中医执业医师《中医内科学》考点精讲——郁证.doc
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中医执业医师《中医内科学》考点精讲——郁证
郁证
一、郁证的概念
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,或易怒喜哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
脏躁、梅核气等病证属于本病范畴《金匮要略》。
二、郁证的病因病机
(一)病因
七情所伤、思虑劳倦、脏气素虚。
(二)病机
基本病机——肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。
病位——肝,涉及心、脾。
病理性质——虚实两端。
初起——气滞为主,兼血瘀、化火、痰结、食滞等,属实证。
后期——或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚之证,或因脾伤气血生化不足,心神失养,而导致心脾两虚之证。
六郁(朱丹溪)中总以气郁为先,而后才有湿、痰、热、血、食诸郁,且六郁相因,互为兼夹。
三、郁证的诊断与病证鉴别——诊断依据
1.以忧郁不畅,情绪不宁,胸胁胀满疼痛为主要临床表现,或有易怒易哭,或有咽中如有炙脔,吞之不下,咯之不出的特殊症状。
2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。
并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。
3.多发于青中年女性。
无其他病证的症状及体征。
四、郁证的诊断与病证鉴别
神经衰弱、癔病、焦虑症、情感性精神障碍的抑郁状态、更年期综合征、反应性精神病等,可参考本病辨证论治。
五、郁证的诊断与病证鉴别——病证鉴别
1.郁证梅核气与虚火喉痹
两者皆有咽部异物感。
梅核气多见于青中年女性,因情志抑郁而起病,自觉咽中有物梗塞,但无咽痛及吞咽困难,咽中梗塞的感觉与情绪波动有关,在心情愉快、工作繁忙时,症状可减轻或消失,而当心情抑郁或注意力集中于咽部时,则梗塞感觉加重。
虚火喉痹则以青中年男性发病较多,多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发,咽部除有异物感外,尚觉咽干、灼热、咽痒,咽部症状与情绪无关,但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
2.郁证梅核气与噎膈
两者皆有咽中有物梗塞感觉。
梅核气咽中梗塞的感觉与情绪波动有关,当心情抑郁或注意力集中于咽部时,则梗塞感觉加重,但无吞咽困难。
噎膈多见于中老年人,男性居多,梗塞的感觉主要在胸骨后的部位,与情绪波动无关,吞咽困难的程度日渐加重,做食管检查常有异常发现。
3.郁证脏躁与癫证
两者均与五志过极,七情内伤有关,临床表现都有心神失常症状。
脏躁多发于青中年妇女,主要表现情绪不稳定,烦躁不宁,易激惹,易怒善哭,时作欠伸等,具有自知自控能力。
在精神因素的刺激下呈间歇性发作,在不发作时可如常人。
癫证则多发于青壮年,男女发病率无显著差别,病程迁延,主要表现为精神错乱,缺乏自知自控能力,心神失常的症状极少自行缓解。
六、郁证的辨证论治——辨证要点
1.首辨受病脏腑与六郁的关系
气郁、血郁、火郁—主要关系于肝;
食郁、湿郁、痰郁—主要关系于脾;
虚证—与心的关系最为密切,其次是肝、脾、肾的亏虚。
2.次辨证候虚实
实证——病程较短,表现精神抑郁,胸胁胀痛,咽中梗塞,时欲太息,脉弦或滑;
虚证——病已久延,症见精神不振,心神不宁,心慌,虚烦不寐,悲忧善哭,脉细或细数等。
七、郁证的辨证论治——治疗原则
基本原则——理气开郁、调畅气机、怡情易性。
实证——首当理气开郁。
兼有血瘀—活血、火郁—降火、痰结—祛痰、湿滞—化湿、食积—消食。
八、郁证的辨证论治——证治分类
1.肝气郁结
证候:
精神抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,苔薄腻,脉弦。
治法:
疏肝解郁,理气畅中。
代表方:
柴胡疏肝散加减。
2.气郁化火
证候:
情绪不宁,急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛,目赤,耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数。
治法:
疏肝解郁,清肝泻火。
代表方:
丹栀逍遥散加减。
3.痰气郁结
证候:
精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出,苔白腻,脉弦滑。
《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。
治法:
行气开郁,化痰散结。
代表方:
半夏厚朴汤加减。
4.心神失养
证候:
精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫等,舌质淡,脉弦。
多见于女性,常因精神刺激而诱发。
临床表现多样,但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”
治法:
甘润缓急,养心安神。
代表方:
甘麦大枣汤加减。
5.心脾两虚
证候:
情绪不宁、多思善疑,头晕神疲,心悸胆怯,失眠健忘,纳差,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细。
治法:
健脾养心,补益气血。
代表方:
归脾汤加减。
6.心肾阴虚
证候:
情绪不宁,心悸,健忘,失眠,多梦,五心烦热,盗汗,口咽干燥,舌红少津,脉细数。
治法:
滋养心肾。
代表方:
天王补心丹合六味地黄丸加减。
九、郁证的预防调护
1.正确对待各种事物,避免忧思郁怒,防止情志内伤,是防治郁证的重要措施。
2.医务人员深入了解病史,详细进行检查,用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人,取得患者的充分信任,在郁证的治疗及护理中具有重要作用。
3.对郁证患者,应做好精神治疗的工作,使病人能正确认识和对待疾病,增强治愈疾病的信心,并解除情志致病的原因,以促进郁证的完全治愈。
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