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潜水物理学
第七章潜水减压病的临床表现和诊断
一、前言
减压病来的及时治疗最关键。
如果诊断失误,失去治疗时机,减压病可导致无法恢复的后遗症。
关于减压病的描述有很多,但正确诊断减压病需要很多经验和技巧。
二、一型减压病
一型减压病患者主要表现为关节痛、皮疹、皮肤瘙痒和淋巴结水肿。
关于减压病的诊断,有一个傻瓜定律:
如果疼痛远离掖窝和腹股沟,是一型减压病;如果疼痛接近掖窝和腹股沟,是二型减压病。
可能有一定道理。
(一)关节痛
关节痛是最常见的减压病症状。
痛的程度轻重不一,有的会影响关节功能。
即使疼痛十分严重,只要没有神经系统表现,仍然属于一型减压病。
减压病关节痛的典型表现是疼痛逐渐加重,开始位置不确定;随着时间延长,疼痛更加剧烈,位置也逐渐确定;疼痛有时受关节活动影响,患者常自主控制患肢活动。
与外伤不同,即使不活动疼痛仍然持续存在。
绝大多数一型减压病在出水一段时间后才发作,少数出水后立刻发作。
(二)皮肤症状
一型减压病最常见的皮肤表现是皮疹。
单纯皮疹可自愈,不需要再加压治疗。
皮肤斑纹也是一型减压病常见的皮肤表现,同样不需要再加压治疗。
通常开始表现为剧烈瘙痒,逐渐变成红蓝相间的花纹,类似于麻疹和脑膜炎的皮肤表现。
(三)淋巴阻塞症状
一型减压病发生淋巴阻塞。
表现为定位明确的局部疼痛和水肿。
局部压迫可缓解疼痛,水肿一般要持续较长时间。
发生淋巴阻塞,一般一次加压治疗能完全恢复。
三、二型减压病
只要症状出现在掖窝和腹股沟附近,应该假定为二型减压病。
二型减压病的典型症状不一定在刚出水时出现,如果没有严重的症状,如共济失调、耳聋或者排尿困难,潜水员常常忽视自己的病情。
因此即使患者看上去类似一型减压病,如果躯干皮肤上出现皮肤减压病症状,你应该慎重考虑,宜按照二型减压病进行治疗。
任何时候把一型减压病当作二型减压病进行治疗都不是错误。
有时候,患者家属把患者送到医院,其原因可能是人格发生改变。
遇到这类情况,治疗前一定要预测到可能会出现更严重的症状。
(一)神经系统表现
即使出现非常轻微的神经系统表现,也属于二型减压病。
神经系统表现决定于气泡分布的位置。
神经系统减压病的症状很多,包括麻木、刺痛、肌无力、瘫痪和惊厥状态等。
(二)呼吸系统表现
如果肺内出现血管弥散性气泡(气哽),患者将发生肺栓塞和肺水肿,常有胸痛、呼吸急促、咳嗽等表现。
有时病情发展成爆发性肺水肿。
持续严重的肺充血可导致循环衰竭,甚至死亡。
(三)潜伏期
如果减压病是由于减压不当或者放漂,减压病的症状常在出水后就开始出现。
如果无明显减压不当,属于患者个体差异,减压病的症状常在出水后数小时才开始出现,或在出水后数小时后才引起患者注意。
症状开始出现的时间与减压病的严重程度、死亡率和后遗症关系密切。
作为一条原则,患者任何主观症状均可作为迅速加压治疗的依据,以减少因延误治疗发生后遗症的可能。
四、影响减压病发生的因素
(一)脱水
减压病患者的典型主诉是:
“昨天晚上我喝了很多酒,今天早上仍然不清醒,没吃早饭,只喝了一杯咖啡。
因为海况很差,在船上也没喝水,出水后我感觉很差,所以没喝多少水。
”
脱水是促进减压病发生的最常见因素,其具体机制目前尚不完全清楚。
可能是因为脱水使组织灌流减少和血液粘稠度增加,从而限制了气体从体内的释放。
由于浸泡利尿机制,潜水情况下一般排尿会增多。
原因是水压使末梢循环向中心回流增加,心脏和肾的容积感受器感受为体液增加,通过体液调节使尿量增加。
经验告诉我们,如果潜水员在潜水时没小便,可能喝水不够。
如果潜水结束后,潜水员不增加饮水量,很容易出现脱水。
