胸心血管外科诊疗常规.docx
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胸心血管外科诊疗常规.docx
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胸心血管外科诊疗常规
1、病种名称:
胸部外伤
2、病种名称:
自发性气胸
3、病种名称:
肺癌
4、病种名称:
肺部良性肿物
5、病种名称:
食管癌
6、病种名称:
胸壁软组织损伤
7、病种名称:
食管穿
8、病种名称:
胸腹联合伤
9、病种名称:
胸壁结核
10、病种名称:
肺脓肿
题目:
胸心血管外科疾病诊疗指南版本号:
2.0
修改日期:
201602年02月28日页码:
1/2
起草人:
立飞审核人:
第一页容
一.胸部外伤诊疗常规
1.入院检查:
(1)急查血五组、血型、止血三项等。
(2)检查肝功、肾功、输血前五项、血气、血糖等。
(3)影像检查:
a.胸部CT平扫+三维重建。
b.头部及腹部CT、四肢检查排除脑出血及骨折等可能。
c.常规心电图检查,必要时心脏超声,排除心包积液及心脏大血管损伤可能。
(4)入院后:
给予止痛、止血、化痰等治疗,根据血常规及X片决定是否给予抗感染治疗。
必要时行胸腔闭式引流术以观察胸腔情况,积极准备急诊手术治疗。
2.治疗安排:
(1)据CT检查情况判断肋骨、胸骨及肺部等胸腔脏器损伤情况,暂时给予对症治疗。
(2)尽快准备行胸骨、肋骨骨折固定术+剖胸探查术,并对肺组织裂伤进行修补。
(3)术前由术者或主管医生完成术前谈话、签字及费用评估、交流,并做好输血准备。
3.术后处理:
(1)预防或治疗性使用抗生素2-3天,根据血常规及X片、体温、痰培养等结果停用或抗生素升级。
(2)密切观察胸腔引流及创区引流情况,并给予止痛、止血、化痰及对症支持治疗,加强呼吸功能锻炼。
(3)术后第一天复查X片或胸部CT,了解胸腔情况,必要时行胸腔积液B超定位,准备穿刺抽出胸腔积液甚至再次行胸腔闭式引流。
(4)术后8天左右拆线,出院前复查胸部CT或X片。
术后定期复查胸部CT或X片。
二.自发性气胸诊疗常规
1.入院检查:
胸片、胸部CT,以明确气胸程度及部位。
(1)对可疑力性气胸及肺压缩大于50%、合并血胸者,尽快行胸腔闭式引流术,待危险解除、肺基本复后再行胸部CT检查,了解肺大疱部位及数量,利于手术安排。
(2)检验:
按照术前检查完善各项必要检查。
(3)心电图、腹部B超等一般检查。
2.术前检查:
(1)尽快完善以上检查,无特殊情况准备在2天手术。
(2)女性患者避开月经期。
(3)备自体血,如肺大疱多、胸腔粘连明显,则备异体血。
(4)由术者或主管医生完成术前谈话、签字及费用评估。
术前对手术切除围及需要使用的器械(胸腔镜、一次性使用耗材等)充分评估。
(5)肺压缩明显、血常规白细胞明显升高、慢性阻塞性肺病者,术前可行胸腔闭式引流术并给予抗感染治疗,以缓解病情、降低手术并发症。
(6)考虑有胸腔活动性出血者,观察引流量及血色素下降情况,必要时急诊手术探查。
(7)此类疾病患者术前避免行肺功能检查。
3.术后治疗:
(1)观察胸腔引流情况。
(2)抗感染2-3天后,停用或升级抗生素。
(3)止血、化痰、止痛治疗,尽快完成痰培养检查。
(4)术后尽快下床、加强术后肺功能锻炼。
(5)术后注意X片及胸部CT检查。
(6)术后定期复查,排除术后复发可能性。
三.肺癌诊疗常规
1.入院检查:
(1)检验:
血五组、ABO血型、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、止血三项、输血器五项、肿瘤标记物、血气、结核抗体、血沉等。
(2)辅助检查:
胸部增强CT、头部CT或磁共振、腹部CT或B超检查肝脏、肾上腺及颈部体表淋巴结。
肺功能检查、心电图检查、心脏彩超检查、纤维支气管镜检查。
必要时行经皮肺穿刺活检术、骨扫描及PET-CT检查。
1.术前准备:
(1)入院后尽快在5天完成以上检查项目,并全面汇总评估。
及时完成术前讨论。
(2)合并有其他疾病者,如糖尿病、高血压等,术前完善检查并及时联系相关科室会诊、治疗,待相关指标稳定后安排手术。
(3)术前给予3天左右呼吸道准备,如雾化排痰等,吸烟者术前需格戒烟2以上。
(4)备血:
异体血及自体血。
(5)根据患者临床分期及具体情况,对手术式进行评估。
如胸腔镜肺叶切除术或开放肺叶切除术、肺楔形切除术、全肺切除术等。
(6)由术者对治疗费用进行评估,完成术前谈话及相关项目签字。
2.术后治疗:
(1)预防性使用抗生素2-3天,注意抗生素停用或升级。
(2)术后及时给与止痛药物及肺功能锻炼,利于恢复。
(3)注意胸腔引流管情况,判断是否有再次开胸指证。
(4)术后第一天床边胸片,第2-3天胸部CT检查,了解胸腔及肺部情况。
(5)术后及时换药,8-10天拆线。
注意胸腔引流管拔管指证。
(6)术后每天复查血常规,直到停用抗生素,及时行痰培养检查。
(7)术后密切关注病理报告结果及术后分期,指导术后化疗、放疗等进一步治疗。
(8)出院前行胸部CT检查,再次评估并指导下一步治疗。
(9)必要时术后及时联系行肿瘤基因突变检测,判断是否适合靶向治疗。
四.肺部良性肿物诊疗常规
1.入院检查:
(1)肺部检查:
胸部增强CT、头部CT平扫、必要时行纤维支气管镜检查及经皮肺穿刺活检术。
(2)其他检查:
心电图、肺功能检查、腹部及心脏超声等检查。
(3)实验室检查:
血五组+ABO血型检查、结核抗体检查、肿瘤标记物、肝肾功能、血糖、血沉、电解质、痰培养、血气、输血前五项、止血三项等检查。
2.术前准备:
(1)手术式的选择:
据肺部肿物大小、解剖位置、初步诊断等情况,选用开放手术或胸腔镜手术、胸腔镜辅助手术,切除围选择肺楔形切除、肺叶切除或单纯肿物摘除。
(2)费用评估:
据患者诊断及手术式、切除围,选择合适的胸腔镜器械、耗材及数量、是否需要配合止血药物或止血纱布等情况,判断手术费用,由术者或主管医生与患者详细交谈。
(3)根据实际情况,申请自体血及异体血。
(4)术前做好快速病理检查准备,不排除恶性肿瘤可能。
(5)术前胸腔镜手术入路选择及标记。
3.术后治疗:
(1)预防性使用抗生素2-3天,注意抗生素停用或升级。
(2)给予止血、化痰、雾化、止痛等治疗,及时行痰培养及血常规复查。
(3)结核球等炎性肿物,术中可见胸膜粘连多较明显。
术后注意胸腔引流管情(4)及血色素、血压、心率变化情况,排除进行性血胸可能。
(5)术后第一天复查床边胸片,第2-3天复查胸部CT平扫,及时掌握胸腔及肺部情况。
(6)术后尽早开始肺功能练习,以促进肺部膨胀及呼吸道分泌物排出,预防肺部感染等并发症。
(7)术后关注常规病理结果及术后分期,安排进一步治疗案如放射治疗及化疗。
(8)术后定期复查胸部CT及肿瘤标记物变化。
五.食管癌
