刘渡舟谈小柴胡汤的加减证治.docx
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刘渡舟谈小柴胡汤的加减证治
刘渡舟谈小柴胡汤的加减证治
(一)柴胡加桂枝汤
本方治少阳病兼见头痛、发热、脉浮等太阳表证,为小柴胡汤减去人参之碍表,加桂枝微发其汗而成。
又能治少阳证兼有心悸、气上冲之证。
张某,女,59岁。
患风湿性心脏病。
初冬感冒,发热恶寒,头痛无汗,胸胁发满,心悸。
时觉有气上冲于喉,此时则更觉烦悸不安,脉结。
辨证:
少阳不和,复感风寒,且挟冲气上逆。
治法:
两解少阳、太阳,兼平冲气。
处方:
用小柴胡汤与桂枝汤合方。
服三剂则诸证得安。
(二)柴胡加芍药汤
本方治少阳病兼见腹中痛,且有拘挛之感,按其腹肌而如条索状,此乃因肝脾不和,血脉拘挛所致。
为小柴胡汤减去苦寒之黄芩,加平肝缓急而疏利血脉的芍药而成,又能治疗妇女气血不和的月经不调与痛经等证。
郝某,女,学生,22岁。
肝气素郁,经常胸胁发满,胃脘作痛,月经来潮时,则小腹拘挛作痛,脉弦细且直,舌苔薄白。
辨证:
肝气郁结,血脉不和。
肝气郁则疏泄不利而胸胁发满,胃脘作痛;血脉不和则痛经而小腹拘挛。
治法:
疏肝和血止痛。
处方:
柴胡12克赤白芍各6克甘草6克党参6克生姜10克半夏10克当归尾10克泽兰6克。
连服六剂,诸证即愈。
(三)柴胡桂枝汤
本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方。
治外有表证而见“肢节烦疼”,内有少阳气郁而见“心下支结”。
故在小柴胡汤中加桂枝、芍药,使其外和营卫,内调气血,而病可愈。
根据《伤寒论》的治疗精神,余用本方治疗下述三种病症每可取效。
1.治早期肝硬化 肝病患者,日久不愈,由气及血,由经及络,而出现腹胀,胁痛如刺,面色黧黑,脉来沉弦,舌质紫暗,边有瘀斑等证。
化验检查,见白蛋白、球蛋白的比例倒置,麝香草酚浊度指数升高。
临床诊断为早期肝硬化。
用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补,另加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫等专治肝脾血脉瘀滞、软坚消痞之药,有较好的效果。
2.治关节炎兼肝气郁 风湿性关节炎患者,有肢节烦疼,同时又因挟有肝气郁而胸胁苦满,或者胁背作痛等证,用柴胡桂枝汤疗效满意。
3.治肝气窜 肝气窜为民间土语而未见医籍记载。
其证是自觉有一股气流在周身窜动,或上或下、或左或右,凡气窜之处,则有疼痛和发胀之感,此时患者用手拍打疼处,则伴有嗳气、打嗝,随之则其证得以缓解。
此病多属现代医学所谓的神经官能症一类,以老年妇女为多见。
初遇此证,使用逍遥散、柴胡疏肝散一类,效果都不理想。
后想出柴胡桂枝汤法,可两调营卫气血,而能独切病情,试之果然有效,至今已治愈数人。
(四)柴胡去半夏加栝蒌根汤
本方为小柴胡汤去半夏,并增益人参剂量,并加天花粉而成。
治少阳病兼胃中津液耗伤而见口渴欲饮、舌红苔薄黄等症。
临床使用,每于小柴胡汤中去半夏、生姜之燥,加天花粉以及麦冬、沙参等以滋津养液;若其人津气两伤、口渴为甚,则宜加重方中人参的剂量。
本方亦治“糖尿病”辨证属少阳不和,胃热津伤者。
(五)柴胡加茯苓汤
本方为小柴胡汤去黄芩加茯苓而成。
治少阳三焦不利,水邪内停为患,症见:
小便不利,心下悸动不安,脉弦,舌苔水滑并具有少阳病主证者。
故于小柴胡汤内去苦寒之黄芩以免伤阳,可加茯苓、泽泻以利小便,使水邪去则愈。
此方若再加白术,亦治小便不利,大便作泻,口渴,心烦等证。
由此可见,口渴一证,有津少和津聚之分,应从小便利与不利,舌苔薄黄与舌苔水滑上加以区分鉴别。
(六)柴陷合方
本方由小柴胡汤与小陷胸汤合方去人参而成。
治少阳不和兼见胸热心烦、大便不畅、脉数而滑等症。
又能治痰气火热交郁的胸痛、心下痛等证。
服药后大便每多夹有黄涎,为病去之征。
杨某,男,25岁。
因奋勇救火,吸入亚硝酸盐类的气体而中毒。
症见:
胸满憋气,心下疼痛,口苦,时时泛恶,大便已五日未行。
脉弦滑,舌苔黄白而略厚。
住院注射美兰并输氧气抢救。
辨证:
此为肝之气机不利,痰气交郁于上、中二焦,故胸满及心下疼痛;少阳火郁,是以口苦而又时时作呕;大便五日未行,则六腑之气不得通顺,是以舌苔黄腻而不退。
治法:
疏解肝胆气郁,兼利痰火之结。
处方;柴胡12克黄芩10克半夏10克黄连10克糖瓜蒌50克炙甘草6克党参6克枳实6克。
服药后,大便得下,排出黏液物较多,随之心胸顿觉爽快,口苦乃减,呕吐得除。
在中西医配合治疗下,终于转危为安。
(七)柴胡姜味汤
本方为小柴胡汤减人参、大枣、生姜,加干姜、五味子而成。
治少阳不和兼寒饮束肺,肺气不温,津液不布而致咳嗽,舌苔白润,脉弦而缓之证。
此方与柴陷合方相较,一治痰热,一治寒饮,两相对照则前后呼应。
(八)大柴胡汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成。
治胆胃热实,气机受阻,疏泄不利而见大便秘结,胃脘疼痛,急不可待,且呕吐不止,口苦为甚,郁郁微烦,两胁胀痛,脉弦有力,舌苔黄腻等症。
故不用参、草之补,而加大黄、枳实、芍药之泻,以两解少阳、阳明之邪。
临床用以治疗急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎及其他急腹症而辨证属少阳不和、阳明热实者,每可取效,已被中西医所公认。
赵某,女,13岁。
患鼻衄不止,大便秘结,胸胁发满,口苦多呕,脉弦滑,舌苔黄。
曾服龙胆泻肝汤不效。
辨证:
肝胃火盛,迫血上行。
治法:
泻肝胃之火,凉血而止衄。
处方:
柴胡10克黄芩6克大黄6克白芍12克丹皮12克枳实6克生牡蛎12克玄参12克。
服一剂后,大便通畅,鼻衄未发,照方又服一剂而瘳。
李某,女,20岁。
产后20天,因与邻人争吵,气恼之余而发病。
症见:
精神失常,或骂人摔物,或瞋目握拳,但不付诸行动。
口中念念有词,时或叫唱。
烦躁不寐,七昼夜目不交睫,而精神不疲。
西医治用“冬眠灵”等药,未能取效。
患者两目发直,躁动不安,其家属称已数日不解大便,恶露亦停。
脉弦滑有力,舌绛而苔黄腻。
辨证:
气火交郁,兼有瘀滞,肝胃皆实之证。
治法:
舒肝泻胃,活血化瘀。
处方:
柴胡12克大黄10克枳壳10克丹皮12克桃仁12克赤芍10克山栀10克菖蒲10克郁金10克香附10克半夏10克竹茹10克生姜12克陈皮10克。
仅服一剂,则泻下黏腻黑色的粪便甚多。
当夜即能入睡,且呼之不醒,竟有一日之久。
寤而神志恢复,恶露亦下,从此病愈。
(九)柴胡加芒硝汤
本方由小柴胡汤剂量的一半,另加芒硝而成。
治少阳不和兼有胃中燥热而见傍晚发潮热,两胁不适,口苦心烦等证。
故用本方和解少阳兼以调和胃中燥热,然泻下之力为缓,不及大柴胡汤之峻。
