效地引流时,则必须行后侧的引流。
要牢记关节的后侧间隙可由正中间隔分为内侧和外侧间隙。
这些间隙的脓液可通过Klein或Kelikian入路有效地引流,引流方法将在下面介绍。
膝关节感染不应当采用后正中切口,否则腘窝的血管神经将暴露于脓液中并受到引流条的压迫,同时还可能产生经过关节的挛缩性疤痕。
(一)前侧引流
手术方法:
在髌骨两侧各作一长7.5~10cm、相互平行的切口,切口必须尽可能靠近髌韧带的内侧和外侧。
切开关节囊和滑膜组织,仔细清除脓性物质,分离所有的小腔隙和粘连。
用大量的生理盐水冲洗。
留置引流,保留滑膜组织敞开,但松弛地关闭关节囊和皮肤。
如果应用该切口进行引流,患者应在大部分时间内保持俯卧位,以利引流充分,或者必须早期进行膝关节活动范围的主动锻炼或持续被动活动。
(二)后外侧并后内侧引流
手术方法(Henderson):
保持膝关节屈曲,在膝关节的后外侧作一长7.5cm的切口,恰处于腓骨头和股二头肌腱的前方。
该入路避开了腓总神经,该神经与二头肌腱的后内侧缘平行,绕过腓骨颈。
向深部切开髂胫束到达关节囊。
切开关节囊进入膝关节的后部间隙的外侧部分(图15-5)。
然后,在松弛的半膜肌、半腱肌、缝匠肌和股薄肌的肌腱前侧作一个与后外侧切口类似的后内侧切口(图15-6)。
切开关节囊进入膝关节后部间隙的内侧。
纵行的关节囊切口恰在胫侧副韧带的后方。
图15-5
图15-5膝关节的Henderson后外侧入路
图15-6
图15-6膝关节的Henderson后内侧入路
(三)后内侧引流
手术方法(Klein):
通过Klein切口进入关节的后内侧部是利用了半膜肌腱与腓肠肌内侧头之间的滑囊常与膝关节相通的事实。
因此,切开这些滑囊通常能直接进入关节腔。
将膝关节轻度屈曲,作一长10cm的纵行切口,切口中央位于膝关节间隙表面,正处于半膜肌腱的外侧。
切开浅筋膜,显露内侧腘绳肌腱。
辨认腓肠肌和半膜肌间的间隙,沿腓肠肌向近端寻至其在股骨内髁的止点。
在此间隙中显露并切开关节囊。
(四)后内侧并后外侧引流
手术方法(Kelikian):
作一长7.5~10cm的后侧纵行切口,切口中央跨越关节和半膜肌腱。
在此肌腱与腓肠肌内侧头的间隙中解剖。
切断半膜肌,将其近端缝于深筋膜上(图15-7,A)。
在关节囊上作一个宽敞的窗口,切除内侧半月板的后角。
如果后部关节间隙由中央间隔分开,那么仅通过后内侧切口进行彻底的引流是不可能的,在这种情况下或者仅需对外侧间室进行引流时,在股二头肌表面作一个长7.5~10cm的纵行切口。
切开肌腱前方和外侧的深筋膜,从腓骨头上将此肌腱游离。
同时,将腓骨肌腱从股骨外髁的附着部游离。
将两条肌腱的游离端均缝于深筋膜上(图15-7,B)。
在关节囊上开窗,楔形切除外侧半月板的边缘。
Kelikian建议不要留置引流,但必须进行骨牵引,以分开关节面。
图15-7
图15-7A.Kelikian入路引流膝关节后侧间隙的内侧半。
半膜肌腱已切断,其近端已被缝于深筋膜上。
关节囊开窗,并将内侧半月板的后角切除;B.Kelikian入路引流膝关节后侧间隙的外侧半。
切口位于股二头肌腱的内侧以保护腓总神经。
在股二头肌腱的附着部将其切断,并将腓骨肌腱从其起点处游离,把游离的肌腱末端缝于深筋膜上。
关节囊开窗,楔形切除外侧半月板的边缘
(摘自KelikianH:
SurgClinNorthAm27:
157,1947.)
