依法用药和辨证用药.ppt
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第五章依法用药和辨证用药,这里所说的依法合理用药主要是介绍国家基本药物,国家医疗保险、工伤保险、生育保险药物、处方药与非处方药、医疗机构中药制剂的概念、产生和合理使用的方法,对规范临床医师合理用药有着积极的意义。
一、依法合理用药,1.认真贯彻国家基本药物制度搞好合理用药,WHO最早在1977年提出基本药物的概念,1985年在内罗毕会议上扩展了基本药物的概念,2002年,WHO将基本药物的定义进一步完善,提出基本药物的定义是满足人民群众重点卫生保健需要的药物。
基本药物的选择要考虑到公共卫生实用性、效率和安全方面的依据以及相对的成本效益。
在运转良好的卫生系统中,应当能随时获取足够数量、适当剂型、质量有保证并具有充分信息的基本药物,其价格能够被个人和社会接受。
1.认真贯彻国家基本药物制度搞好合理用药,1979年4月,我国政府积极响应并参与WHO基本药物行动计划,在卫生部、原国家医药管理总局的组织下成立了“国家基本药物遴选小组”,开始着手国家基本药物的制定工作。
先后颁布了1981版(西药)、1994版、1998版、2000版、2002版、2004版国家基本药物制剂品种目录,但由于缺乏相应的配套措施,基本药物制度未能真正实施。
为了保证我国居民,尤其是边远地区居民药品可及性与安全性,2009年8月18日公布了国家基本药物目录(基层部分),标志着国家基本药物制度实施工作正式启动。
1.认真贯彻国家基本药物制度搞好合理用药,基本药物制度是国家药物政策的核心内容,主要目标就是促进质量可靠、价格合理的药品安全、有效、合理地使用,完善医疗机构基本药物配备和使用制度,加强对医药人员的培训和指导,并通过标准治疗指南与处方集规范临床用药行为,提高合理用药水平。
1.认真贯彻国家基本药物制度搞好合理用药,建立基本药物制度是一项系统工程,需要多种配套措施,如制定基本药物目录、制定标准治疗指南、制定国家处方集以及建立基本药物生产供应保障机制、集中生产配送机制、医疗机构基本药物配备和使用制度,强化基本药物质量保障体系,完善基本药物支付报销机制和价格管理机制等。
1.认真贯彻国家基本药物制度搞好合理用药,目前,我国这些配套系统正在建立和完善中,目前已经完成了基本药物的遴选,国家基本药物临床应用指南(基层部分)中成药卷的编写工作,有关中医药的标准治疗指南、国家处方集正在计划编写中。
国外一些先进国家的基本药物制度已经比较完善,我们应当借鉴其成熟的经验,认真贯彻我国的国家基本药物制度,完善医疗机构基本药物配备和使用制度,加强对医药人员的培训和指导,对促进安全、有效、合理的使用药物具有重要意义。
2.深入推进医疗保障体系建设搞好合理用药,制定国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录是建立和完善社会保险制度的要求,是保障参保人员基本用药需求和适应医药科技进步的客观需要,是加强基本医疗保险用药管理,确保合理用药的重要举措。
2.深入推进医疗保障体系建设搞好合理用药,基本医疗保险是为了保证参保人员的合理用药需求,保障参保人员的合法权益,提高医疗保险基金的利用效益,确保参保人员的基本医疗需求,降低不合理用药支出。
医疗保险是社会保险的重要项目之一,建立基本医疗保险制度,是完善我国医疗保障体系的重大举措。
目前,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设正在全面推进。
2.深入推进医疗保障体系建设搞好合理用药,工伤保险是为了保证因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的职工的救治需要,保障参保人员的合法权益。
1996年颁布的企业职工工伤保险试行办法,第一次将工伤保险作为单独的保险制度统一组织实施。
目前我国的工伤保险参保人数在逐年增加,参保范围也逐渐扩展到农民工群体。
2.深入推进医疗保障体系建设搞好合理用药,生育保险是为了保障女职工怀孕、分娩期间以及职工实施节育手术时的基本医疗保健需要,对于均衡企业负担、改善妇女就业环境、切实保障女职工生育期间的基本权益,发挥了重要作用。
