行政赔偿申请书模板.docx
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行政赔偿申请书模板.docx
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行政赔偿申请书模板
申请人:
_______,男,____岁,个体工商户,汉族,______省_____市人,住_____省_____市______镇。
委托代理人:
_______(_______之妻),____岁,汉族,个体工商户,______省______市人,住_____省_____市_____镇。
委托代理人:
_______(_____之子),____岁,个体工商户,汉族,_____省_______市人,住_____省_____市______镇。
被请求赔偿义务机关:
_____市公安局______分局。
法定代表人:
________,_______市公安局______分局局长。
委托代表人:
________,_______市公安局______分局干部。
委托代理人:
________,_______市公安局______分局干部。
赔偿请求人______因________市公安局______分局违法使用武器、警械一案,特向______市公安局______分局申请国家赔偿。
申请事项:
请求宣武分局赔偿:
1.已发生的医药费________元、今后治疗费______万元;
2.护理费每日________元及用于治疗、诉讼所花费的车船费__________元;
3.误工损失费________元;
4.残疾赔偿金__________元;
5.精神损失费________万元。
申请理由:
______年______月_____日凌晨____时许,_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时,误将申请人当成犯罪嫌疑人,用枪托击打申请人的头部,致申请人当场晕倒。
申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查,经过CT检查、脑电图检查,诊断为神经症、癫痫病,需要住院治疗。
申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起,故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。
此致
_____市公安局____分局
申请人:
李____________
______年______月_____日
附件:
1.______医科大学_______医院门诊病历手册、CT检查报告单;
2.______医院脑电图报告单;
3.____省____市中心医院医疗手册;
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