乳腺癌腋窝淋巴结治疗的新概念-余子豪.ppt
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乳腺癌的放射治疗,中国医学科学院肿瘤医院余子豪,乳腺癌发病率上升死亡率已开始下降(美国、英国、加拿大),乳腺癌死亡率下降主要原因:
乳腺X片普查,早期病人增多综合治疗疗效提高,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位,早期患者乳房保留手术后的根治性放疗改良根治术后高危患者的术后放疗局部晚期乳腺癌的放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗,早期乳腺癌的放射治疗,乳癌外科第一个革命是全乳切除保乳治疗保乳治疗已成为、期乳腺癌的主要治疗方法,早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良根治术的Meta分析EBCTCG1995年总结,乳腺癌保乳手术与根治术随机研究20年随访结果,VeronesiVetal.NEnglJMed.347:
1227,2002,19731980701例T2cm,NSABP-06试验20年随访结果,1976.8.81984.1.27共1851例、期,T4cm改良根治术保乳术局部复发率10.2%2.7%无病生存率362%352%总生存率472%462%,FisherBetal.NEnglJMed.347:
1233,2002,乳腺癌保乳治疗的临床研究中国医学科学院肿瘤医院1985年1月2001年12月206例结果:
3年5年10年局部复发率5.4%7%7.7%生存率99%94%80%,保乳术后放、化疗的次序与复发(PierceLJ,etal.IJROBPS127,2003),病例:
1230(SWOG8897,SWOG8814,ECOG5188,ECOG3189)随访中位值10.1年(0-13.1年)RT-CHCH-RTP局部复发率8%8%0.69区域淋巴结0.7%0.5%0.70复发率远地转移15%14%0.38首次失败局部31%35%区域3%2%0.77远转66%63%10年DFS74%74%10年OS83%81%0.50,保乳术后放化疗的次序对复发的影响,19721996,期乳癌535例无复发的生存者平均随访期:
年切缘()切缘近(2mm),+,未测先放后化3/75(4%)2/48(4%)先化后放1/12(8%)2/7(29%),SmittMcetal.StanfordUniv.(BCRT82(S1):
157abst.2003),早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗的随机分组研究,早期乳癌保乳手术后放疗研究,早期乳癌保乳手术后放疗研究,早期乳癌保乳手术后放疗研究,15个临床随机研究共计9422例,结论:
不作放疗复发危险性是放疗的3倍13个随机研究8206例死亡分析不做放疗组死亡率增加8.6%至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素,VincentVinh-Hungetal.JNCI96
(2):
115,2004,乳腺癌保乳手术和放疗综合治疗的进展,一.适应证扩大1、导管内原位癌2、侵润性小叶癌3、腋窝淋巴结转移4个4、原发肿瘤4cm术前化疗术前放疗,保乳手术和放疗的绝对禁忌症(Morrow,1999),1、不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥散性显微钙化2、乳腺区作过放疗者3、肿瘤切缘持续阳性4、妊娠期妇女,保乳手术和放疗的相对禁忌症(Morrow,1999),1、有胶原性脉管病史2、肿瘤与乳房比例失调3、大乳房与下垂型乳房,下列情况不应成为拒绝的理由(Morrow,1999),临床或病理证实腋窝淋巴结有转移乳晕区肿瘤应按具体情况而定有全身转移高危因素者,二.治疗技术的进展,保乳治疗标准治疗方法,外科治疗:
乳腺肿瘤扩大切除腋窝淋巴结、水平清扫放射治疗:
全乳切线照射50Gy/25次/5周瘤床加剂量照射10-16Gy/5-8次区域淋巴引流区照射辅助性化疗,全乳腺切线照射的缺点,保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周围,全乳照射受到质疑,乳腺内复发数同一象限内复发数Vilcoqetal.1981134(31%)Clarketal.19828784(96%)Schnittetal.19841210(83%)Montagueetal.19841612(75%)Clarkeetal.1985159(60%)Nobler&Venet1985108(80%)总计153127(83%),保乳治疗后乳腺复发(KraussDJ,etal.IJROBPS170,2003),WilliamBeaumontHospital1980.1-1997.7:
、期乳癌1448例中位随访期:
8.5年同一象限其它象限复发率5年27(93%)2(7%)29(2%)5-10年24(62%)15(38%)39(7%)10-15年8(73%)3(27%)11(10%)总计59(75%)20(25%)复发中位期5.7年7.4年,乳腺区剂量分布不理想,心肺等组织受量较高疗程需67周,给放化疗的衔接造成困难,保乳手术后乳腺放射治疗的进展:
调强适形放射治疗部分乳腺短疗程放疗,适形调强放疗的优点,乳腺内剂量分布更均匀肺、心脏及大血管剂量更少乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻全乳照射和病灶区加量照射同期进行,缩短疗程,部分乳腺的短程治疗照射范围:
全乳腺1个象限疗程:
6-7周1周左右短疗程优点:
解决放化疗的衔接问题,方便病人减少对肺、心脏、大血管的照射剂量,1993年1月2000年1月早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植174例(B组)入组标准:
浸润性导管癌,不包括小叶癌,3cm,切缘(-),EIC(-),LN(-),术后乳腺X片无残余钙化靶区:
残腔+12cm的边缘LDR54例50Gy/96小时HDR120例32Gy/8次/4天或34Gy/10次/5天,WilliamBeaumontHospital,2000年Vicinietal.,加速近距离治疗,中位随访期5.5年(2001.12),部分乳腺3D-CRT加速分割放疗:
每天2次,连续5天,共10次,总剂量34Gy或38.5Gy。
腋窝淋巴结治疗的研究是乳癌外科的第二个革命早期病人多,腋窝淋巴结转移率低腋窝淋巴结清扫并发症对生存质量影响大,腋窝淋巴结清扫(ALND)的作用,了解乳腺癌淋巴结转移的规律明确影响淋巴结转移的因素淋巴结转移对预后的影响ALND有治疗作用,腋淋巴结转移规律,Veronesi:
单独组1.2%单独组0.4%Pigott:
组
(一),、组(+)2.5%、组
(一),组(+)1.4%,原发肿瘤前哨淋巴结、顺序前进,很少跳跃,乳腺癌淋巴结转移的影响因素,原发肿瘤大小分化程度脉管淋巴间歇侵犯ER,PR,C-erbB2S-Phaseploidy,腋窝淋巴结转移与肿瘤大小,隐匿病灶腋淋巴结转移,内乳淋巴结转移,腋窝淋巴结转移是目前最重要的判断预后因素;亦是决定作术后辅助性治疗的重要依据。
腋窝淋巴结清扫的治疗作用,局部控制率高,术后复发率0-2.1%对生存率作用有争议乳癌根治术、扩大根治术、超扩大根治术及改良根治术疗效无明显差异腋窝淋巴结、水平清扫和、水平清扫疗效无差异临床腋窝无转移者,清扫对生存率作用争议更大,NSABPB-04trial25年结果FisherB.etalNEnglJMed347:
567,2002,1971.71974.9:
1765腋窝淋巴结(-):
1079治疗方法乳癌根治术全乳切除术+区域淋巴结放疗全乳切除术腋窝淋巴结转移时作腋窝淋巴结清扫三组病人均不作全身辅助放疗,根治术全乳切除术25年RFS533%503%P=0.2725年DistantFS463%433%P=0.3925年OS253%263%P=0.72,治疗失败情况,局部区域远地总计根治术19(5)15(4)101(28)135(37)全乳切除26(7)23(6)107(29)156(43),P=0.0021P=0.61,临床腋窝阴性病人清扫对生存率的影响(Meta分析结果),OrrRK.AnnSurgOncol1999,6:
109,6个随机分组试验,总计近3000病例结果:
每个试验都显示腋窝清扫可提高生存率(4%-16%)6个试验综合结果:
平均提高生存率5.4%存在问题T1a病人太少均未作辅助性化疗,前哨淋巴结(SLN)的概念,NAVIGATOR*GPS,SLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结,也是最早发生肿瘤转移的淋巴结。
前哨淋巴结(SLN)的定位技术,淋巴闪烁显像计数器探测仪检测生物染料检出率95%,前哨淋巴结检测可判断愈后,对淋巴结阳性预测率:
100%淋巴结假阴性率4%,乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检的并发症HaidA.etal.2002,症状AD(%)SNB(%)P发生率499.30.000疼痛4719.30.000上肢活动43.58.80.000范围受限麻木4900.000感觉异常26.470.002浮肿27.13.50.000上臂20.73.50.002前臂151.80.007手12.13.50.06,前哨淋巴结阳性的研究结果,前哨淋巴结转移2mm时,56.3%(27/28)64.3-70%腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内。
转移灶2mm时,46%(12/26),Reynoldsetal.AnnSurg219:
859,2004,前哨淋巴结(+)时,非前哨淋巴结转移(Chuetal.AnnSury229:
536,1999),非前哨淋巴结转移率:
33.5%非前哨淋巴结转移平均数:
1.5(1-30)非前哨淋巴结转移数0105(66.5%)141(1.9%)153(33.5%)162(3.8%)116(30.2%)201(1.9%)213(24.5%)311(1.9%)36(11.3%)44(7.5%)51(1.9%)63(5.7%)72(3.8%)82(3.8%)91(1.9%),非前哨淋巴结转移的影响因素,原发肿瘤大小T1a0/5T1b13%T1c29%T238%T371%P=0.006,前哨淋巴结转移数129%251%p=0.011前哨淋巴结转移灶大小2mm(HE)14%2mm55%p0.001IHC0/33,非前哨淋巴结转移影响因素,单因素分析多因素分析前哨淋巴结转移灶大小0.0010.0001原发灶大小0.0060.014前哨淋巴结转移数0.011前哨淋巴结微小0.021转移灶检测方式,非前哨淋巴结转移的影响因素,原发肿瘤大小前哨淋巴结转移灶2mmT1a0/50/40/1T1b13%0/102/5(40%)T1c29%6%50%T238%10%53%T371%P=0.00633%82%,前哨淋巴结有转移不作清扫者腋窝复发,腋窝复发首发合并远转总计SLN+/ALND11321(0.09%)1(0.09%)2(0.18%)SLN+/无ALND2101(0.5%)1(0.5%)2(1.0%),MSKCC4008前哨淋巴结活检研究结果,NaikAM.etal.AnnSurg240:
462,2004,T1-2No病变,前哨淋巴结有显微转移或T1a病变前哨淋巴结有转移时,有可能不作腋窝清扫T1-2No病变,前哨淋巴结有转移时,腋窝放疗与清扫疗效相同,但并发症少,可用放疗来代替清扫。
前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发,腋窝复发首发合并远转总计SLN-/ALND326000SLN-/无ALND23401(0.04%)1(0.04%)2(0.08%),MSKCC4008前哨淋巴结活检研究结果,NaikAM.etal.AnnSurg240:
462,2004,前哨淋巴结活检后腋窝处理的随机分组研究,NSABP-32试验前哨淋巴结(-)ALND不做ALND美国外科学会肿瘤组Z0011试验前哨淋巴结(+)ALND不做ALND,EORTC10981AMAROS实验SLN(+)腋窝清扫腋窝放疗,乳癌区域淋巴结照射的研究,保乳治疗区域淋巴结照射的研究,临床腋窝无转移者单独放疗的疗效与手术相同,复发率1-2%,但并发症少。
AxillaryFailureRatesinClinicallyNode-NegativeBreastCancerPatientsTreatedWithAdequateAxillaryRadiotherapyWithoutAxillaryDissection,EBCTCG对8个随机分组研究荟萃分析结果(1995),根治术全乳切除+放疗25年RFS533%524%P=0.7425年DistantFS463%383%P=0.4425年OS253%192%P=0.38,NSABP-B04试验25年结果,腋窝淋巴结(-),治疗失败情况,局部区域远地总计根治术19(5)15(4)101(28)135(37)全乳切除+5
