外伤性腹膜后血肿的护理查房.ppt
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外伤性腹膜后血肿的护理查房.ppt
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护理查房外伤性腹膜后血肿,芜湖市第一人民医院ICU程燕2013-6-28,主要内容,疾病相关知识,病史汇报,护理诊断,疾病新进展,一、疾病相关知识,外力的作用致腹膜后器官和血管损伤出血后,血液在腹膜后间隙扩散形成血肿称为腹膜后血肿。
腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症,约占1040,可因直接或间接暴力造成,最常见原因是骨盆及脊柱骨折,约占2/3;其次是腹膜后脏器(肾、膀胱、十二指肠和胰腺等)破裂和大血管及软组织损伤。
因其常合并严重复合伤、出血性休克等,死亡率可达3542。
1、概述,腹主动脉从膈的主动脉裂孔沿脊柱左前方下降,至第四腰椎平面分为左、右髂总动脉。
其右侧邻下腔静脉。
动脉:
腹主动脉,静脉:
下腔静脉,下腔静脉由左、右髂总静脉在第5腰椎右侧汇合而成。
下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉。
2、常见损伤原因,交通事故坠落伤压砸伤枪弹伤,由于腹膜后组织疏松,出血容易在腹膜后间隙广泛扩散,而形成巨大血肿,还可渗入肠系膜间。
巨大血肿的失血量多达30004000ml,可引起严重的失血性休克。
症状体征腹膜后血肿缺乏特征性临床表现,且随出血程度、血肿范围有较大差异。
腹痛为最常见症状,部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。
血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。
腹部大血管(腹主动脉及下腔静脉)损伤引起的腹膜后血肿,90%以上由穿透伤所致。
由于迅速大量出血,多数病人死于现场,送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。
进行性腹胀和休克提示本诊断,应在积极抗休克的同时,立即剖腹控制出血。
腹膜后血肿因出血程度与范围各异,临床表现并不恒定,并常固有合并损伤而被掩盖。
一般说来,除部分伤者可有腰胁部瘀斑外,突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹;伴尿路损伤者则常有血尿。
血肿进入盆腔者可有里急后重感,并可借直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起。
诊断检查B超或CT检查可帮助诊断。
如后腹膜破损而使血液流至腹腔内,经腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。
3.分型,中央型,肋腹型,盆腔型,复合型,中央型:
血肿位于中部,上达横膈,下至骨盆上缘,侧方至腰肌内缘,其中A型:
合并有大血管损伤,如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、肠系膜上动脉、骼总动静脉以及门静脉;B型:
合并有胰、十二指肠周围血肿,肋腹型:
血肿位于腰肌和直肠的侧方,髂嵴上方和膈肌下方。
早期多出现血尿,尤其是肉眼血尿,此时肾挫伤的诊断多可明确,易考虑到腹膜后血肿的可能,故此类误诊率最低;,盆腔型:
血肿局限盆腔内,侧方不超过髂嵴。
盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引起,骨盆出血量较大,骨盆X线检查可辅助诊断。
复合型:
血肿广泛,包括上述两种以上,4.常用的辅助检查,腹部X线平片,可见腰大肌影模糊或消失;空腔脏器受压、移位;若十二指肠第三段破裂,于第一腰椎前方可见气体影。
CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影,是一非常有价值的诊断方法。
选择性动脉造影,不仅可明确出血部位,并可用于治疗。
5.以下情况需手术处理,以腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征;证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤;骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者;穿透伤所致的腹膜后血肿;非手术治疗后患者血压,脉搏及一般情况仍未好转,或者一度好转,但又迅速恶化者。
手术中如见后腹膜并未破损,可先估计血肿范围和大小,在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后,再对血肿的范围和大小进行一次估计。
如血肿有进展,则应切开后腹膜寻找破损血管,予以结扎或修补;如无扩展可不予切开,因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用,使出血得以自控。
如血肿来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉胰腺或腹膜后的十二指肠的损伤,不论是否扩展,原则上均应切开后腹膜予以探查,以便对受损血管或脏器作必要的处理。
