三级综合医院医疗质量标准.doc
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三级综合医院医疗质量标准.doc
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三级综合医院医疗质量管理与控制指标
(2011年版)
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》包括7类指标:
住院死亡类指标(InpatientMortalityIndicators)、重返类指标(PatientsReturnIndicators)、医院感染类指标(HospitalInfectionIndicators)、手术并发症类指标(OperationComplicationIndicators)、患者安全类指标(PatientSafetyIndicators)、医疗机构合理用药指标(RationalUseofDrug)、医院运行管理类指标(HospitalPerformanceIndicators)。
住院死亡类指标
重返类指标
医院感染类指标
指标分类
手术并发症类指标
患者安全类指标
医疗机构合理用药指标
医院运行管理类指标
图:
三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架
一、住院死亡类指标(InpatientMortalityIndicators)
(一)住院总死亡率(TotalInpatientMortality)。
表达方式:
(二)新生儿患者住院死亡率(NeonatalMortality)。
1.新生儿患者总住院死亡率
表达方式:
2.新生儿手术患者住院死亡率
表达方式:
3.新生儿非手术患者住院死亡率
表达方式:
4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率
(1)出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率
表达方式:
(2)出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率
表达方式:
(3)出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率
表达方式:
(4)出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率
表达方式:
(5)新生儿医院感染患者住院死亡率
表达方式:
(三)手术患者住院死亡率(MortalityofSurgicalPatients)。
1.手术患者总住院死亡率
表达方式:
2.手术患者围手术期住院死亡率
(1)手术患者围手术期住院死亡率
表达方式:
(2)择期手术患者围手术期住院死亡率
表达方式:
(3)麻醉分级(ASA分级)围手术期住院死亡率
表达方式:
3.手术并发症患者住院死亡率
表达方式:
4.重点手术住院死亡率
(1)冠状动脉旁路移植术(CABG)患者住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
36.1)
表达方式:
(2)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
36.06,36.07)
表达方式:
(3)脑血肿清除术患者住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
01.24,01.39,01.5)
表达方式:
(4)剖宫产手术产妇住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)
表达方式:
(5)髋关节置换术患者住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
81.51,81.52)
表达方式:
(6)心脏瓣膜置换术患者住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
35.21-28)
表达方式:
(四)重点病种住院死亡率(MortalityofDiseases)。
1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率
(ICD10:
S06)
表达方式:
2.急性心肌梗塞患者住院死亡率
(ICD10:
I21.0-I21.3,I21.9)
表达方式:
3.脑出血患者住院死亡率
(ICD10:
I60、I61、I62)
表达方式:
4.消化道出血患者住院死亡率
(ICD10:
K92.2)
表达方式:
5.脑梗塞患者住院死亡率
(ICD10:
I63)
表达方式:
6.败血症患者住院死亡率
(ICD10:
A40-A41)
表达方式:
(五)恶性肿瘤手术患者住院死亡率(MortalityofCancer)。
1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率
(ICD10:
C64)
表达方式:
2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率
(ICD10:
C22)
表达方式:
3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率
(ICD10:
C34)
表达方式:
4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率
(ICD10:
C16)
表达方式:
5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率
(ICD10:
C20)
表达方式:
6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率
(ICD10:
C18)
表达方式:
(六)重返手术室再次手术患者住院死亡率(MortalityofPatientswithReturntoOR)。
表达方式:
(七)重点手术麻醉分级(ASA分级)住院死亡率(MortalityofOperationsClassifiedbyASA)。
1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
36.1)
表达方式:
2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
36.06,36.07)