1.入院检查:
(1)检验:
血常规+ABO血型、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、止血三项、输血前五项、血气、肿瘤标记物等必要检查。
(2)辅助检查:
胃镜检查及活检(病理)、上消化道钡餐造影、胸部及腹部增强CT检查、肺功能、心电图及心脏超声检查。
必要时行头部CT检查+纤维支气管镜检查+骨扫描检查等。
术前一尽快完成以上检查,并对检查结果进行总结。
2.术前准备:
(1)对相关检查进行评估,发现问题及时会诊或进一步检查,纠正贫血、低蛋白血症及肺部感染等,对合并疾病术前请相关科室会诊并控制有关指标,保证手术顺利进行。
(2)术前雾化2-3天,口服甲硝唑2-3天,完成术前呼吸道及消化道准备。
(3)备血:
自体血及异体血。
(4)由术者进行术前谈话、签字及费用评估。
(5)术前由术者准备好术中所需器械准备,做好术前讨论。
3.术后治疗:
(1)预防性使用抗生素2-3天,决定停用或抗生素升级。
(2)术后当天开始给予人血白蛋白2-3天,预防由于组织水肿导致吻合口瘘发生;术后第一天开始给予三升袋静脉高营养治疗。
(3)术后第二天开始给予空肠营养液滴入(营养科),促进肠道功能恢复及组织愈合。
(4)术后注意保护体表各种引流管,保持引流通畅并防止脱落、打折。
注意观察引流量及性质变化,及时拔管。
(5)术后6-7天患者排气排便后,到X光室透视下口服泛影葡胺、了解吻合口情况,排除吻合口瘘可能后,给予流质饮食并给予口服奥美拉唑、多立酮治疗。
(6)关注术后病理报告,排除食管残断肿瘤残留可能,确定术后病理分期。
为术后放射治疗或化疗提供依据。
(7)术后10天拆线,术后2后排除吻合口后期漏可能。
可给予办理出院,告知术后复查及治疗安排,告知术后饮食变化安排及生活注意事项。
4.注意要点:
(1)手术入路的选择:
根据肿瘤部位及长度、外侵情况、或者年纪等情况,选择:
胸腹联合切口、左开胸切口、右开胸切口、右胸+上腹正中切口、左胸+上腹正中切口、左颈+右胸+上腹正中切口(三切口)、左颈+上腹正中二切口、改良胸腹联合切口,胸腔镜+腹腔镜微创手术等多种入路。
(2)术中注意:
吻合口部位选择及吻合操作、胸导管结扎、同期空肠造瘘术、管状胃的处理、淋巴结的清扫、膈肌扩大及脾脏的保护等重要问题。
(3)术后注意引流管的观察及拔管指证等问题。
(4)术后病理分期及后续治疗安排、预后判定。
六.胸壁软组织损伤
概念:
包括胸壁软组织挫伤、皮肤裂伤、肌肉撕裂伤、软组织穿通伤等。
(损伤未进胸膜腔者)
1.入院检查:
(1)常规心胸外科入院系列检验,如血常规+ABO血型、止血三项、输血前五项、肝肾功、血糖、血气等。
(2)胸部CT平扫,确定受伤情况、排除骨折、血气胸及胸腔脏器损伤。
(3)心电图及必要的头部、腹部检查,以排除其他意外情况。
(4)入院体检:
十分重要。
询问外伤史、至伤因素及种类;是否有局部功能障碍、血肿、异物、组织破损、污染、积脓等,并监测生命体征。
2.治疗及处理原则:
(1)皮肤无破损者,早期冰敷、后期理疗或热敷。
(2)皮肤破损或有伤口者,清洗、消毒、清除异物及坏死组织。
切口完整且无污染者,给予清创缝合+必要的引流。
伤口可疑有重污染者或伤后超过6-8小时,局部红肿渗液者,伤口不缝合、予以开放换药,延期缝合。
(3)注射破伤风抗毒血清。
(4)抗生素预防感染、关注创口情况,几天后根据浓汁、分泌物培养结果更换抗生素(治疗性)。
