神经外科的麻醉.ppt
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神经外科的麻醉.ppt
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第二十章神经外科的麻醉,前言,大脑中枢是维持生命和意识的重要器官,也是神经外科的原发病、外科手术和全身麻醉药物共同作用的靶点。
这一点使神经外科比其他专科麻醉的风险大大增加.某些颅脑疾病影响病人的精神和意识,给麻醉师准确判断药物作用和评价麻醉苏醒造成困难。
学习中枢神经相关的生理、病理、药理学基础知识,掌握麻醉前评估,进行麻醉前准备,根据病情特点制定合适的麻醉方案。
第一节麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,一、概念二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,一、概念1、脑血流量,脑组织血流量非常丰富,脑组织重量约1400克,占体重的2%,但脑血流量却占心输出量的1215%,相当于每100克脑组织5070ml/min。
高血流量灌注是脑组织的一个显著特征。
脑血流量与以下因素有关:
脑灌注压(CPP)和脑血管阻力CPP=MAP-ICP在正常生理状态下颅内压(ICP)基本稳定,对脑血流影响不大,当平均动脉压波动于50150mmHg之间时,脑血流量可保持恒定,称为脑血流量自动调节机制。
颅内压:
各种原因引起颅内压升高时可引起血压升高,心率增快。
但当颅内压超过3040mmHg时,脑血流量随颅内压升高而减少。
化学调节:
缺氧、PaCO2升高导致脑血流量增多,当PaCO2在2580mmHg时,对脑血流量的调节最灵敏。
2、脑代谢,高代谢是脑组织的另一显著特征。
无论是睡眠还是清醒,脑组织氧耗量占全身的20%,几乎靠有氧代谢提供,其储氧十分有限,故对缺氧耐受性极差。
3、颅内压,指颅内脑脊液的压力。
人平卧时脑室内压力为70200cm水柱,颅内任何体积发生变动,均可影响颅内压。
当容积变动范围在5%以内时,脑组织、脑脊液、脑血流三者可以相互代偿,当颅内容积变化超过5%时或代偿功能障碍,可引起颅内压剧烈变化。
在异常生理状态下,有多种因素可影响颅内压:
PaCO2:
当PaCO2在25100mmHg范围内,PaCO2每增减1mmHg,可使100克脑组织血流量增减2ml/min。
当PaCO2下降至20mmHg以下时,有可能发生脑缺血。
PaO2当PaO2小于50mmHg时,脑血流量增加,颅内压增加。
平均动脉压的影响:
平均动脉压在50150mmHg时,对颅内压影响小,超过此范围,颅内压随血压同向变化。
其他体温下降导致脑血流量减少,体温升高导致脑血流量增多。
脑动脉压和胸内压升高导致颅内压升高。
二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,1、静脉麻醉药巴比妥类抑制脑代谢,使颅内压下降。
依托咪酯使颅内压下降,原因可能是直接收缩脑血管。
丙泊酚抑制脑血流量和耗氧量,保护细胞膜,是神经外科较理想的药物。
羟基丁酸收缩脑血管,使颅内压降低。
氯胺酮增加脑血流和脑代谢,使颅内压升高。
2、吸入性麻醉药所有吸入性麻醉药都有不同程度扩张脑血管作用,异氟烷作用轻微。
3、麻醉性镇痛药单独对颅内压影响不大。
4、肌松药不能通过血脑屏障,对脑血管无直接作用。
第二节颅脑手术的麻醉前评估和准备,一、麻醉前病情评估二、麻醉选择,一、麻醉前病情评估,麻醉前病情评估对于神经外科手术非常重要,即使是急诊病人,术前也应抽时间诊视病人,除进行ASA评分和了解重要器官、系统的功能外,还应对神经系统进行检查。
1、专科检查,脑CT、MRI明确有无水肿、积水、中线移位及进行定位。