表达方式:
3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
01.24、01.39、01.5)
表达方式:
4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)
表达方式:
5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
81.51,81.52)
表达方式:
6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率
(ICD-9-CM-3:
35.21-28)
表达方式:
二、重返类指标(PatientsReturnIndicators)
(一)住院患者出院31天内再住院率(Readmissionwithin31days)。
1.住院患者出院当天再住院率
表达方式:
2.住院患者出院2-15天内再住院率
表达方式:
3.住院患者出院16-31天内再住院率
表达方式:
4.重点病种患者出院31天内再住院率
(1)不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率
(ICD10:
I20.001)
表达方式:
(2)脑出血患者出院31天内再住院率
(ICD10:
I60、I61、I62)
表达方式:
(3)急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率
(ICD10:
I21.0-I21.3,I21.9)
表达方式:
(4)消化道出血患者出院31天内再住院率
(ICD10:
K92.2)
表达方式:
(5)脑梗塞患者出院31天内再住院率
(ICD10:
I63)
表达方式:
(6)肺炎患者出院31天内再住院率
(ICD10:
J12-J18,不包括J17*)
表达方式:
5.重点手术患者出院31天内再住院率
(1)冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率
(ICD-9-CM-3:
36.1)
表达方式:
(2)经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率
(ICD-9-CM-3:
36.06,36.07)
表达方式:
(3)子宫切除术患者出院31天内再住院率
(ICD-9-CM-3:
68.4-68.7)
表达方式:
(4)剖宫产手术产妇出院31天内再住院率
(ICD-9-CM-3:
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)
表达方式:
(5)心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率
(ICD-9-CM-3:
35.21-28)
表达方式:
(6)脑血肿清除术患者出院31天内再住院率
(ICD-9-CM-3:
01.24,01.39,01.5)
表达方式:
(二)重返手术室再次手术发生率(ReturntoOperatingRoom)。
1.手术患者重返手术室再次手术总发生率
表达方式:
2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率
(1)冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率
(ICD-9-CM-3:
36.1)
表达方式:
(2)经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率
(ICD-9-CM-3:
36.06,36.07)
表达方式:
(3)脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率
(ICD-9-CM-3:
01.24,01.39,01.5)
表达方式:
(4)剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率
(ICD-9-CM-3:
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)
表达方式:
(5)髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率
(ICD-9-CM-3:
81.51,81.52)
表达方式:
(6)心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率
(ICD-9-CM-3:
35.21-28)
表达方式:
3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率
表达方式:
(三)重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率(ReturntoIntensiveCareUnit)。
表达方式:
(四)经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率(Same-dayCABGsurgeryrateafterPCI)。
(经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3:
36.06,36.07)
(冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3:
36.1)
表达方式:
三、医院感染类指标(HospitalInfectionIndicators)
(一)医院感染总发生率(TotalIncidenceofHospitalInfection)。
表达方式:
(二)与手术相关医院感染发生率(OperationAssociatedInfectionIncidence)。
(ICD10:
T81.4,O86.0)
表达方式:
(三)手术患者肺部感染发生率(PulmonaryInfectioninSurgicalPatients)。
(ICD10:
J98.402)
表达方式:
(四)新生儿患者医院感染发生率(HospitalInfectionIncidenceofNeonates)。
表达方式:
(五)手术部位感染总发生率(SurgicalSiteInfection)。
表达方式:
(六)择期手术患者医院感染发生率(HospitalInfection-ElectiveSurgicalPatients)。
1.择期手术患者医院感染发生率
表达方式:
2.择期手术患者肺部感染发生率
(ICD10:
J98.402)
表达方式:
(七)手术风险分级(NNIS分级)手术部位感染率(SurgicalSiteInfectionClassifiedbyNNISRiskIndex)。
表达方式:
(八)重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率(CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU)。
表达方式:
‰
(九)重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率(Ventilator-associatedPneumoniainICU)。
表达方式:
‰
(十)重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率(IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU)。
表达方式:
‰
(十一)与血液透析相关血液感染发生率(Hemodialysis-associatedBloodstreamInfections)。
表达方式:
‰
四、手术并发症类指标(OperationComplicationIndicators)
(一)手术患者并发症发生率(PostoperativeComplications)。
(ICD10:
T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71)
表达方式:
(二)手术患者手术后肺栓塞发生率(PostoperativePulmonaryEmbolism)。
(ICD10:
I26.9)
表达方式:
(三)手术患者手术后深静脉血栓发生率(PostoperativeDeepVeinThrombosis)。
(ICD10:
I80.205,I80.206,I82.807)
表达方式:
(四)手术患者手术后败血症发生率(PostoperativeSepsis)。
(ICD10:
A40-A41)
表达方式:
(五)手术患者手术后出血或血肿发生率(PostoperativeHemorrhageorHematoma)。
(ICD10:
T81.0,O90.2)
表达方式:
(六)手术患者手术伤口裂开发生率(Postoperative
WoundDehiscence)。
(ICD10:
T81.3,O90.0,O90.1)
表达方式:
(七)手术患者手术后猝死发生率(PostoperativeSuddenDeath)。
(ICD10:
R96)
表达方式:
(八)手术死亡患者手术并发症发生率(ComplicationsinDeathSurgicalPatients)。
(ICD10:
T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71)
表达方式:
(九)手术患者手术后呼吸衰竭发生率(PostoperativeRespiratoryFailure)。
(ICD10:
J96)
表达方式:
(十)手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率(PostoperativePhysiologic/MetabolicDerangement)。
(ICD10:
E89)
表达方式:
(十一)手术患者麻醉并发症发生率(ComplicationofAnesthesia)。
(ICD10:
T88.2,T88.3,T88.5,O74)
表达方式:
五、患者安全类指标(PatientSafetyIndicators)
(一)住院患者压疮发生率(PressureUlcer)。
(ICD10:
L8901)
表达方式:
(二)新生儿产伤发生率(BirthTraumaInjurytoNeonates)。
(ICD10:
P10-P15)
表达方式:
(三)阴道分娩产妇产伤发生率(ObstetricTraumaVaginalDelivery)。
(阴道分娩ICD-9-CM-3:
72,73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD10:
Z37阴道分娩的出院患者)
(产伤ICD10:
O70、O71)
表达方式:
(四)输血输液反应发生率(Transfusion/InfusionReaction)。
1.输血反应发生率
表达方式:
2.输液反应发生率
表达方式:
(五)手术过程中异物遗留发生率(ForeignBodyLeftduringProcedure)。
表达方式:
(六)医源性气胸发生率(IatrogenicPneumothorax)。
表达方式:
(七)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率(AccidentalPunctureorLaceration)。
表达方式:
(八)医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度(FallsandtheSeverityScores)。
1.医院内跌倒/坠床发生率
表达方式:
2.指定伤害严重程度发生率
表达方式:
(九)剖宫产率(CesareanSectionRate)。
(ICD9-CM-3:
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)
表达方式:
六、医疗机构合理用药指标(RationalUseofDrug)
(一)处方指标( Prescriptionindicators)。
1.每次就诊人均用药品种数
表达方式:
2.每次就诊人均药费
表达方式:
3.就诊使用抗菌药物的百分率
表达方式:
4.就诊使用注射药物的百分率
表达方式:
5.基本药物占处方用药的百分率
表达方式:
(二)抗菌药物用药指标(Indicatorsofantimicrobialdrugsuse)。
1.住院患者人均使用抗菌药物品种数
表达方式:
2.住院患者人均使用抗菌药物费用
表达方式:
3.住院患者使用抗菌药物的百分率
表达方式:
4.抗菌药物使用强度
表达方式:
注:
同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数
5.抗菌药物费用占药费总额的百分率
表达方式:
6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率
表达方式:
7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
表达方式:
(三)外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobialdrugsuseindicatorofperioperativecleanincision)。
1.清洁手术预防用抗菌药物百分率
表达方式:
2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数
表达方式:
3.接受清洁手术者,术前0.5-2.0小时内给药百分率
表达方式:
4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率
(1)髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率
表达方式:
(2)膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率
表达方式:
(3)子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率
表达方式:
七、医院运行管理类指标(HospitalPerformanceIndicators)
(一)资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:
医师数、护理人员数、医技人数)。
3.医院医用建筑面积。
(二)工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
(三)治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。
3.患者放弃治疗自动出院率。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
(四)工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率。
4.床位周转次数。
(五)患者负担。
1.每门诊人次费用(元),其中药费(元)。
2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。
(六)资产运营。
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
(七)科研成果(评审前五年)。
1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI收录论文数。
2.承担与完成国家、省级科研课题数。
3.获得国家、省级科研基金额度。
附件
相关名词解释
一、重点病种:
国际权威机构认为重要的,能够体现医院(临床科室)学科水平,能够体现医院(临床科室)医疗质量管理水平,或/和对医院(临床科室)整体绩效具有决定性影响的少数病种(例如出院人次排在前5-10位的病种)。
二、重点手术:
国际权威机构认为重要的,能够体现医院(临床科室)学科水平,能够体现医院(临床科室)医疗质量管理水平,或/和对医院(临床科室)整体绩效具有决定性影响的少数手术(例如出院人次排在前5-10位的手术)。
三、重返手术室:
患者同一次住院过程中,手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。
四、重症监护室(ICU):
本指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。
五、并发症:
患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。
六、手术并发症:
并发于手术或手术后发生的疾病或情况,如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。
七、麻醉分级(ASA分级):
根据患者的临床症状将麻醉分为6级:
(1)P1:
正常的患者;
(2)P2:
患者有轻微的临床症状;
(3)P3:
患者有明显的系统临床症状;
(4)P4:
患者有明显的系统临床症状,且危及生命;
(5)P5:
如果不手术患者将不能存活;
(6)P6:
脑死亡的患者。
八、手术风险分级(NNIS分级):
手术风险分为四级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加,总分0分为手术风险指数0级,1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级,3分为手术风险指数3级。
分值分配:
分值
手术切口
麻醉分级
手术持续时间
0分
I类切口、II类切口
P1、P2
未超出标准时间
1分
III类切口、IV类切口
P3、P4、P5
超出标准时间
手术风险分级计算举例:
病人甲
病人乙
病人丙
发现
评分
发现
评分
发现
评分
麻醉分级
P3
1
P4
1
P1
0
切口清洁度分级
II类
0
III类
1
IV类
1
手术时间
否
0
是
1
否
0
手术风险指数分级
1级
3级
1级
九、用药频度(DefinedDailyDoses,DDDs):
可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。
以每一药品的年消耗量除以该药的DDD(DefinedDailyDose,约定每日规定剂量)值求得。
DDDs大,反映患者(处方)对该药的选择倾向性大,反之说明患者(处方)已较少使用。
疾病及手术编码
疾病ICD10编码:
创伤性颅脑损伤ICD10:
S06
急性心肌梗塞ICD10:
I21.0-I21.3,I21.4,I21.9
脑出血ICD10:
I60、I61、I62
不稳定型心绞痛ICD10:
I20.001
消化道出血ICD10:
K92.2
肺炎ICD10:
J12-J18,不包括J17*
脑梗塞ICD10:
I63
败血症ICD10:
A40-A41
肺部感染ICD10:
J98.402
肺栓塞ICD10:
I26.9
深静脉血栓ICD10:
I80.205,I80.206,I82.807
猝死ICD10:
R96
呼吸衰竭ICD10:
J96
压疮ICD10:
L8901
肾恶性肿瘤ICD10:
C64
肝恶性肿瘤ICD10:
C22
肺恶性肿瘤ICD10:
C34
胃恶性肿瘤ICD10:
C16
直肠恶性肿瘤ICD10:
C20
结肠恶性肿瘤ICD10:
C18
手术
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