两种手术方式医治退变性腰椎滑脱症的疗效比较.docx
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两种手术方式医治退变性腰椎滑脱症的疗效比较
两种手术方式医治退变性腰椎滑脱症的疗效比较
申勇,张少嘉,董玉昌,丁文元,张同庆,孟宪忠,姚晓光
【摘要】[目的]对照椎弓根钉内固定联合单枚Cage斜形放置椎间植骨融合与椎弓根钉内固定后外侧融合医治退变性腰椎滑脱的临床疗效。
[方式]单节段退变性腰椎滑脱患者44例,按手术方式分为:
Ⅰ组23例,行椎弓根器械复位固定后单枚Cage斜形放置的椎体间融合;Ⅱ组21例,行椎弓根器械复位固定后外侧融合。
对两组术后JOA评分,腰腿痛VAS评分,影像学进行随访。
[结果]随访15~36个月,两组间JOA评分、骨融合率无显著性不同(P>);Ⅰ组在下腰痛减缓的VAS评分、Taillard指数、相对椎间隙高度的维持方面优于Ⅱ组(P<)。
[结论]单枚融合器附加椎弓根钉的椎间植骨融合是医治退变性腰椎滑脱更为理想的方式。
【关键词】腰椎;退行性滑脱;椎体间融合;后外侧融合
Clinicaloutcomeoftwooperationmethodsinthetreatmentofdegenerativespondylolisthesis∥
Abstract:
[Objective]Toestimatetheoutcomesoftwomethodsinthetreatmentofdegenerativespondylolisthesis:
posteriorobliquelumbararthrodeses(POLA)andposterolaterialfusion(PLF).[Method]Thisretrospectivestudyanalyzedtheoutcomeof44patientswithsingleleveldegenerativetooperationmethod,allthepatientsweredividedintwogroups:
(POLA)treatmentgroupconsistedof23patientswhohadunderwentlaminectomy,decompressionofspinalcanalandposteriorlumbarinterbodyfusionwithsingleobliquecagesupplementedpediclescrewrodfixation.(PLF)controlgroupconsistedof21patientswhohadunderwentlaminectomy,decompressionofspinalcanalandposterolaterallumbarFusionsupplementedpediclescrewrodfixation.[Result]Themeanfollowupperiodforthisstudywasmonths(ranged15~36months).TherewasnosingnificantdifferenceinfusionrateandclinicaloutcomeaccordingtotheJOAscoressystembetweentwogroups(P>);thebetterresultwasobtainedincludinglowbackpain,TaillardindexandrelativedischeightattheendoffollowupinPOLA.[Conclusion]Posteriorobliquelumbararthrodesesisbetteridealmethodinthetreatmentofdegenerativespondylolisthesis.
Keywords:
lumbar;degenerativespondylolisthesis;posteriorinterbodyfusion;posterolateralfusion