(五)关节镜引流
目前,关节镜引流可能是膝关节急性化脓性关节炎最受欢迎的治疗手段。
最近的许多研究均报告应用这一技术取得了良好的疗效,这一方法综合了穿刺术和关节切开术的优点,又避免了它们的缺点。
利用关节镜可清除关节内的脓性物质并对关节进行冲洗,可在镜下观察关节软骨并清除关节内的小腔隙和粘连。
如果需要,可行滑膜部分切除术。
可通过关节镜入口将引流管插入关节进行引流,或者进行持续的负压吸引。
与关节切开术相比,关节镜技术的优点还在于它可使膝关节的关节活动范围锻炼和康复锻炼大大提前。
手术方法:
患膝常规消毒铺单,患者在全麻或局麻下,在髌上囊插入一个大口径的进液管(图15-8,A)。
关节镜经过标准的前外侧入口(第34章)插入,用生理盐水或乳酸林格氏液冲洗关节,直至流出液清亮。
然后观察关节,寻找纤维碎片或小腔隙,并注意观察软骨的情况。
根据需要采用其它入口进行关节清创和冲洗。
在直视下对关节进行观察和清创后,可继续冲洗关节。
当拔出关节镜之后,可通过套管往关节腔内插入一个小引流管(图15-8,B),引流管放好后拔出套管(图15-8,C)。
膝关节固定于功能位。
图15-8
图15-8膝关节化脓性关节炎的关节镜冲洗
A.髌上囊插入一导管,用作出液管,经关节镜套管进行关节冲洗;B.经关节镜套管插入小的负压吸引管;C.当引流管到位后,拔出关节镜套管
(摘自SkyharMJ,MubarakSJ:
JPediatrOrthop7:
647,1987.)
术后处理:
术后立即开始积极的功能锻炼,先进行直腿抬高和股四头肌收缩锻炼。
患者感觉舒适后就可开始患膝主动的活动范围锻炼,通常是在前内侧关节切开术和关节镜引流术后24小时开始。
如果留置了引流,在术后24~48小时拔出。
除功能锻炼以外,功能性夹板制动要维持1周。
第四节髋关节感染
发生于儿童的髋关节急性化脓性感染要比成人严重,而且在儿童患者中,更常发生严重的并发症。
在许多病例中,感染首先开始于干骺端或骨骺,然后播散入关节。
由于股骨头特殊的血液供应,髋关节的化脓性感染使股骨头发生缺血性坏死的危险性大大增加。
在儿童患者中,骨骺分离作为髋关节化脓性关节炎的一项并发症也常见诸报道。
如果髋关节感染发生于婴儿,并且未得到诊断,就可能造成病理性脱位,因此婴儿或儿童的髋关节感染在切开引流后髋关节应维持于外展位,以减少发生病理性脱位的危险。
髋关节双侧的化脓性关节炎要比其它的关节常见,偶尔还可伴发脊柱感染。
一、穿刺抽吸
无论是外侧、前侧或内侧入路均可用于髋关节的穿刺抽吸。
利用X线透视技术可使进针更加准确。
如果不能抽出液体,就要进行关节造影以确定穿刺针的位置。
在许多情况下,尽管后来切开引流证实确有脓性物质存在,但是在穿刺时也可能抽不出脓性物质。
在这种情况下,如果采用其他方法不能控制局部或全身症状,就要行髋关节探查。
(一)外侧穿刺抽吸
操作方法:
进针点恰位于大转子的前下方,穿刺针与大腿表面呈45。
角进针(图15-9)。
根据患者体形的大小,将穿刺针贴近骨质朝内侧和近侧方向送入5~10cm,进入关节。
图15-9
图15-9髋关节穿刺抽吸的两种入路
(二)前侧穿刺抽吸
操作方法:
在腹股沟韧带处触及股动脉的搏动。
穿刺针在此点的外侧2.5cm和远侧2.5cm处,与皮肤表面呈45°角刺入。
向内侧和近侧进针5~7.5cm即进入关节腔。
(三)内侧穿刺抽吸
操作方法:
将患腿屈曲外展,对于化脓性关节炎患者来说,这通常是一个更舒适的体位。
穿刺针由长收肌腱的下方穿入,利用X线增强透视辅助穿刺,进针平面在可摸到搏动的股动脉的下方,直至触及股骨头或股骨颈(图15-10),然后开始抽吸。
图15-10
图15-10髋关节穿刺抽吸的内侧入路
二、引流术
髋关节的引流可通过后侧、内侧、外侧或前侧入路来完成。
前侧入路适用于较小的儿童,其理由如下:
(1)可避免损伤股骨头主要的血液供应;
(2)可减少术后发生关节脱位的可能;(3)在较小的儿童,此手术入路特征性的标志更加清晰。
对于成人患者,后侧入路更利于引流,并为大多数骨科医生所熟悉。
(一)后侧引流术
手术方法(Ober):
沿股骨颈的方向作一斜行切口,从大转子延伸至髂后上棘(图15-11)。
顺肌纤维方向劈开臀大肌,结扎遇到的臀下血管的分支。
在切口的内侧角辨认并保护坐骨神经。
于大转子的附着部切断髋关节的外旋肌群。
切开关节囊,切开时要靠近其骨盆的附着部以保护股骨头的血供。
彻底清除脓性物质,然后用大量的生理盐水冲洗关节。
留置引流,保持关节囊开放,但松松地关闭皮肤切口。
图15-11
