如何设计联合抗真菌方案.ppt
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如何设计联合抗真菌方案.ppt
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真菌联合治疗现状及困惑总参总医院张永清,主要内容,真菌联合治疗:
药物因素真菌联合治疗:
宿主因素真菌联合治疗:
现状真菌联合治疗:
困惑,抗真菌药物的发展史,5,细胞核,5.KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiology&InfectiousDiseases.April24-27,2002.Milan,Italy.,-(1,6)-葡聚糖,棘白菌素:
抑制葡聚糖合成酶,破坏真菌细胞壁3,真菌细胞壁,真菌细胞膜磷脂双分子层,-(1,3)-D-葡聚糖合成酶卡泊芬净,核苷类似物,-(1,3)-D-葡聚糖,麦角甾醇多烯氮唑类,真菌细胞结构,选择性结合麦角固醇多烯类:
两性霉素BAmBlipidformulations(ABLC,ABCD,LAmB)制霉菌素Liposomalnystatin,麦角固醇合成唑类:
氟康唑伊曲康唑沃尔康唑拉夫康唑普沙康唑,细胞壁合成棘白菌素类:
Caspofungin(卡泊芬净)MicafunginAnidulafungin(阿尼芬净),核酸合成5-氟胞嘧啶,SordarinsProteinsynthesisPradimicinsMannoproteins,抗真菌药物的作用部位,常见抗真菌药物的不良反应比较,常见抗真菌药物的不良反应比较,主要内容,真菌联合治疗:
药物因素真菌联合治疗:
宿主因素真菌联合治疗:
现状真菌联合治疗:
困惑,侵袭性念珠菌感染的危险因素,使用3种抗生素广谱抗生素使用4d入住ICU4d机械通气48小时APACHEII评分10腹部手术中心静脉插管全胃肠外营养(TPN)组织损伤或坏死,粒细胞减少免疫抑制化疗放疗癌症(尤其血液恶性肿瘤)皮质类固醇使用糖尿病念珠菌定植2处念珠菌尿(105/ml),口咽念珠菌病,白念珠菌,导管相关性念珠菌病,近平滑念珠菌白念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌,肝脾念珠菌病,由门脉循环引起,系统性念珠菌病,由胃肠道播散,白念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌,白念珠菌,常见感染部位及病原菌,中国前6位的酵母菌,菌名株数白念珠菌22861热带念珠菌7921光滑念珠菌226近平滑念珠菌216季也蒙念珠菌72克柔念珠菌51其它123,主要内容,真菌联合治疗:
药物因素真菌联合治疗:
宿主因素真菌联合治疗:
现状真菌联合治疗:
困惑,联合抗真菌治疗定义,广义:
针对真菌感染所采取的抗真菌药物与其它治疗措施的联合;狭义:
特指两种或两种以上的抗真菌药物的联合应用。
侵袭性真菌感染单药治疗缺陷,特殊部位感染抗菌普窄感染过于严重复杂感染还有吗?
鉴于以上原因被迫联合抗真菌治疗,联合抗真菌治疗的基本原则,两药靶位互补(作用机制不同)例如:
普系互补例如:
PK/PD特点互补,联合抗真菌治疗目的,更广谱;更高效覆盖;减少耐药;增加稳定性和安全性,如何判断体外联合抗真菌敏感性,宿主的因素比实验结果更为重要体外敏感的结果并不意味着好的临床疗效体外不敏感的结果却预示临床耐药,影响药物联合作用判断误差因素,真菌菌种、检测条件及方法宿主因素得到的结果是某个静态时间点的结果,分级抑制浓度指数判断,FICI=FICA+FICB=MICA联合/MICA单药+MICB联合/MICB单药,FICI结果:
联合抗真菌治疗效应,协同(synergistic)FICIFICI1拮抗(antagonistic)FICI4,FICI优缺点,优点:
?
缺点:
以药物稀释度为基础的MIC值必然存在实验误差不能说明不同药浓度间相互作用关系一些难以判断MIC终点药物,难准确计算FICI不同实验室FICI结果解读不同,其它评估方法,反应面模型方法:
用于多种剂量下的两药和三药的相互作用时间杀菌方法;能判断不同时间物药杀菌活性变化,多用于AMB,联合抗真菌疗效?
近25年来的结果:
以白念为对象奠定联合抗真菌实验基石:
Add:
Amb+FLU;Amb+FLU+5FCInd:
Amb+5FC;FLU+5FCLewis:
同时FLU+Amb(Ind);序贯(Ant)体内:
为Add;序贯(Ant),体外联合抗真菌治疗实验结果,5FU+FLU:
antagonisticsynergistic(63%)additiveindifferent,体外联合抗真菌治疗实验结果,5FU+Amb:
antagonistic(high)betterthanaloneadditive(low)indifferent,抗真菌治疗今天,新的抗真菌药物产生,更加丰富了联合抗真菌治疗内容,掀起了探索新一轮联合抗真菌治疗的高潮。
属朝阳时期,远无联合抗细菌治疗经验丰富。
体外联合抗真菌治疗实验结果,Vori+Ambindifferent(83%)Vori+Micafsynergistic(17%)additive(17%)indifferent(58%)Cas+AmbAdd,体外联合抗真菌治疗实验结果,Cas+Amb分别2倍、4倍降低Amb及CasMICs注:
FICI1indd,4antag.,体内外联合抗真菌治疗实验结果,Cas+VoriInvitroantagonisticorindifferentVivomortalitylessthanmonotherapyClinicalinvasiveasperillosisresolved,主要内容,真菌联合治疗:
药物因素真菌联合治疗:
宿主因素真菌联合治疗:
现状真菌联合治疗:
困惑,哪些困惑?
适应症:
复杂?
严重?
特殊部位?
副反应?
用药方法及疗程:
唑类后给?
结果判断:
实验结果判读?
疗效是否提高?
副反应下降?
小结,联合抗真菌实验尚在探索阶段,体内外实验结果对临床指导意义远不及联合抗细菌实验成熟;尚需建立更标准、客观的体内外实验方法。
临床实验数据更有指导意义,但临床实验的例数偏少,实验标准不统一。
张永清tel:
13811869793Email:
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