退变性腰椎滑脱多介于Ⅰ~Ⅱ度之间,部份患者具有骨赘形成,椎间隙变窄等再稳固的因素,在医治术式的选择上,行椎弓根钉器械复位固定后单枚Cage斜形放置的椎体间融合(posteriorobliquelumbararthrodeses,POLA)与后外侧融合的(posterolaterallumbarfusion,PLF)是最为经常使用的2种手术方式。
最近几年来,作者对44例采纳POLA和PLF医治腰椎退变滑脱症患者的临床疗效、影像学资料、并发症进行观看,旨在评估两种术式在医治退变性腰椎滑脱方面的临床疗效。
1材料与方式
一样资料
回忆2002年3月~2004年10月本院收治手术医治的单节段退变性腰椎滑脱病人,随访资料完整的共44例按手术方式分为,POLA组:
23例,病程~8年。
滑脱节段:
L4、516例,L5S17例。
PLF组:
21例,病程~12年。
Ⅰ度12例,Ⅱ度9例。
滑脱节段:
L4、515例,L5S16例。
全数患者通过至少3个月的保守医治,无效者手术医治。
临床表现及一样情形详见表一、2。
手术方式
采取持续硬膜外麻醉,俯卧位经后正中入路。
定位滑脱椎体后,所有病例均行滑脱椎体及下位椎体短节段固定融合。
POLA组:
23例均行全椎板减压,双侧关节突关节的1/3~2/3,完全扩大神经根管在直视下行完全松解受压的神经根及硬膜囊,切除椎间盘,经椎弓根钉棒系统复位固定后,在椎体前间隙内植入自体骨并将1枚填充自体骨Cage沿与棘突呈45°角跨过中线斜向植入滑脱节段的椎间隙内,置入深度以其尾端距椎体后缘约3~5mm为宜。
PLF组:
21例均行全椎板减压,神经根管充分减压后,假设有椎间盘突出压迫硬膜囊予以切除。
行椎弓根钉棒系统复位固定,球磨钻打磨小关节突外侧、横突间预备植骨床,取自体髂骨块及减压后骨质植于后外侧。
表12组患者术前一样情形(略)
表22组患者术前临床表现(略)
2结果
术后随访15~36个月,平均个月。
采纳JOA评分及临床好转率(rateoftheimprovedJOAscore,RIS)、VAS视觉模拟评分对两组随访终末时的临床疗效、腰腿痛情形进行评判。
数据应用版统计软件处置。
临床疗效见表3~5,影像学见表6~8,并发症:
POLA组1例术后椎间隙感染,经保守医治好转;4例一过性下肢麻木疼痛,其中1例拇背伸肌力较术前消退,应用激素、神经营养药物均在4周内恢复。
PLF组术中1例硬膜撕裂,经硬膜修补术后无脑脊液漏发生;4例假关节形成,1例术后6个月1枚椎弓根钉折断,1例术后4个月复查时1侧断棒,均掏出内固定(图1~3)。
表32组患者术前及随访终末时的JOA评分结果(略)
*随访终末时两组JOA评分均较术前明显提高P<,但两组间JOA评分无显著性不同P=
表4两组患者随访终末时的JOA评分好转率(略)
*JOA评分好转率(rateoftheimprovedJOAscore,RIS)=[(术后评分-术前评分)/29-术前评分]×100%。
结果判定:
RIS≥75%为优,50%~74%为良,25%~49%为可,0~24%或JOA评分低于术前者为差。
u=746,P=(Wilcoxon秩和查验)
表5两组病人手术前后下腰痛、下肢痛的VAS评分(略)
*随访终末时两组间下腰痛的VAS评分(t=,P=),下肢痛的VAS评分(t=,P=)
表6两组患者相对椎间隙高度(%)的转变(略)
注:
两组术后即刻的相对椎间隙高度间无不同P>,随访终末时有显著性不同t=,P= 表7两组患者滑脱及矫正情形(Taillard指数)(略)
*随访终末时两组的Taillard指数不同有显著性t=,P=
表8两组患者随访终末时的融合情形(略)
x2=,P=(校正x2查验)
3讨论
术式的选择与植骨融合的生物力学
退变性腰椎滑脱行神经减压后,其稳固性的重建与维持要紧靠脊柱融合来实现。
有关不同融合方式与术后疗效及融合率之间的关系仍有必然争辩〔1〕。
椎体间融合方式的支持者以为〔二、3〕:
融合位置位于脊柱负重中心的融合较为牢靠,且植骨有效面积大、血供丰硕加上轴向压力均有利于植骨块的融合;可更好的维持腰椎生理曲度和恢复椎间隙高度,矫正不易丢失。