图15-11化脓性髋关节炎引流的后侧入路
A.皮肤切口;B.劈开臀大肌;C.显露外旋肌;D.显露关节囊
(二)前侧引流术
手术方法:
自髂前上棘下方1cm开始作一垂直切口。
在切口内侧显露缝匠肌,在外侧显露阔筋膜张肌和股外侧肌。
钝性分离这些肌肉。
然后辨明股直肌的外侧缘,将其牵向内侧(图15-12),这样可显露出关节囊。
切开关节囊,清除脓性物质,用生理盐水冲洗关节。
留置引流,保留关节囊开放,疏松关闭皮肤切口。
如果需要更大范围的显露,将切口延长至髂嵴,并在骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀肌的起点,如有可能应在近侧保护股外侧皮神经,在远侧保护旋股外侧动脉的分支。
图15-12
图15-12化脓性髋关节炎引流的前侧入路(详见正文)
(三)外侧引流术
手术方法:
作一与大转子前缘平行的,长7.5~12.5cm的纵行切口。
切开阔筋膜张肌,显露股外侧肌。
剥离股外侧肌前部,将外展肌群牵向近侧,以显露髋关节前部关节囊。
然后切开关节囊,清除脓液,用生理盐水冲洗关节。
留置引流,松松地关闭切口。
(四)内侧引流
手术方法(Ludloff):
在大腿近端的内侧作一长7.5~10cm的纵行切口,显露股薄肌和长收肌的近端1/4(图15-13)。
向后钝性解剖至长收肌和耻骨肌并进入脓腔,脓腔常在髂腰肌后方与髋关节相通。
清除脓液并用生理盐水冲洗伤口。
留置引流,疏松地关闭切口。
图15-13
图15-13髋关节手术的Ludloff内侧切口
A.皮肤切口;B.长收肌和股薄肌之间的区域;C.将长收肌牵向前方,股薄肌和大收肌牵向后方;D.显露小转子,虚线标出将于短收肌与大收肌之间进入的切口平面
术后处理:
通常婴儿术后最好用双侧髋人字石膏将患肢固定于中度外展位。
石膏管型上要适当开窗,便于伤口的观察和护理。
大龄儿童和成人应在Buck牵引下卧床,直至伤口愈合并能控制患肢(比如患者能抵抗地心引力将患肢抬离床面)。
然后允许扶腋杖保护性负重,并开始主动的关节活动范围锻炼。
三、髋关节急性化脓性关节炎的并发症
(一)病理性脱位
病理性脱位主要发生于儿童,成人罕见。
如果在未发生严重软组织挛缩之前发现关节脱位,那么很容易在引流时完成关节复位(图15-14),并可能获得令人满意的功能(图15-15)。
但是,如果股骨头已遭到感染的破坏,应在股骨远端进行骨牵引,直至股骨头回到髋臼水平。
然后通过外展和轻柔的旋转将髋关节复位。
在未将股骨向远侧牵开前不应尝试手法复位,否则可能造成股骨头或股骨颈骨折。
复位后应将髋关节以髋人字石膏管型制动,直至髋关节稳定或者形成纤维或骨性关节强直为止。
Lloyd-Roberts报告在婴儿中,急性化脓性关节炎伴发的股骨头骨量减少可被误认为关节破坏。
那些在X线片上表现为关节脱位并有股骨近端骨质破坏者,实际上可能只有关节脱位,在这种脱位中股骨头仍然存活,并能通过手法或切开复位的方法将其还纳入髋臼。
他建议当X光片和物理检查均提示髋关节破坏非常严重,极可能或已经出现脱位时,应采用手法复位或切开探查治疗。
图15-14
图15-14髋关节病理性脱位
A.关节内注入空气,显示关节囊扩张;B.经Ober入路引流及关节复位之后
图15-15
图15-15髋关节病理性脱位治疗后21年。
关节间隙轻度狭窄,髋臼和股骨头轻度匹配不良,尽管很少有这样令人满意的治疗结果,但通常要比图15-16中显示的情况更满意
(二)骨髓炎
当感染局限于关节内时,迅速的引流和适当的抗生素治疗可阻止股骨近端发生骨髓炎。
但是,假如在小于12岁的儿童患者中,因骨髓炎产生股骨头死骨时,股骨头可能被完全吸收(图15-16)或者在血液循环恢复以后由新骨替代。
在大龄的儿童和成人中,股骨头始终是一块感染性死骨,需要切除。
任何已介绍的髋关节引流入路均可应用,但前侧入路对关节的显露较好。
在儿童中,髂骨骨髓炎可伴发髋关节急性化脓性关节炎,或者关节感染可继发于骨感染。
这两种情况均需同时行髋关节和髂骨的引流。
在成人中,髂骨骨髓炎是较少见的并发症,但是股骨头血液循环的破坏可能造成股骨颈骨折和股骨头死骨形成。
图15-16
图15-16髋关节病理性脱位
A.骨骺早期死骨形成,表现为密度的
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 第01章定稿坎贝尔骨科手术学9手译稿 14 01 定稿 坎贝尔 骨科 手术 译稿
![提示](https://static.bingdoc.com/images/bang_tan.gif)