全科精神病学总论.ppt
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精神病学(Psychiatry),浙江大学医学院附属二院精神科李惠春,总论,精神病学的相关概念精神病学的发展简史精神病学的主要分支精神障碍的病因症状学精神问诊与精神检查,相关概念,精神病(psychosis)学(psychiatry):
是临床医学的一个分支学科,是研究精神障碍病因、发病机理、临床表现、发生发展规律以及治疗和预防的一门学科。
精神障碍(mentaldisorders):
是一类具有诊断意义的精神方面的问题,特征为认知、情绪、行为等方面的改变,伴有痛苦体验和/或功能损害。
精神病理学(psychopathology),相关概念,生物精神病学(biologicalpsychiatry)精神药理学(psychopharmacology)神经心理学(neuro-psychology)临床心理学(clinicalpsychology)心理治疗(psychotherapy)精神分析(psychoanalysis),精神病学的主要分支,临床精神病学(clinicalpsychiatry)社区精神病学(communitypsychiatry)会诊联络精神病学(consultationliaisonpsychiatry)生物精神病学(biologicalpsychiatry)社会精神病学(socialpsychiatry)心身医学(psychosomaticmedicine)精神卫生,精神病学发展简史,古代朴素唯物主义观点在精神病学中的反映中世纪神学宗教对精神病学发展的影响18世纪工业革命对西欧精神病学的影响现代精神病学的学科发展趋势我国近现代精神病学发展概况,18世纪工业革命对西欧精神病学的影响,18世纪法国Pinel为代表,将精神病学归入医学范围。
19世纪末20世纪初:
德国E.Kraepelin提出临床疾病分类学原则、早发性痴呆20世纪以来形成精神病学的各种学派:
精神分析学派、条件反射学说、精神病现象学理论,1785年精神病人被解开锁链,现代精神病学的学科发展趋势,自杀问题明显增多20世纪50年代以后,氯丙嗪的问世,作为现代精神病学,特别是生物精神病学的正式开端研究领域:
宏观和微观的研究共同发展治疗领域:
生物学治疗和心理治疗共同发展医院治疗和社区康复共同发展专科医院与综合医院精神科共同发展根据预测,在2020年的疾病总负担预测值中,抑郁症排名第二,精神障碍的病因,大多数精神障碍无明显的体征和实验指标异常。
但归纳起来也是生物、心理、社会(文化)因素相互作用的结果。
精神障碍的病因,精神障碍的生物学因素遗传因素:
这些疾病具有遗传性,多数精神障碍不是单基因遗传,而是多基因遗传。
感染:
包括全身感染、中枢神经系统感染和其他系统感染。
常见的有:
败血症、流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒、肺炎、脑膜炎、神经梅毒以及获得性免疫缺陷病等。
化学物质:
成瘾物质、酒精、医用药物(阿托品、异烟肼、利血平等)农药、食物(蕈类等)、CO等。
其他:
肿瘤、外伤、出血、营养代谢障碍等。
如:
婴儿时期缺乏营养、分娩产伤等。
精神障碍的心理、社会因素应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均构成影响疾病的心理社会因素,SerotoninGeneticsandLifeStressors,SERTlgenotype,amygdala,Fearfulfacesstressor,Multipleadultlifestressors,Chronicstressors,Brainatrophy,Resilientcircuit,SERTsgenotype,vulnerablecircuit,MDD,Anxietydisorder,OveractivationNormalBaselineHypoactivation,症状学(signsandsymptoms),认知和认知障碍情感和情感障碍意志、行为和意志、行为障碍意识和意识障碍常见的精神症状综合征,认知和认知障碍,感知觉障碍(disordersofsensationandperception)思维和思维障碍(disordersofthought)注意和注意障碍(disordersofattention)记忆及记忆障碍(disordersofmemory)智能和智能障碍(disordersofintelligence)定向力(orientation)自知力(insight),感觉障碍(sensorydisturbance),感觉:
外部信息通过感觉器官进入人脑,产生对事物个别属性的反映。
感觉过敏(hyperesthesia):
是对外界一般强度的刺激感受性增高。
多见于神经症、更年期综合征等。
感觉减退(hypoesthesia):
是对外界一般强度的刺激感受性减低。
多见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。
一抑郁性木僵病人躺于床上,用针刺其脸部,病人没有痛苦的表情和回避动作。
内感性不适(senestopathia):
是躯体内部产生的各种不舒适和(或)难以忍受的异样感觉,如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。
病人不能明确指出具体不适的部位。
多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和脑外伤后精神障碍。
一神经症病人整天感到肚子里有气体窜动,有时气体甚至钻到全身各处,有时又感到肠子全部掉到盆腔里了,有时又觉得体内似乎有虫子在爬,痒痒的,又不能说出具体的部位,以致整日坐立不安,反复向医护人员诉说诸多不适。
知觉障碍(disordersofperception),错觉(illusion)幻觉(hallucination)类型(幻视、幻听、幻嗅、幻触、幻味等)(visual,auditory,olfactory,tactile,gustatory,etc)内容(单调/言语性)(simpleorcomplex)性质(真性/假性)(geniusorpseudo)出现频率、持续时间与背景,知觉障碍(disordersofperception),知觉:
外部信息通过感觉器官进入人脑,产生对某一具体事物的各种属性,以及它们相互联系的、整体的反映。
错觉(illusion):
对客观事物歪曲的知觉。
临床多见错听和错视。
一精神分裂症病人看到病房对面楼顶上有一只老虎而恐惧万分,其实只是一只猫。
幻觉(hallucination):
是一种虚幻的知觉体验,即在没有现实刺激作用于相应感官时发生的知觉体验。
常见于精神分裂症和脑器质性精神障碍。
幻听(auditoryhallucination):
是指病人所体验到的声音缺乏外界和体内真实的起源,为临床最常见而具有诊断性意义的幻觉,可见于多种精神病,最常见于精神分裂症。
有非言语性幻听,属原始性幻听,如音乐声,鸟鸣声等。
最多见的是言语性幻听,其中与情感不协调的评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状学标准。
一精神分裂症患者常立于窗边,侧耳倾听,有时突然对着窗外大声说:
“我没有错”、“去死!
”、“我要斗争到底!
”;有时又突然把窗户关得严严实实,并拉上窗帘,蜷缩于屋角,恐惧状,问其原因,称“公安局来抓我了!
”,知觉障碍(disordersofperception),幻视(visualhallucination):
内容十分多样,从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。
在意识清晰状态出现的幻视,常见于精神分裂症。
在意识障碍时的幻视,多为生动鲜明的形象,并常具有恐怖性质,多见于症状性精神病谵妄状态。
一男性,48岁,酒依赖患者,断酒48小时后出现谵妄状态,兴奋躁动,一会儿称“地上有许多钱,快拣呀!