剖腹探查时如见后腹膜已破损则应探查血肿。
探查时应尽力找到并控制出血点,无法控制时可用纱条填塞,静脉出血常可因此停止。
填塞的纱条应在术后4-7日逐渐取出,以免引起感染。
感染是腹膜后血肿最重要的并发症。
6.以下情况可先采用非手术治疗,经输液输血后病情稳定且逐步好转者;单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤,出血速度慢,部位不确定时;经静脉肾排泄性造影、超声检查或CT检查证实仅为肾挫伤者;腹穿仅抽出少许淡血性液体,无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。
腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征(肠麻痹、压痛和反跳痛、肌紧张等),这给确定有无腹内脏器伤带来困难。
不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿,腹膜刺激征出现较晚且轻微,抗休克治疗后多能奏效。
诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别,但穿刺不宜过深,以免刺入腹膜后血肿内,以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。
若诊断不能肯定,严密观察是绝对必要的。
腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激腹腔神经丛,腹痛是最常见的症状,部分病人可有腹胀和腰背痛;查体一般均有腹部压痛,血肿巨大或有血液渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。
诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤相鉴别。
腹部症状较腹腔脏器伤者出现较晚且较轻。
有以“肠梗阻”而误行剖腹探查报道。
二、病史汇报,一般资料:
床号:
5床姓名:
刘帅奇性别:
男年龄:
41岁职业:
工人既往史:
腿部手术史主诉:
腹部外伤疼痛12小时,二、病史汇报,患者6月21日上午8时许,在工作中不慎从约4米高处摔下,致左侧腹部受伤。
当时无昏迷,无恶心呕吐。
感左侧腹部疼痛,家人急送我院就诊。
门诊给予全胸片检查,未见明显异常。
给予对症治疗。
二、病史汇报,回家后患者疼痛持续,晚19时许患者自觉腹部疼痛难忍,家人陪同再次入我院就诊。
门诊给予腹部B超检查示:
脾大伴回声改变(考虑脾破裂,不能排除左肾破裂可能)脾门及左中腹见大面积等回声区。
腹腔穿刺见不凝血。
拟“腹部闭合性损伤”收住急诊外科进一步治疗。
二、病史汇报,查体:
T:
36.6,HR:
76次/分,R:
20次/分,BP:
132/88mmHg神志清楚,精神差,急性面容,推入病房。
左侧腹部触痛明显,无反跳痛,左肾区叩痛(+),右侧正常。
21:
20腹部CT示:
脾脏挫裂伤,左肾挫裂伤伴被膜下血肿,胰腺体尾部损伤可能,左腰大肌损伤,腹膜后血肿,腹膜腔积液。
L1L2L3椎体左侧横突骨折。
请泌尿外科会诊,建议手术探查。
二、病史汇报,患者于2013-06-2123:
00在全麻下行剖腹探查术。
探查见:
腹腔大量暗红色血性液体约2000ML。
腹膜后巨大血肿,脾脏脾门处可及不规则挫裂伤,活动性出血。
肝脏、胰腺、胃肠仔细探查,未见明显活动性出血。
留置胃管、导尿管、颈内静脉、脾窝、盆腔引流管一根。
术后诊断:
脾破裂、左肾挫伤、后腹膜巨大血肿。
二、病史汇报,已施手术:
剖腹探查:
脾切除+腹腔引流术术后转入我科行监护治疗。
入科后予以呼吸机辅助通气、有创血压监测,止血、输血、抑酸、补液、镇静、升压、抗感染、免疫调节等治疗。
二、病史汇报,2013-06-22置入股静脉导管2013-06-23脱机带管训练,经口插管给氧(3L/min)2013-06-24患者血压渐稳定,停用去甲肾,并拔除经口气管插管改鼻导管吸氧(2L/min),二、病史汇报:
辅助检查,片子,术后查血常规:
白细胞15.45109/L,中性百分比89.1%,红细胞2.18109/L,血红蛋白99g/L,红细胞压积20.1%,血小板99109/L。
6-22晨复查血常规:
白细胞11.92109/L,中性百分比93.8%,红细胞3.07109/L,血红蛋白69g/L,红细胞压积28.3%,血小板121109/L。
6-24血常规示白细胞数18.78*109/L、中性粒细胞比例82.6%、血红蛋白82g/L、血小板131*109/L。
三、护理诊断,组织灌注量不足:
与血容量减少有关疼痛:
与创伤有关气体交换受损:
与肺通气、换气障碍有关腹胀:
与疾病有关感染:
与放置导管、身体创伤、机体抵抗力下降有关营养失调:
与机体需要,疾病消耗有关水电解质平衡紊乱:
与疾病有关皮肤完整性受损:
与长期卧床有关恐惧、焦虑:
与环境陌生、担心疾病愈后有关知识缺乏:
知识来源受限潜在并发症:
血肿腔破裂、膈下脓肿,组织灌流量不足,预期目标:
生命体征平稳,尿量正常护理措施:
(1)密切观察生命体征,心电图,SPO2、CVP变化。
(2)尽量减少患者的搬动,以减少出血。