十多年来,各级劳动保障部门认真贯彻落实企业职工生育保险试行办法(劳部发1994504号),生育保险工作取得了积极进展。
2.深入推进医疗保障体系建设搞好合理用药,目前我们国家已经完成国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)的遴选工作,经网上公布征求意见后,通过了新的目录,并已在全国正式公布实施中。
3.按照处方药与非处方药分类合理用药,药品分类管理是国际通行的管理办法,我国药监局于1999年通过了处方药与非处方药分类管理办法,根据药品品种、规格、适应症、剂量及给药途径不同,对药品分别按处方药与非处方药进行管理。
处方药与非处方药分类管理的核心是加强处方药的管理,规范非处方药的管理,减少不合理用药的发生,切实保证人们用药安全有效。
因此临床用药时,必须要规范使用处方药与非处方药。
3.按照处方药与非处方药分类合理用药,处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用,患者不能自行购买和使用。
规范使用处方药,应加强执业医师或执业助理医师的培训和管理,提高专业技术水平,严格按照诊疗规范、药品说明书等开具规范处方;建立相关监督体系,强化对处方药安全的管制,从而达到提高科学用药水平、保障人民健康的目的。
3.按照处方药与非处方药分类合理用药,非处方药主要是为了满足患者自我用药的要求,不需要凭执业医师或执业助理医师处方患者即可自行判断、购买和使用的药物。
非处方药在满足广大群众自我药疗的同时,因其购买方便,也成为了药物滥用的另一个主要原因,不断导致药源性疾病和药物不良反应的产生。
因此,规范使用非处方药需要把握好医药工作者和患者两个关键环节,避免误导和滥用的产生。
4.规范医疗机构中药制剂搞好合理用药,医疗机构中药制剂是指在中医药理论指导下,为补充市场公共产品的阙如、满足本地区用药需求以及为促进中医院特色专科建设与发展的需要,以名老中医的经验方、医院协定处方、科研处方为基础,采用传统剂型为主,制成仅供医院内部流通调剂使用的中药成品制剂。
4.规范医疗机构中药制剂搞好合理用药,中药院内制剂有利于弥补中药公共产品的不足、满足地域性治疗的需要,有利于提高临床疗效,有利于发挥中医院的特色优势。
因其针对性较强、临床疗效显著、价格比较低廉而深受广大患者的欢迎。
4.规范医疗机构中药制剂搞好合理用药,合理使用医疗机构中药制剂应严格按照药品管理法和医疗机构制剂注册管理办法的相关规定,只能在被批准的医疗机构中使用,一般不允许在市场调剂流通。
二、辨证合理用药,1.辨证论治2.辨证辨病相结合3.辨病论治,1.辨证论治,中医认为疾病的产生是由于邪正相争造成人体脏腑、气血、阴阳失去平衡的结果,疾病的本质和属性,往往通过“证”的形式表现,通过辨证去认识疾病的本质。
所谓辨证,就是将望、闻、问、切四诊所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合,辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证。
这里所说的证是指能够标明病因、病性、病位的一组症状群,又叫证候。
中医认为,同一种疾病由于病因、病性的不同,可以产生不同的证候。
因而要采取不同的治疗方法。
1.辨证论治,中医的辨证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证等。
辨证使用中成药就是根据病人的临床表现,应用相应的辨证方法,从多种症状的综合分析中确立疾病的证候属性,进而立法、处方、用药,即“法随证立,方从法出”。
1.辨证论治,辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则,既要看到同一种疾病由于发病的时间、地区以及患者体质不同,或者是处于不同的发展阶段,可以见到几种不同的证,又要看到不同的疾病在发展过程中,可以出现相同的证,因而在临床治疗时,在辨证论治的原则指导下,可以采用“同病异治”或“异病同治”的方法辨证使用中成药。
同病异治,中医学认为感冒由于四时受邪不同,有外感风寒、外感风热、挟暑、挟湿的区分,虚人体质不同,又有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感的不同,小儿肺脏娇嫩,脾常不足,神气怯弱,外感之后易出现挟食、挟痰、挟惊的不同特点,因此在选用中成药时必须辨证选药,才能取得良好的治疗效果。