”,一会儿硬说墙壁上有好多橘子,推着妻子去摘。
幻嗅(olfactoryhallucination):
病人闻到一些令人不愉快的难闻气味,如腐烂食品、烧焦食品、化学药品等的气味。
幻嗅往往与其他幻觉和妄想结合在一起,病人坚信他所闻到的气味是坏人故意放的,可表现为掩鼻动作或拒食。
幻味(gustatoryhallucination):
病人尝到食物中并不存在的某种特殊的或奇怪的味道。
病人可因此拒食,或继发被害妄想。
知觉障碍(disordersofperception),幻触(tactilehallucination):
病人感到体表有一种奇怪的麻木感、刀刺感、电击感、虫爬感。
内脏性幻觉(visceralhallucination):
病人感到固定于某个内脏或躯体内部有一种异常感觉。
如感到某一内脏在扭转、断裂、穿孔、或感觉有昆虫在器官内爬行等。
病人强烈要求剖腹探查,因为他感到自己的整个肠子在扭转、断裂,医生进行详细体检发现全腹软,无压痛和反跳痛,腹部透视和B超均未发现肠穿孔等征象。
但病人仍坚持自己必须马上手术,否则有性命之忧。
内脏性幻觉与内感性不适的鉴别点:
前者常固定于某一器官或部位,后者常不能明确指出体内不适的部位。
思维鸣响或思维化声(audiblethought):
当病人想到什么,就听到(幻听)说话声讲出他所想的东西。
病人体验此种声音来自心灵之中或脑中,为思维化声,来自外界为思维鸣响。
多见于精神分裂症。
知觉障碍(disordersofperception),幻觉按体验的来源分类:
真性幻觉(genuinehallucination):
病人的知觉体验清晰、鲜明、生动。
知觉体验来源于外界,具有明确的定位。
病人的知觉体验是通过感官而感觉到的。
假性幻觉(pseudohallucination):
病人知觉体验的清晰度与真性幻觉接近,但其来源无明确的定位。
病人常诉“声音”或“映象”存在于脑中,不用感官而感觉到。
幻觉按产生的条件分类:
功能性幻觉(functionalhallucination):
是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。
当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该感官的幻觉。
引起机能性幻听的现实刺激一般多是单调的声音。
主要见于精神分裂症。
一精神分裂症患者听到汽车声就同时能听到别人的议论声。
反射性幻觉(reflexhallucination):
当某一感官处于功能活动状态时,出现涉及另一感官的幻觉。
听到某播音员广播的声音同时出现此人形象的幻视。
知觉障碍(disordersofperception),感知综合障碍(psychosensorydisturbance):
指病人感知的是客观事物或本身,但对其个别属性的感知发生障碍。
视物变形症(metamorphopsia):
病人感到外界事物的形状、大小、体积等发生变化。
病人看到外界事物增大了,称为视物显大症(macropsia),变小了,称为视物显小症(micropsia)。
患者,男,17岁,精神分裂症。
他看到爸爸的脸变得很长,眼睛很小,象两粒瓜子一样,鼻子很大,脸色是灰白色的,象死人的颜色那样难看,整个形象变得非常可怕。
空间知觉障碍:
病人感到周围事物的距离发生变化,如事物变得接近了或离远了。
有的病人不能准确地确定周围事物与自己之间的距离,感到有的东西似乎不在它原来的位置。
一病人在候车时汽车已驶进站台,但病人仍觉得距离自己很远,以致把汽车错过。
病人想把杯子放在桌子上,但由于桌子实际上距离尚远,因而杯子掉落在地上。
知觉障碍(disordersofperception),时间知觉的改变:
病人感到时间过得特别缓慢或特别迅速,或感到事物的发展变化不受时间的限制。
如旧事如新感和似曾相识感。
周围环境改变的感知综合障碍:
病人感到周围的一切似乎都是不活动的,甚至是僵死的,或者相反,感到周围一切都在急遽地猛烈地变化着。
另外,病人感到周围事物和环境变得不鲜明,模糊不清,缺乏真实感,这种现象称为非真实感。
可见于精神分裂症、中毒性或颅脑损伤伴发的精神障碍等。
对自身躯体结构方面的感知综合障碍:
病人感到自己的整个躯体或个别部分,如四肢的长短、粗细、躯体的轻重、形态,面部器官发生了变化,甚至畸形。
病人此时对自我体验到一种陌生感和空虚感。
一精神分裂症患者经常照镜子,因为他感到自己的手臂变长了,而手指变得又粗又短,脸上的五官发生了移位,以致使自己变得奇丑无比,而不敢出门。
思维和思维障碍(thinkinganddisordersofthought),思维:
是人类认识活动的最高形式,以感知觉所获信息为基础。
大脑思维活动包括分析、比较、综合、抽象和概括形成概念以及判断、推理等过程。
思维形式障碍(disordersofthethinkingform)思维的量和速度的变化思维逻辑障碍思维内容障碍(disordersofthinkingcontent),认知活动:
思维障碍,1-联想障碍语流语调语速(奔逸/迟缓)(flightorinhibitionofthought)2-形式障碍连贯性障碍思维松弛(loosenessofthought)破裂(splittingofthought)逻辑性障碍逻辑倒错(paralogicthinking病理性象征性思维(symbolicthinking),3思维内容障碍4-主观控制体验被洞悉感(mindreading)强制性思维(pressureofthought)强迫性思维(obsessiveidea),思维障碍(disordersofthought),思维迟缓(inhibition,retardationofthought):
联想速度缓慢、困难。
病人表现言语缓慢、语量减少、语声低沉、反应迟缓。
病人感到“脑子不灵了”、“什么事都想不起来了”,常见于抑郁症。
思维奔逸(flightofideas):
联想加快,思维活动量增多和转变快速。
病人表现为语量增多,语流变快,新的概念不断涌现,内容十分丰富。
思维常随着周围环境中的变化而转变话题(随境转移),也可有音韵联想(音联)或字意联想(意联)。
病人表现得滔滔不绝,口若悬河,自觉脑子特别灵活,能够出口成章,下笔千言。
多见于躁狂症。
思维松弛(looseningofthought):
又称思维散漫,病人的思维活动联想松弛,内容散漫,对问话的回答不够中肯,不很切题,缺乏一定的逻辑性,以致使人感到交谈困难,对其言语的主题及用意不易理解。
多见于精神分裂症。
思维障碍(disordersofthought),病理性赘述(circumstantiality):
思维活动停滞不前迂回曲折,做不必要的过分详尽的累赘的描述,以致一些无意义的繁文细节掩盖了主要内容,进行速度缓慢但不离题,最后能达到预定终点。
病人表现讲话罗嗦,讲半天讲不到主题上。
多见于脑器质性、癫痫性及老年性精神障碍。
医生:
你们工厂几点上班?
病人:
我每天7点起床,洗脸,刷牙,到厂对面的锅炉房打水,那里的开水很热,锅炉房有个值班的老头,六十多岁了,他有一个孩子,大概是七八岁的样子,孩子的妈妈常来,提着一个篮子,里头放了吃的东西,我打开水时碰见过她,洗完脸后才去食堂吃饭,人很多要排队,我每天吃一大碗稀饭两个馒头,工人常常吃完饭后打乒乓球,我不会打,所以吃完饭后就上班了,不到八点就开始工作。
思维破裂(splittingofthought):
意识清楚的情况下,出现思维联想过程破裂,缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性。
表现为在言谈或书写时,虽然单独语句在结构和文法上正确,但主题与主题间、甚至语句之间缺乏内在意义上的联系。
多见于精神分裂症。
这种思维障碍,如果是在意识障碍的背景下产生,称之为思维不连贯,此时病人的的言语较破裂性思维更杂乱,变得毫无主题,语句成片段。
思维障碍(disordersofthought),思维贫乏(povertyofthought):
联想数量减少,概念与词汇贫乏,病人表现为沉默少语,谈话言语单调,自感“脑子空虚没有什么可说的”。
可见于精神分裂症、脑器质性精神障碍。
患者,女,35岁,精神分裂症,病程12年,第6次住院。
医生正在对该患者进行精神检查,病人表现得被动,数问一答。
医生:
张燕,你好!
请你谈谈住院几天来的感受。
病人:
没什么。
医生:
那你这几天都想些什么?
病人:
脑子空虚没想什么。
医生:
你对奥运健儿在这次奥运会上的表现又何感想?
病人:
医生:
你今后有什么打算?