(3)建立静脉通路,遵医嘱快速补液。
(4)严格遵医嘱用药,准确记录出入量,监测每小时尿量。
效果评价:
入院后急诊行剖腹探查术,目前血流动力学稳定,目标已实现,疼痛,预期目标:
患者疼痛症状能得到有效控制护理措施:
(1)遵医嘱使用使用镇静,镇痛药物,q4h监测镇静评分,维持患者最佳镇静状态。
(2)损伤部位尽量减少搬动,保持有效固定,翻身时动作轻柔。
(3)给予患者心理支持效果评价:
患者入院后间断应用了咪唑安定、芬太尼等镇静镇痛药物,疼痛得到有效控制,药物于6-23已停用,患者无疼痛主诉,目标已实现,气体交换受损,预期目标:
呼吸困难和缺氧症状改善,能有效的咳嗽咳痰护理措施:
(1)观察患者的呼吸形态、频率等。
(2)遵医嘱使用机械通气,做好机械通气相关护理。
(3)注意病人的神志变化。
(5)动态监测患者血气分析及水电解质的变化。
效果评价:
患者6-21术后经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,6-23完全脱离呼吸机,并给予持续鼻导管给氧,现患者能自主咳嗽排痰,但略感胸闷,脉氧波动明显(93-96%),自拔除气管插管后每日血气提示氧分压进行性下降,右肺渗出影增加,考虑轻度ARDS可能,此护理问题一直存在,感染,预期目标:
患者伤口干燥无渗血渗液,无感染发生,体温及实验室检查结果正常护理措施:
(1)遵医嘱使用抗生素。
(2)加强营养及支持疗法,提高机体抵抗力。
(3)严格无菌操作,消毒皮肤,定期更换切口敷料,保持敷料干燥。
(4)保持各引流通畅,定时更换引流袋。
效果评价:
患者切口愈合良好,自6-26起持续低热,最高达38.5。
6-27:
白细胞21.98109/L,中性百分比78.2%,C反应蛋白129mg/L,血象及CRP较前明显有升高,提示有感染,观察右颈内静脉导管周围有硬结,不能排除导管相关性感染,于6-27拔除颈内静脉,目标未实现,腹胀,预期目标:
腹胀缓解,大便正常护理措施:
(1)给予心理护理,缓解患者焦虑情绪。
(2)遵医嘱给予“奥曲肽”0.1mg皮下注射每日2次,抑制肠液分泌,缓解腹胀,开塞露灌肠、生大黄泻下。
(3)予以少量米汤口服,促进胃肠蠕动。
(4)注意观察肠鸣音次数,倾听患者主诉。
效果评价:
患者血肿压迫肠腔和腹腔神经丛受压,该护理问题一直存在,营养失调,预期目标:
体重稳定或增加,血生化检查正常护理措施:
(1)静脉补充营养,如:
白蛋白、脂肪乳、氨基酸、卡文等。
(2)鼻饲饮食,尽量保证蛋白质的供给。
(3)提供多种维生素、果汁。
效果评价:
患者营养状况良好,生化指标中白蛋白38.6g/L,球蛋白31.3g/L,但因患者血肿压迫肠腔和腹腔神经导致胃排空缓慢,腹胀情况一直存在,肠内营养进展不顺利,该护理问题一直存在,潜在并发症:
血肿腔破裂,预期目标:
避免并发症的发生护理措施:
(1)翻身时人员充足,动作轻柔
(2)活动方面:
嘱患者卧床休息,避免剧烈运动,防止由于剧烈运动挤压血肿造成血肿破裂(3)腹内压方面:
当腹腔内积液或肠腔内容物逐渐增加时,腹腔内压力急骤增高,而腹壁不能随之迅速扩张,致使密闭腔内的压力增加,腹腔内与腹膜后的脏器、血管受压,故腹内压增高容易对腹膜后血肿引起挤压,造成血肿破裂。
曾有文献报道不同仰卧角度及站立静息时对腹内压值有影响,随着仰卧角度的增大到站立静息,腹内压值均随之升高,其中站立时腹内压平均值最高,这一结果提示患者平卧时腹内压平均值最低,所以在护理中应指导患者取平卧位,避免屏气和咳嗽对腹内压的影响,同时有效的胃肠减压可降低腹内压值,这些都对预防腹膜后血肿破裂起到一定的作用。
效果评价:
患者血肿腔未破裂,但仍有危险,该护理问题一直存在,潜在并发症:
膈下脓肿,是指脓液积聚于膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙内。
常继发于脏器穿孔和炎症,是腹膜炎的并发症,也是术后常见的并发症。
病因与感染、穿孔、损伤、手术等有关。
膈下脓肿,潜在并发症:
膈下脓肿,预期目标:
避免并发症的发生护理措施:
(1)密切观察患者的生命体征变化,尤其注意患者的体温,同时做好心理护理。
(2)可在B超定位下行深静脉穿刺置管引流术引流膈下脓肿,故保持引流管通畅非常重要,除常规避免引流管扭曲、折叠等护理外,由于引流液较黏稠,应增加引流管挤压的次数,发现由于引流液黏稠而导致引流不畅的,及时汇报医生,并配合医生用09NS行管道冲洗以稀释引流液,保持引流管通畅。
效果评价:
患者未发生膈下脓肿,目标已实现,四、疾病新进展,对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者,可予非手术治疗。
必要时静脉肾盂造影明确诊断,仍不能确诊或出血不止,肾动脉造影不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确方法,且可兼行栓塞治疗,即通过介入置入止血栓子而达到止血目的,控制出血。
非手术治疗无效者,应手术探查。
对于血肿压迫肠腔和腹腔神经丛受压而致的腹胀情况,应用灌肠导泻等方法效果不明显,可以使用中医针灸法改善症状,待血肿逐渐自行吸收(完全吸收需1-2个月)症状即可消失。
谢谢!
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