外伤病人受伤部位对生命体征的可能影响,对伤情演变过程提前做出预计。
检查病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底情况。
2、水电解质变化,术前脱水治疗易导致水电解质酸碱平衡失调,某些特殊疾病如垂体瘤可导致体液分布和排泄障碍。
3、其他,对患者心、肺、肝、肾功能进行评价。
长期服用抗癫痫药、利尿药、降压药、抗心律失常药及抗疑药的病人,术前不能轻易停止。
外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况。
颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动力学稳定。
4、麻醉前用药,以不抑制呼吸,不增加颅内压为原则,抗胆碱药选东莨菪碱。
二、麻醉选择,1、麻醉方法2、药物选择,1、麻醉方法,全身麻醉首选。
但脑室钻孔引流、颅骨修补、时间短可选局麻。
危重病人全麻用药量要减少。
2、药物选择,诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生苏醒后二次抑制。
镇静镇痛作用强。
不增加颅内压和脑代谢。
不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流。
不破坏血脑屏障,无神经毒性。
临床剂量对呼吸抑制轻。
停药后苏醒快,无精神症状。
无残余药物作用。
如吸入麻醉药首选异氟烷、恩氟烷。
静脉麻醉药选丙泊酚、咪达唑仑和麻醉性镇痛药联合。
肌松药选卡肌宁、泮龙等非去极化药物。
第三节颅内高压的常见原因和处理,一、概念二、颅内高压的常见原因三、颅内高压的处理,一、概念,健康成人平卧时颅内压515mmHg,大于15mmHg为颅内高压。
颅内高压的典型症状是:
头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。
根据颅内高压程度分为轻中重三个等级:
1520mmHg为轻度.2040mmHg为中度.40mmHg为重度,可形成脑疝。
二、颅内高压的常见原因,1、颅内因素颅内占位:
出血、血肿、肿瘤、脓肿等。
脑组织体积增加:
外伤、炎症、中毒、脑缺氧水肿。
脑脊液循环障碍。
2、颅外因素颅腔狭小、先天因素。
动脉压、静脉压持续升高,恶性高热,输液过量。
医源性体位不当:
头低、缺氧、二氧化碳蓄积、扩血管药物。
胸腹内压长时间升高:
如长时间正压通气,腹腔内巨大肿瘤.,三、颅内高压的处理,1、基本原则对慢性颅内高压查原发病,对因治疗。
对严重颅内高压采取紧急措施处理,维持循环稳定,保持呼吸道通畅,保证充分氧供。
注意掌握降颅内压的时机。
2、措施药物A.渗透性脱水剂20%甘露醇0.5g/kg,1545分钟内静脉注射。
68小时重复一次,心功能不全的病人慎用。
B.利尿剂:
速尿20mg静滴,必要时可重复应用。
C.肾上腺皮质激素:
降低毛细血管通透性,减少脑脊液的产生。
地塞米松1030mg静滴。
D.高涨液体7.5%氯化钠和6%羟基淀粉混合液。
生理性降压A.过度通气PaCO2每下降1mmHg大脑血流可减少24%,全麻病人PaCO2维持在2530mmHg。
B.低温疗法:
体温下降1,脑耗氧量下降5%,同时脑血流量下降,引起脑容积下降,颅内压降低,温度以3235为准。
降温方法有降温毯、冰帽、冰袋。
C.脑室外引流:
常见于急性外伤,伤后72小时进行。
D.体位:
头高足低位。
第四节颅脑手术麻醉的注意事项,一、调控颅内压二、选择合理的呼吸方式三、控制性降压和低温的应用四、特殊体位五、输血输液六、加强麻醉检测,一、调控颅内压围手术期主要任务是降颅内压。
麻醉诱导要平稳,确保呼吸道通畅。