同病异治,如风寒感冒者,治宜发汗解表、疏散风寒,可选用荆防颗粒、风寒感冒颗粒、桂枝合剂、正柴胡饮颗粒、感冒清热颗粒等;若属风热感冒者,治宜疏散风热、清热解毒,可选用银翘解毒丸、桑菊感冒片、羚羊感冒胶囊、双黄连口服液、柴胡口服液、芎菊感冒上清丸等;若属感冒挟湿者,治宜解表祛湿,可选用九味羌活丸、柴连口服液等;若属感冒挟暑挟湿者,治宜解表化湿祛暑,可选用藿香正气软胶囊、暑湿感冒颗粒、保济丸、纯阳正气丸等。
若属气虚外感的,治宜益气解表,可选用参苏胶囊等。
若属小儿外感挟食挟惊者,治宜解表、消食、定惊,可选用小儿至宝丸、九宝丸、小儿七珍丸、王氏保赤丸、小儿解肌宁嗽丸等。
异病同治,六味地黄丸出自宋代钱乙所著的小儿药证直诀,是滋补肾阴,治疗治肾阴亏虚的基础方,具有广泛的临床用途,如糖尿病及其并发症、高血压、慢性肾炎、月经不调、更年期综合征、黄褐斑、前列腺增生、口腔溃疡、牙周炎、甲状腺功能亢进、小儿遗尿、肿瘤等不同系统和科别的疾病,出现潮热盗汗、手足心热、口燥咽干、头晕眼花、耳鸣耳聋、腰膝酸软、遗精滑泄、舌红少苔、脉细数等肾阴虚的证候,均可选用六味地黄丸治疗。
药理研究也表明六味地黄丸具有降血糖、调节血脂、降血压、保肾、保肝、增强免疫功能、抗肿瘤及抗化疗药物毒副作用的功能,为六味地黄丸的“异病同治”提供了科学的支撑。
简而言之,同病异治即指同为一种疾病,由于病因病机、证候属性不同,则治疗方法不同;异病同治系指虽为不同的疾病,却有相同的病因病机、证候属性,因此治疗方法相同。
归根结底,所谓同病异治,异病同治就是同证同治。
2.辨证辨病相结合,临床实践中,辨证论治与辨病论治灵活结合,往往能取得更满意的临床效果。
目前上市的不少中成药在主治病证的西医病名基础上增加了中医证候属性,对此类药物可采用辨证辨病相结合的方法,合理使用。
2.辨证辨病相结合,例如冠心病心绞痛属于中医的胸痹范畴,主要病机是心脉痹阻,常虚实夹杂,属实多为气滞、血瘀、寒凝,属虚多为气虚、阳虚、阴虚、血虚,故常分为瘀血阻络、气滞血瘀、寒凝心脉、心气不足、气阴两虚等证候类型,采用不同的治疗方法。
瘀血阻络证,多因瘀血闭阻心脉所致,症见胸部刺痛,痛有定处,心悸失眠,舌质紫暗,脉沉涩。
可选用地奥心血康胶囊、丹参颗粒(片)、银杏叶胶囊(口服液、片)、心达康胶囊(片)、血塞通颗粒(片、注射液)、灯盏花素片(注射液)、舒血宁注射液等活血化瘀,通络止痛的药物治疗。
气滞血瘀证,多因气滞血瘀闭阻心脉所致,症见胸部憋闷,刺痛,心悸失眠,舌见瘀斑,脉沉弦等。
可选用速效救心丸、复方丹参滴丸(片)、心可舒胶囊(片)、黄杨宁片等行气活血,通络止痛的药物治疗。
寒凝心脉证,多因寒凝血瘀,心脉闭阻所致,症见胸闷、心痛、形寒肢冷,舌质淡,有瘀斑;可选用冠心苏合滴丸、宽胸气雾剂等。
心气不足证,多因心气不足,气虚血滞,心脉闭阻所致,症见胸闷憋气、心前区刺痛、心悸自汗,气短乏力,少气懒言,舌质淡有瘀斑、脉细涩或结代;可选用通心络胶囊、麝香保心丸、诺迪康胶囊、补心气口服液、舒心口服液等。
气阴两虚证,多因气阴不足,心脉瘀阻所致,症见心悸气短、胸闷心痛、神疲倦怠,五心烦热、夜眠不安、舌红少苔、脉细数。
可选用黄芪生脉饮、滋心阴口服液(颗粒)、康尔心胶囊等。
3.辨病论治,在目前临床实践中,常见的一些西医疾病,其中医发病机理比较单一,证候属性区分度不强,因此可以采用辨病论治的方法,按照西医的疾病名称、病理状态或理化检查结果来使用中成药,即属于辨病用药的范畴。
例如糖尿病,按照中医的证候分型,95%以上是气阴不足证,因此已经上市的中成药品种中多是针对气阴不足而设,那么对于2型糖尿病均可选用此类中成药。
如消渴丸、消渴平片、渴乐宁胶囊、参芪降糖颗粒(片、胶囊)、玉泉丸等。
再如高脂血症的治疗。
中医虽无“高脂血症”的病名,但可归属于“痰浊”、“瘀血”的范畴,所以主要是采用化痰、降浊、活血的方法治疗,因此具有上述功能的中成药均可用于治疗高脂血症。
如血脂康胶囊、脂必妥胶囊、绞股蓝总甙胶囊(片)、通脉降脂片等。
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