(1)15(4)111(32)131(37)淋巴区放疗,P=0.0021P=0.61,NSABP-B04试验25年结果,腋窝淋巴结(+)治疗方法:
全乳切除+区域淋巴结放疗乳癌根治术两组病人均不作化疗根治术全乳切除+放疗P25年DFS363%333%0.4025年DistantFS323%293%0.5125年OS142%142%0.49,保乳治疗时腋窝清扫和放疗的随机分组研究15年结果,19821987:
658例乳腺肿块3cm,腋窝淋巴结(-)中位随访期:
180月(12-221),SylvestreCL.etal.JCO22:
97,2004,保乳治疗腋窝解剖后区域淋巴结照射的研究,早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射(NO),早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射(N1-3+),早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射(N4+),目前尚无确切证据支持对No,N1-3+者作区域淋巴结照射建议对N4+作区域淋巴结照射,乳癌改良根治术后区域淋巴结照射的研究,内乳淋巴结照射的争议,内乳淋巴结临床复发率低:
0-7%内乳淋巴结(+):
10%内乳淋巴结():
6%治疗内乳淋巴结的疗效不确切照射内乳淋巴结的副作用降低对化疗的耐受性心肌梗死或心血管疾病死亡率高,内象限或中央区病变内乳淋巴结照射的研究Fowble等2000,5年和(10年)复发率(%),5年和(10年)生存率(%),内乳淋巴结转移术后放疗的随机研究(YAMASHITA等,1997年),1985年9月1993年9月:
150例病理证实,腋窝淋巴结照射的争论,根治术后腋窝区控制满意4个淋巴结阳性或淋巴结包膜受侵者,腋窝放疗未见明显好处放疗并发症多,影响生活质量结论:
除腋窝清扫不彻底外,不建议术后行腋窝放疗,10年腋窝淋巴结复发率与腋窝淋巴结状态和放射治疗,腋窝淋巴结转移8个者术后放疗研究中国医学科学院肿瘤医院王淑莲余子豪,放疗对复发率的影响,ECE与腋窝复发,乳癌新辅助化疗后的放射治疗,局部晚期乳癌诱导化疗,有效率CR20%,其中之1/3为病理CRPR50-60%优点:
1.早期开始全身化疗2.使不能手术病变转为可手术:
81-100%3.观察肿瘤对化疗的反应4.增加保乳率FisherLACAC方案68%Kuerer、期100%5.新辅助化疗与术后辅助化疗在提高远期生存率方面无显著差异,19741998:
MDACC150例新辅助化疗+改良根治术病人临床分期:
1%A23%A14%B25%B29%7%新辅助化疗:
FAC,paclitaxel,3-4周期手术辅助化疗随访时间:
中位期4.1年(1.5-17.7年)5年和10年局部区域复发率:
27%,乳癌新辅助化疗及手术后局部-区域复发,BuchnolzTA.etal.JCO20
(1):
17-23,2002,5年复发率疗前临床分期0A5B16A17B5079P5.0cmLN-20LN+63,复发部位,结论:
疗前临床分期B或更晚(复发率50-79%)淋巴结转移4(复发率57%)者应作术后放疗术后放疗的部位以胸壁和锁骨上为主。
19742001M.D.ACC、期132例治疗方法:
每周一次paclitaxel+FAC4周期PaclitaxelCNO80mg/m2/WK12CN+150mg/m2/WK3,休一周后再用一次3周一次paclitaxel+FAC4周期Paclitaxel225mg/m224hCI,3周一次4,、期乳癌新辅助化疗及改良根治术后放疗的研究,GargAKetal.IJROBP59
(1):
138,2004,结果:
中位随访期46月(9-312)临床分期5年局部区域淋巴结T1-2N02%T2N111%T3N029%P=0.0057LN+467%结论:
临床分期为T3病变,术后检查LN+4的病人需作术后放疗。
手术:
改良根治术,腋淋巴结中位数15(0-49),
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