所用芒硝,在药煎好去滓后,于药汤内化开,再煮一二沸,下火后服用。
(十)柴胡桂枝干姜汤
本方由小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜,加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成。
治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀,大便溏泻,小便不利,口渴心烦,或胁痛控背,手指发麻,脉弦而缓,舌淡苔白等症。
故用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之。
余在临床上用本方治疗慢性肝炎,肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒,症见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者,往往有效。
若糖尿病而见少阳病证的,本方亦极合拍。
刘某,男,35岁。
缘患肝炎住某传染病医院。
突出的症状是腹胀殊甚,尤以午后为重,坐卧不安,无法可解,遂延余会诊。
切其脉弦缓而软,视其舌质淡嫩而苔白滑。
问其大便情况,则每日两三行,溏薄而不成形,小便反少,且有口渴之证。
辨证:
肝病及脾,中气虚寒,故大便虽溏,而腹反胀。
此病单纯治肝、治脾则无效。
治法:
疏利肝胆,兼温脾寒。
处方:
柴胡10克黄芩6克炙甘草6克桂枝6克干姜6克花粉12克牡蛎12克。
连服五剂而腹胀痊愈,大便亦转正常。
后用调肝和胃之药而善后。
(十一)柴胡加龙骨牡蛎汤
本方由小柴胡汤减甘草,加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成。
治少阳不和,气火交郁,心神被扰,神不潜藏而见胸满而惊、谵语、心烦、小便不利等症,故用本方开郁泄热,镇惊安神。
临床对小儿舞蹈病、精神分裂症、癫痫等,凡见上述证候者,使用本方往往有效。
惟方中铅丹有毒,用时剂量宜小,不宜久服,且当以纱布包裹扎紧入煎,以保证安全。
一男孩,患小儿舞蹈症,久治不愈。
肢体躁动不安,夜间少寐而烦,脉来弦滑,舌苔黄腻。
辨证:
肝胆气火交迸而阳气不潜。
处方:
柴胡加龙骨牡蛎汤原方。
服药三剂后,烦躁得安,病减而能寐。
遂去铅丹加生铁落,再进三剂而康复。
以上概括介绍了柴胡汤类的加减证治。
除主方小柴胡汤外,虽又列举十多方,仍为举一反三而设,不能尽全。
其中也参以个人临床经验,如以下四个附方的内容则多为个人的体会,故与《伤寒论》所载也不尽全合。
(十二)柴胡解毒汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣,加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车而成。
治肝胆湿热日久成毒,蕴郁不解而见肝区疼痛、厌油喜素、多呕、体疲少力、小便黄短、舌苔厚腻等症。
肝功化验则以单项转氨酶增高为多见。
证为湿热内蕴,所以辨证的关键在于舌苔腻与小便黄短。
本方是我临床多年所总结出的经验之方,可疏肝利胆,清热解毒,利尿渗湿,用于上述证候,疗效颇为显著。
(十三)三石解毒汤
本方由柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石、双花、竹叶而成。