(5)给予活血化瘀、止痛化痰药物治疗。
(6)及时复查胸片或CT检查,进一步排除胸病变如:
血气胸、脓胸等。
七、食管穿
1.病因:
(1)检查胃镜等造成医源性损伤。
(2)吞咽骨头、异物等引起。
(3)自发性破裂。
(4)食管癌并穿。
(5)术中损伤、术后发现。
2.诊断:
(1)有镜检查史、近期手术史、误咽异物史。
检查发现有颈部皮下气肿、纵膈气肿、胸腔积液或液气胸。
(2)有胸部及上腹部剧痛,可伴有发热、气急、呕血、吞咽不畅等并逐渐加重。
腹段食管穿多伴有急腹症。
病情重者可有高热、低血压、呼衰及感染性休克症状。
(3)辅助检查:
CT检查可见颈部、纵膈气肿或有液气平面、液气胸,有时可发现食管异物;食管造影可见造影剂外漏,以明确穿位置。
3.治疗:
(1)持续胃肠减压、禁食、抗生素使用及静脉高营养。
(2)颈部穿、积脓可行颈部切口、引流、冲洗。
脓胸可行胸腔闭式引流术;如异物胸段食管、食管镜不易取出,则适时行剖胸探查、取出异物并裂修补,同期行空肠造瘘术,解决肠道营养问题。
注意手术时机选择。
(3)腹段食管穿,经剖腹探查、食管修补、大网膜包裹及腹腔引流治疗,效果好。
(4)食管异物多经口用硬质食管镜取出,如取出失败可经颈部、胸部切口取出异物并修补食管、术区引流。
异物如已划破食管,按照穿原则处理。
(5)食管穿治疗的原则是:
早期诊断、及时治疗。
八.胸腹联合伤
定义:
同一伤因导致胸部、膈肌及腹部脏器同时受损伤。
1.入院检查:
(1)急诊实验室检查:
血常规+ABO血型、止血三项、肝肾功能、血糖、心肌酶、血淀粉酶等。
(2)胸部+腹部CT(最好是增强)、心脏超声(心包积液探查及可能得心脏彩超)、床边心电图等。
(3)必要时头部CT检查、四肢骨X光片以排除其他损伤。
2.术前准备:
(1)据CT等检查,首先明确诊断、确定损伤围及程度,对手术入路及式、先后顺序做出合理安排。
(2)备血、术前谈话及签字。
术者对手术风险及术中可能出现的情况作充分准备。
(3)尽快通知麻醉科、输血科、监护室,如需要开通绿色通道,及时通知总值班。
(4)必要时先做腹穿、胸穿、胸腔闭式引流,呼吸不稳定者立即气管插管、呼吸机治疗,开通静脉通路。
必要时心包穿刺抽液、减少心包填塞可能。
(5)疑有心脏大血管损伤者,注意手术入路选择并准备体外循环。
(6)对术中可能需要的器械、材料等做充分的准备。
(7)术中注意探查伤侧膈肌并及时修补,处理疝入胸腔之腹腔脏器。
3.术后治疗:
(1)呼吸机辅助,改善心肺功能。
胸腹联合伤者,术后1-2天呼吸循环稳定尤为重要。
(2)持续胃肠减压、静脉高营养、抗感染、止血、制酸、化痰等治疗。
(3)术后密切注意血色素动态变化、胸腔引流量观察,排除活动性出血而再次手术可能。
(4)检测电解质、肝肾功能及血气变化。
(5)术后第一天床边胸片+胸腹腔超声检查。
停机1-2天复查胸部及腹部CT,进一步了解病情变化。
(6)术后根据血常规及体温、听诊、胸部CT、痰培养等情况改变抗生素使用或及时停用抗生素。
(7)注意伤口愈合情况,及时换药。
术后8-10天拆线。
并根据病情决定术后进食安排。
九、胸壁结核
1.入院检查。
(1)入院常规实验室检查:
血常规+ABO血型、血沉、PPD(结核抗体检查)、肝肾功+血糖、止血三项、输血前五项、尿常规、脓汁涂片+细菌培养等。
(2)辅助检查:
胸部+腹部CT,常规心电图及B超检查等。