病人:
不知道。
思维中断(blockingofthought):
在意识清晰时,又无外界原因,病人体验到在思考的进程中思维突然中断,这种思维中断并不受病人意愿的支配,可伴有明显的不自主感。
多见于精神分裂症。
思维障碍(disordersofthought),思维插入(thoughtinsertion)和思维云集(pressureofthought):
病人体验到思考的过程中突然出现一些与主题无关的不属于自己的思想强行进入其脑中,不受他的意志所支配,病人对此可作出妄想性判断,如果病人体验到强制进入的思想是大量涌现的,为思维云集。
这两症状对诊断精神分裂症有重要意义。
思维扩散(diffusionofthought)或思维被广播(thoughtbroadcasting):
病人体验到自己的思想一出现,即为尽人所知,感到自己的思想与人共享,毫无隐私而言,为思维扩散。
如果病人认为自己的思想是通过广播而扩散出去的,为思维被广播。
这两症状也为诊断精神分裂症的重要症状。
病理性象征性思维(symbolicthought):
为概念的转换,病人以一些很普通的无关的概念、语句或动作来表示某些特殊的,除病人以外旁人无法理解的意义,它是形象概念与抽象概念的联想障碍。
多见于精神分裂症。
一精神分裂症病人在病房中反穿衣服,常常挥动双臂,有时左腿放于右腿,有时右腿放于左腿,有时双手捧着肚子或抱着头,对这些行为反复询问不予回答。
病情好转后回忆,左臂代表全心全意为人民服务,右臂代表发挥人民的积极性,双臂挥动代表发挥大家的积极性全心全意为人民服务,左腿代表依靠群众,右腿代表克服困难,左腿放在右腿上代表依靠群众克服困难,右腿放在左腿上代表克服困难依靠群众,双手捧着肚子代表保护人民,抱着头代表保护领导。
思维障碍(disordersofthought),语词新作(neologism):
将不同含义的概念或词融合、浓缩在一起或作无关的拼凑或自创文字、图形、符号,并赋予特殊的意义。
多见于精神分裂症。
一病人对右边的字定义为“一昼夜”逻辑倒错性思维(paralogicthought):
推理缺乏逻辑性,既无前题也无根据或因果倒置,推理离奇古怪,不可理解。
多见于精神分裂症。
男,25岁,精神分裂症,病人在病房中不肯进食,仅喝少量水,多人劝说均无效。
且不肯下地。
病人解释:
人是由动物进化来的,因此不能吃动物,动物又是由植物进化来的,因此也不能吃蔬菜和米饭,而植物是在土地上生长的,因此不能站在地上。
认知活动:
思维障碍,内容障碍妄想种类、内容、性质出现时间原发/继发发展动态涉及范围系统荒谬程度与其它精神症状的关系,思维内容障碍(disordersofthinkingcontent),妄想(delusion):
意识清晰的情况下,一种在病理基础上产生的歪曲的信念,是病态推理和判断的结果。
妄想具有以下特征:
A没有事实根据,但病人坚信不移不能以亲身经历所纠正,不能以事实加以说服。
B妄想内容与患者的切身利益、个人需要和安全等密切相关。
C妄想具有个人特征,不同于集体所共有的信念。
D妄想内容受个人经历和时代背景的影响。
被害妄想(delusionofpersecution):
病人无中生有地坚信某些人或某些集团对他进行打击、陷害、破坏等。
如认为饭里放毒、跟踪、监视或阴谋等。
常见于精神分裂症偏执型,偏执性精神障碍。
关系妄想(delusionofobservation):
病人将环境中实际与他无关的事物都认为是与他有关,如把别人所说的话、报纸上的文章,不相识的人的举动,都认为与他有一定的关系,常与被害妄想交织在一起。
多见于精神分裂症。
思维内容障碍(disordersofthinkingcontent),物理影响妄想(delusionofphysicalinfluence):
病人感到身体不舒服,或有思维插入等其他体验时,坚信是由于外界尖端仪器或电波等对自己的影响。
多见于精神分裂症。
夸大妄想(delusionofgrandeur):
病人坚信自己有非凡的的才智、地位和权势,很多的财富和发明创造,或认为是名人的后裔。