治肝炎患者湿热之邪较柴胡解毒汤证为重,大有痹郁不开之势。
除见上述肝炎证候外,其人还见面色黧黑,或者面带油垢,虽患肝病,然体重非但不减,且有所增,背臂时发酸麻胀痛,舌苔厚腻,且服药难于褪落,脉弦缓等症。
故用本方清热解毒,降转氨酶,兼退舌苔。
关于这个方子,还有一段医话可述。
1977年,我在某地开门办学时,曾诊一名慢性肝炎患者,见其舌苔厚腻,小便黄短,遂予柴胡解毒汤,似成竹在胸,料其必效。
岂知服药六剂,诸证未减,腻苔依旧。
转予方中增入芳香化浊之品,仍无济于事,竟几易其方,几经失败。
阅《温病条辨》治暑温的三石汤,乃是微苦辛寒兼芳香之法,用辛凉以清热透邪,芳香以败毒化浊,对湿热胶结,热重于湿者颇为适宜,且与此证也甚合拍。
遂将柴胡解毒汤与三石汤合方化裁,患者仅服药三剂,腻苔即退,而诸证也减,此即三石解毒汤之由来。
可见书不可不读,而病也不可不看,读书与诊病相结合,才会有所提高与发展。
(十四)柴胡茵陈蒿汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣,加茵陈、大黄、栀子而成。
治湿热之邪蕴郁肝胆,胆液疏泄失常,发为黄疸,症见:
一身面目悉黄,色亮有光,身热心烦,口苦欲呕,恶闻荤腥,体疲不支,胁疼胸满,不欲饮食,小便黄涩,大便秘结,口渴腹胀,舌苔黄腻,脉来弦滑等,实即现代医学所谓之急性黄疸性肝炎。
本方有清利肝胆湿热之功,对于此证,往往数剂即可收效。
但黄疸虽退,而小便黄赤未已,或大便灰白未能变黄,仍不可过早停药,应以彻底治愈为限,以免病情反复而不愈。
(十五)柴胡鳖甲汤
本方由小柴胡汤减大枣,加鳖甲、牡蛎、丹皮、赤芍而成。
治少阳不和兼见气血瘀滞所致胁下痞硬、肝脾肿大等症,故去大枣之壅塞,而加活血化瘀、软坚消痞之药。
对兼有低热不退者,于方中减去人参、生姜、半夏也每能收效。
王某,男,32岁。
患慢性肝炎,症见肝脾肿大,心烦口渴,夜不成寐,腹胀而大便干燥。
脉弦细而数,舌质红绛而无苔。
辨证:
阴虚阳亢,血脉瘀滞,故口渴,心烦而寐差。
脉弦细数,舌红绛,亦为阴虚之确征。
处方:
柴胡6克鳖甲15克牡蛎15克丹皮10克赤芍10克花粉10克麦冬10克生地10克红花6克茜草6克以此方加减进退,约服60余剂,病情逐渐好转,终于治愈。
(十六)柴白汤
本方由小柴胡汤减半夏、生姜,加生石膏、知母、粳米而成。
治疗少阳不和兼阳明热盛而见大热、大烦、大渴,汗出而大便不秘,舌苔黄,口中干燥等症。
对“三阳合病”而以烦热、口渴为甚的,当属首选之方。
秦某,男,30岁。
因患高烧就诊,患者体温持续在39.6~40℃,西医检查:
心肺正常,肝脾未触及,肥达反应阴性,未找到疟原虫,用过多种抗生素及解热药物无效,转中医治疗。
余切其脉则弦细而数,问所苦则称头痛,周身酸楚,骨节烦痛,伴有寒战,且口中干渴,发热有汗。
视其舌,则苔白黄厚腻,咽峡红肿。
余问同道胡君:
此何病耶?
曰:
此湿温也。
应以何法治之?
曰:
藿、佩化浊,滑石清热,杏、苡利湿何如?
曰:
诚如君言,然湿不但在卫,且已进入气分,大有化热之势,故已弥漫三焦,而有“三阳合病”之象,治当以柴白汤佐以化湿为宜,若用香燥之药,恐反助热。
处方:
柴胡12克黄芩10克知母10克生石膏30克板蓝根12克苍术6克草果6克。
水煎一剂,分两次服,药后即热退汗止,从此获愈。
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