2.术前准备。
(1)必要的抗结核治疗2以上。
(2)分泌物涂片及细菌培养检查。
(3)据CT检查了解是否有活动性肺结核及椎旁结核灶,制定详细的治疗案及手术切除围、手术入路等。
(4)如尚未破溃,可穿刺抽液检查;急性感染者不宜立即手术,暂给予抽脓及全身抗感染治疗,待感染控制后择期手术治疗。
(5)备血及手术器械,术前谈话、签字。
3.术后治疗。
(1)抗感染、抗痨、止血、止痛、化痰等治疗。
(2)注意胸腔引流及术区引流情况。
(3)术后给予抗结核治疗半年以上。
(4)局部加压包扎,必要时延期拆线。
(5)术后及时复查胸部CT及X光片,术后适时停用抗生素或据痰、脓液培养结果调整抗生素使用。
(6)术后定期复查,排除复发可能。
十、肺脓肿
1.入院检查:
(1)胸部CT、最好是增强CT以排除肺癌并发肿瘤中心坏死液化及食管漏、支气管胸膜瘘等,并了解病变围。
(2)尽快行痰培养及药敏试验,确定细菌种类并指导有效抗生素使用。
(3)常规心胸外科入院术前实验室检查。
(4)头部及腹部CT检查,排除脑脓肿形成及肝胆疾病。
(5)仔细点体格检查,可见胸廓改变及杵状指等临床表现。
2.术前准备:
(1)对患者病情及状态进行仔细术前评估,肝肾功能及血色素等进行全面了解。
(2)完善术前必要检查的基础上,手术时机的选择也十分重要。
发热不是手术禁忌症,白细胞升高也不是禁忌症,咳嗽咳痰也不是手术禁忌症。
必要时选择急诊手术。
(3)术前备血充足,手术治疗费用评估。
与患者家属充分交流,手术切除围术前不能完全确定。
(4)术前由术者完成谈话、签字容。
容强调术后因出血而再次手术可能及术后呼吸功能衰竭、肺部感染及肺不等重并发症可能。
(5)术前手术通知单告知麻醉科给予双腔气管插管必要等,以减少术中、术后并发症发生。
3.手术要点:
(1)术中加强呼吸道管理,麻醉师及时吸痰。
术中尽量早阻断病变支气管或先处理支气管,减少脓汁流入健康支气管。
(2)肺脓肿手术因创面粘连水肿、边界不清,渗血较明显。
术中注意血管处理以减少术中出血,必要时心包处理血管。
(3)为彻底切除病灶、防止术后复发,切除围不宜太保守。
首选肺叶切除,不提倡行段切或楔形切除。
必要时行一侧全肺切除术。
注意创面彻底止血。
(4)术后注意置入直径粗的引流管,必要时放置2根引流管。
4.术后治疗:
(1)呼吸机辅助:
肺脓肿患者术前肺功能已较差,术后注意呼吸机参数设置及调整。
术后增加吸痰次数,给予盐水等液体注入呼吸道,稀释痰液、利于排痰。
(2)术后必要时给予输入血浆及人血白蛋白,以增加组织愈合能力、减轻创面水肿、肺组织水肿。
(3)术后给予有效抗生素使用,及时行痰培养及脓液培养,指导抗生素治疗。
术后保持胸腔引流管通畅。
(4)术后加强呼吸功能锻炼,有效止痛、加强雾化,尽早下床活动,改善饮
(5)术后注意胸部切口换药处理,必要时开放引流。
如切口感染,及时拆除部分缝合线,并将切口分泌物送细菌检查,必要时准备切口二期缝合。
题目:
胸心血管外科疾病诊疗指南版本号:
2.0
修改日期:
2016年02月28日页码:
2/2
起草人:
立飞审核人:
第二页容
临床诊疗指南/技术操作规制定/更新小组
(2016年02月28日———年月日)
组长:
立飞
组员:
艳勇家文革星星
医学院第二附属医院医务部
2016年02月28日
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