反复潜水间隔期间,这种因潜水引起的脱水就很容易促进减压病的发生。
(二)活动强度
潜水前、中和后的剧烈活动都会促进减压病的发生。
潜水前和潜水过程活动都会增加肌肉和软组织的血流速度,使这些组织中氮的溶解量增多。
潜水结束后剧烈活动使组织中的氮释放加快,气泡形成的可能性增大。
另外剧烈活动时,体内乳酸和二氧化碳含量增多,也能促进气泡形成。
(三)冷热环境
表面上看,这两种环境应该产生相反的效应,但实际上两种环境都能促进减压病的发生。
在温热环境中潜水,由于血管扩张,血流增加,体内溶解的氮会增多。
在寒冷环境中潜水,从理论上看,寒冷直接作用下可使体内溶解的氮减少。
但问题是潜水员不会始终被动暴露在寒冷环境中,一般是通过增加活动量来增加体热产生,这样必然会增加氮在体内的溶解量。
随着潜水时间的延长,寒冷环境使氮的释放速度下降。
因此寒冷环境也促进减压病的发生。
(四)减压病发病史
曾有减压病发病史的潜水员更容易再次发病。
原因既有个人生理性因素,也可能有心理性因素参与。
应该坚持的原则是,如果该患者发生减压病是由于违反减压程序引起,如果他能在将来的潜水中注意遵守规则,避免一些不利因素,可同意他继续潜水;如果该患者发生减压病没有违反减压程序,应不同意他继续潜水。
(五)肥胖
对于鲸鱼和海豹来讲,肥胖是好事,但对于潜水员来讲,肥胖绝对不是好事。
肥胖可以保护鲸鱼和海豹,但我们应该注意,鲸鱼和海豹是使用屏气式潜水,水下没有气源。
如果潜水员拥有海豹一样的体形,请告诉他首先减肥,再去潜水。
过多脂肪组织能溶解更多氮气,促进减压病的发生。
(六)年龄
一般来讲,年长的潜水员发生减压病的可能性更大。
原因可能是随着年龄增大,环境适应能力下降,血管硬化。
(七)性别
关于性别是否影响减压病的发生,有很多争议。
一种观点认为,女性身体脂肪含量高,容易发生减压病;另一种观点认为,男性喜欢冒险,更容易故意增加深度和停留时间,增加了发生减压病的可能。
(八)潜水经验
潜水次数与减压病发生关系有两种情况。
Haldane曾经发现,新沉箱工人比老沉箱工人更容易发生减压病,似乎存在适应现象。
船上的潜水员,减压病发生的几率似乎随潜水次数增加而增大,其原因可能与疲劳和脱水等因素有关。
当潜水结束后,体内氮气会释放出来,有时这些释放的气体会在身体某些部位形成气泡,减压病就发生了。
减压病的发生过程比较简单,而影响减压病发生的因素很多。
因此作为潜水员应该知道,即使没违反任何规定,仍然有发生减压病的可能。
发生减压病并不说明潜水员的潜水水平不高。
一旦发生减压病,治疗越早,效果越好,因此应该争取尽快治疗。
有症状的部位只是说明这些部位的气泡引起了你的注意,可能存在更多没有症状的气泡存在。
因此千万别忽视一些轻微症状。
如果你认为自己患了减压病,告诉医生你的想法。
怀疑自己发生减压病,应立刻吸氧。
如果吸氧后症状消失,基本可确诊减压病,应进行再加压治疗。
值得注意的是,不能因为吸氧后症状消失而不进行再加压治疗,应该由潜水医生来判断是否需要。
五、气泡的病理生理学
当体内气泡产生后,首先表现为气泡的物理学效应。
血管内和皮肤气泡产生不仅可直接导致局部损伤,而且能激活多种内源性血管活性物质。
血管内气泡可激活血小板、引起血栓形成,并影响血流。
如果血管内大量气泡产生,血小板和凝血因子大量消耗可导致弥漫性血管内凝血(DIC)。
六、减压性骨坏死
因潜水高气压暴露后减压引起的骨坏死,称为减压性骨坏死。
只要骨坏死局限在骨骼内部,患者多无明显症状,除非用X线,一般无法判断。
如果骨坏死位于关节面,患者将表现为关节炎的症状,如果是在髋或肩关节,表现尤为明显。