对于术前颅内高压的患者要脱水、利尿、控制液体入量。
辅助调节体位,同时也要防止颅内压过低引起神经损伤。
二、选择合理的呼吸方式一般采取控制呼吸,适当过度通气。
对于术中依靠观察呼吸,了解病情和手术损伤情况的、保留自主呼吸,同时及时扶助。
三、控制性降压和低温的应用控制性降压减少出血,但要注意低血压的程度及时间。
低温仅用于部分或完全阻断脑血流时应用。
四、特殊体位后颅凹手术采取坐位。
五、输血输液大量出血及时输血,术中严格记录出入量,根据血压,中心静脉压,尿量调整输液种类和速率。
六、加强麻醉监测常规:
血压、心电图、脉搏血氧饱和度。
有条件:
中心静脉压、颅内压、吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化碳监测。
第五节常见颅脑手术的麻醉特点,一、颅脑创伤二、后颅凹手术三、脑血管手术四、垂体瘤手术五、脑膜瘤摘除术,一、颅脑创伤,1、特点急诊,术前准备短。
多为饱胃,易发生反流、呕吐、误吸。
多伴有颅内高压,意识障碍,不配合检查和麻醉操作。
丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝患者常出现生命体征不稳,随时发生呼吸心跳停止。
可能伴全身严重损伤,致命伤可能发生在其他部位。
麻醉师术前要看病人全面了解情况.,2、处理对意识不清的病人采用昏迷评分法(Glasgow),表20-1,得分越低意识障碍越严重,7分以下可以诊断为昏迷。
此外,还要对患者全身情况做出判断。
对于创伤轻的可按常规处理。
对于颅内压明显升高的患者应保持头高脚低位,边降颅压边进行麻醉。
诱导采用静脉用药,有躁动者给与镇静药,适当增加麻醉药剂量,手术短的用短效麻醉药。
术后保持患者安静,神志完全清醒才能拔气管导管。
二、后颅凹手术,后颅凹手术多为肿瘤,后颅凹临近脑干,与呼吸中枢运动传导通路,感觉传导通路,上行网状激活系统等联系密切,易引起生命体征不稳定。
小脑肿瘤易累及脑室,阻塞脑脊液通路,导致脑积水,颅内高压。
手术操作时间长,并发症多,死亡率高,麻醉风险大。
1、麻醉诱导力求平稳,避免呛咳屏气,第四脑室肿瘤有一定活动范围,在麻醉和摆体位时,可能发生出口阻塞,颅内压升高,导致心跳骤停,出现此情况及时行脑室引流。
2、后颅凹手术常用体位有坐位、俯卧、侧卧。
坐位易发生空气栓塞。
3、后颅凹手术中常要求保留自主呼吸,分离脑干粘连时,易发生呼吸心跳停止,要及时通知手术者。
4、手术中出现心律及心率变化,要排除体温升高,缺氧,二氧化碳蓄积及血容量不足等因素,常见为手术操作。
5、术后保持头位固定,搬动时应注意。
三、脑血管手术,临床常见有高血压动脉硬化出血,颅内动脉瘤破裂,1、高血压动脉硬化出血:
有高血压病史,术前有无饱胃及反流误吸,麻醉诱导前要保持呼吸道通畅。
诱导要平稳,避免血压大幅波动,收缩压不高于200mmHg时不要降压处理,降压过快可导致脑缺血。
术中维持血压平稳,一般不应用控制性降压。
2、颅内动脉瘤:
麻醉诱导平稳,手术中可用控制性降压,一旦瘤体切除,应逐步将收缩压提升,以免脑缺血,必要时实施人工降温。
四、垂体瘤手术,垂体瘤较大时,可引起脑积液回流受阻,颅内高压,麻醉诱导应平稳,术后清醒可拔出导管。
五、脑膜瘤摘除术,特点:
良性肿瘤,血运丰富,出血量大。
麻醉诱导要平稳,术中控制降压,做输血准备。
术中直接监测动脉压、中心静脉压、出入量。
大出血时可控制降温,保护脑组织。
第六节脊髓手术的麻醉特点,常见脊髓手术有外伤,肿瘤和脊髓血管畸形,颈段脊髓损伤可发生呼吸肌麻痹,以全麻为主,麻醉肌松药不能使用去极化肌松剂。
出血量大的病人进行输血,防止血压降低,保证脊髓灌注。
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