病人可认为自己是伟大的发明家、科学家、国家领导人,全世界的财富和权利都由他一人掌管。
多发生在情感高涨的基础上,内容常受病人生活的环境、文化及经历等影响而不同。
多见于双相情感障碍躁狂发作,精神分裂症。
特殊意义妄想(delusionofspecialsignificance):
患者对外界事物赋予特殊的意义或解释。
此种妄想结构多较抽象和脱离现实,常见于精神分裂症。
患者,女,58岁,精神分裂症。
患者感到周围人的言行都是针对她而做的。
有人唱红梅赞,她认为是在用死亡威胁她;有人唱在一个美丽的地方是引诱她放弃斗争;别人给他一本名叫恐怖谷的书给她,她认为是“暗示”她将遭到惨杀。
思维内容障碍(disordersofthinkingcontent),罪恶妄想(delusionofguilt):
病人毫无根据地坚信自己犯了严重错误,不可宽恕的罪恶应受严厉的惩罚,认为自己罪大恶极死有余辜,以致坐以待毙或拒食自杀,病人要求劳动改造或请罪等手段以赎罪。
常见于抑郁症,也可见于精神分裂症。
疑病妄想(hypochondriacaldelusion):
病人毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症。
即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。
严重时病人认为“自己内脏腐烂了”、“脑子变空了”、“血液停滞了”、“心脏不跳了”,称之为“虚无妄想”。
多见于精神分裂症、老年期精神障碍。
嫉妒妄想(delusionofjealousy):
病人坚信自己的配偶对自己不忠实,而另有外遇的病态信念。
可表现为对配偶的跟踪、盯梢、暗中检查配偶的衣服、床单、窥查配偶的提包及信件以寻觅私通情人的证据。
多见于精神分裂症、偏执性精神障碍。
思维内容障碍(disordersofthinkingcontent),钟情妄想(delusionofbeingloved):
病人坚信自己被异性所爱,病人即使遭到对方严词拒绝,仍毫不置疑,而认为对方在考验自己对爱情的忠诚,仍纠缠对方不已。
多见于精神分裂症。
思维被洞悉妄想(delusionthatthoughtsarebeingread):
或称内心被揭露感(experienceofbeingrevealed)。
病人认为其内心所想的事,未经语言文字表达而被周围人所洞悉,虽然病人说不出是怎样被人探知的,但确信已经尽人所知,甚至搞得满城风雨,所有的人都在议论他。
该症状常与关系妄想以及幻听同时存在。
是精神分裂症的特征性症状。
被窃妄想(delusionofbeingstolen):
病人坚信自己所收藏的东西被人偷窃了,多见于老年性精神病和更年期偏执状态,这可能与老年人的心理、生理特征,如对人的不信任、猜疑以及记忆减弱有关。
思维内容障碍(disordersofthinkingcontent),超价观念(overvaluedidea,hyperquantivalentidea)是在意识中占主导地位的错误观念,其发生一般均有事实根据。
此种观念片面而偏激,但在逻辑道理上并不荒谬。
超价观念的内容往往与切身利益有关,并带有强烈的情感作用,影响其行为。
如艺术家对本身天才的超价观念。
多见于人格障碍和心因性障碍。
强迫观念(obsessiveidea):
某一概念在病人脑内反复出现,病人想摆脱,但摆脱不掉。
强迫思维可为某一种想法、某几句话、某些事件的回忆、计数(强迫性回忆、计数),追究某些毫无意义的荒谬的问题(强迫性穷思竭虑),强迫思维常可继发强迫动作。
鉴别:
超价观念强迫观念强迫感和被纠缠感无有必要性和意义有无,认知活动:
注意力(attention),增强/减弱(hyperprosexiaorhypoprosexia)范围(集中/涣散)(fixationordivergenceofat
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