由于骨坏死一般没有疼痛,即使发生骨坏死,患者常意识不到。
一旦发生骨坏死,治疗比较困难。
因此,即使减压病症状轻微,也应该考虑到可能会发生骨坏死,并进行相应检查。
七、超声气泡检测
利用超声气泡探测技术,我们可以直接检测体内的气泡。
但需要注意的是,即使潜水后体内出现气泡,不一定意味着患减压病。
而且现在很多人认为,适当产生气泡能促进气体释放,对安全潜水可能是有利的。
因为气泡能集中大量气体,有利于在血液中的转运。
另外,虽然超声气泡探测技术可直接检测气泡,这种检测技术本身是否会影响气泡状态仍值得探讨。
八、鉴别诊断
(一)非潜水疾病
如外伤,应注意询问是否有外伤等导致肢体损伤的情况。
(二)下潜过程可能发生的疾病
气压伤是下潜过程容易发生的疾病。
气压伤的症状很多类似于减压病,如疼痛、眩晕等。
应注意鉴别。
(三)水下停留过程可能发生的疾病
水下停留过程不会发生气压伤。
水下停留过程,潜水员可能与水下物体发生碰撞引起外伤,也可能发生海洋生物伤。
(四)减压过程可能发生的疾病
减压性眩晕可在减压过程发生。
一氧化碳中毒常在接近水面时发生。
减压病和肺气压伤都可出现眩晕的症状。
(五)出水后可能发生的疾病
出水后发生的症状可以分成两类,一类是10min内出现的症状,另一类是10min后出现的症状。
10min内出现的症状一般说明病情比较严重,可能是肺气压伤、动脉气栓、缺氧和一氧化碳中毒,10min后出现的症状一般都是减压病。
九、体检
神经系统检查是减压病最重要的检查内容。
神经系统检查是否正常,是确定或排除二型减压病诊断的重要依据。
为避免误诊和延误治疗,必须首先进行彻底的神经系统检查。
如果患者存在生命危险,应首先采取抢救措施后再进行神经系统检查。
十、颅神经检查
(一)嗅神经
检查患者是否有单侧或双侧嗅觉丧失。
(二)视神经
检查患者视力、视野和眼底。
瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。
(三)动眼神经
检查患者眼球运动范围。
上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下运动受限,提示动眼神经麻痹。
(四)滑车神经
滑车神经支配上斜肌。
眼球向下及向外运动减弱,提示滑车神经损害。
(五)三叉神经
三叉神经支配面部感觉及咀嚼运动。
(六)外展神经
外展神经支配眼球外直肌。
眼球向外转动障碍提示展神经受损。
(七)面神经
面神经主要支配面部表情肌和具有味觉功能。
观察鼻唇沟是否变浅,口角有无低垂或歪向一侧。
面神经损害时,舌前2/3味觉丧失。
(八)位听神经
包括前庭及耳蜗神经。
检查包括听力及前庭功能检查。
(九)舌咽和迷走神经
询问有无吞咽困难、呛咳,观察腭垂是否居中,咽反射及舌后1/3味觉是否正常。
(十)副神经
检查胸锁乳突肌与斜方肌是否萎缩,耸肩及转颈运动是否正常。
(十一)舌下神经
观察舌肌有无萎缩,伸舌有无偏斜。
十一、神经功能评分
(一)精神状态
患者是否有意识、惊恐,对时间和地点是否清楚,情绪如何?
(二)脑膜刺激征
患者是否有颈项强直,Kernig征和Brudzinski征是否阳性。
(三)协调运动能力
患者步态情况,指鼻实验等。
(四)精细运动能力
手指-鼻-手指和跟-膝-胫试验。
(五)肌力
肌肉外观、张力、强度。
(六)深反射
肱反射、跟反射和膝反射。
(七)浅反射
Babinski征、腹壁反射和肛门发射。
(八)感觉检查
痛觉、温度觉和精细辨别觉检查,本体觉、震动觉、两点辨别觉和图形辨别觉检查。
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