作者以为要取得充分的减压往往需要切除双侧关节突关节的1/3~2/3,这将会阻碍脊柱的稳固性,同时致使下位关节突关节对上位椎体前滑的阻挡作用不复存在;对PLF而言充分减压后外侧植骨床面积相对狭小,难以保证有效的融合面积;加上退变的椎间盘多已失去了对前中柱结构的支撑能力,而使初期椎弓根钉经受着维持生理前凸及椎间隙高度的应力,故在植骨融合前易致使矫形丢失,内固定松动断裂。
而应用Cage的椎体间融合可增加脊柱重建初期的稳固性,有利于降低后方固定器械的应力。
在本研究中PLF组2例内固定失败,而POLA无内固定失败的病例证明了PLF的力学缺点。
图1a~1cⅠ度退变性腰椎滑脱行椎弓根钉内固定的椎间植骨术后18个月椎间植骨已融合(略)
图2Ⅰ度退变性腰椎滑脱行椎弓根钉复位内固定后外侧融合术后6个月1枚椎弓根钉折断(略)
图3Ⅱ度退变性腰椎滑脱后外侧融合术后4个月一侧断棒(略)
短节段固定的POLA术式医治退变性腰椎滑脱的优势
经典的PLIF术式采纳自体髂骨块植入的方式,存在供骨区疼痛、植骨块载荷能力不足、易吸收、椎间隙高度丢失明显等缺点〔4〕。
POLA术式利用椎间融合器辅助椎间融合,Cage通过螺纹结构增大了表面积,使压强减小而不易陷入椎体,有效克服上述缺点;同时嵌插椎节的螺纹和上下两头的弧形结构能够抗剪切、旋转力而稳固于椎间隙内与椎弓根钉联合应用起到了有效复位固定不稳椎节的目的。
另一方面椎间隙置入单枚Cage可减少对病变椎间隙上、下位神经根及硬膜囊的牵拉(尤其是出口根,位于椎弓根内下方,显露不清位置相对固定,加上受压水肿、椎间隙变窄,易造成损伤术后显现神经病症)。
在融合节段的选择上两组病人利用MossMiami,SOCON,SRS等椎弓根钉系统置入滑脱椎体与相邻下位椎体内通过角度提拉钉产生弧形撑开力,恢复腰椎的生理前凸,符合腰骶部的生理结构特点。
与以往采取的固定滑脱椎体及其上下相邻共3个椎体的长节段固定相较,短节段固定只在病变间隙一个运动节段内完成复位、固定、融合,保留了其他健康节段,最大限度的恢复脊柱的大体生理结构和功能,减少了远期下腰部僵硬活动受限、腰腿痛的发生。
术后疗效的比较分析
本研究中两组病人随访终末时的JOA评分、腰腿痛的VAS(P<)评分均较术前有明显提高,这说明充分的减压与靠得住的融合是术后疗效的保证;随访终末PLF组尽管在相对椎间隙高、Taillard指数方面丢失较POLA组明显(P<),且有4例术后假关节形成但两组病人临床疗效的JOA评分(P=)没有显著性不同,这也与许多文献中的报导相一致〔5〕。
普遍的观点以为,这是由于植骨周围纤维组织的连接提供了一个稳固的结构支架,且退变的椎间隙变窄、塌陷,相邻终板直接接触补偿前方支撑的缺乏,从而有利于病变运动节段的稳固。
POLA组在下腰痛减缓方面的VAS评分要好于对照组(P=),这可能与POLA手术融合部位位于轴向载荷中心,融合较为牢固有关;有学者以为〔6〕单纯的后外侧融合不能完全排除节段间的“异样活动”。
在PLF术式中部份腰痛减缓不佳的病人术后复查影像学未见神经压迫及内固定失败,其病因可能与后外侧融合对脊柱整体操纵性差,和部份患者形成假关节,节段间存在微动加上术后神经根黏连,活动时神经受到牵涉而引发病症;另一方面也与POLA手术直接切除退变的椎间盘从而排除因椎间盘内部结构紊乱(IDD),退行性椎间盘病(DDD),节段性不稳(segmentalinstability)和退变的椎间盘释放炎症介质所引发的腰痛及下肢反映性疼痛(referringlegpain)有关。
【参考文献】
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〔6〕KwonBK,et,techniques,andoutcomesofposteriorsurgeryforchroniclowbackpain[J].OrthopClinNorthAm,2003,34:
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