维持性血液透析2012.9专科课件.pptx
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维持性血液透析2012.9专科课件.pptx
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维持性血液透析远期并发症的防治与护理,中南大学湘雅三医院血透室易媚,2008年,2007年,51.7/百万人,79.1/百万人,中国医院协会血液净化管理中心统计ESRD透析患者患病率,该数据远远不能代表我国ESRD的实际患病率,因为大多数农村地区的ESRD患者还未能全部得到及时诊断,治疗。
城市数据统计:
广州ESRD患者血液透析:
79.9%腹膜透析:
9.9%肾移植:
10.3%,肾脏的多种功能,功能,现状,措施,改善,不能完全纠正代谢紊乱不能替代肾脏内分泌功能可引发一系列远期并发症,积极有效防治远期并发症,调节患者身体状态延长ESRD进程,目的,提高患者生活质量延长患者生存时间,常见远期并发症,心血管并发症,感染,肾性骨病,血液系统并发症,心血管并发症,脑出血,脑梗,左室肥厚扩大,动脉粥样硬化,慢性心衰,高血压危险性,高血压,未服用降压药收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg,或以往有高血压服药控制血压正常者诊断为高血压。
MAP=舒张压+1/3(收缩压-舒张压),病因水盐潴留RAAS系统功能紊乱交感神经系统功能异常透析液成分其他:
内皮细胞功能异常、PTH、促红细胞生成素相关高血压,防治与护理达到真正的干体重充分透析和超滤脱水限制水、钠的摄入延长透析时间或增加透析频率改变透析方式或不同模式的组合转换为腹膜透析或联合腹膜透析药物治疗透析后舒张压在100mmHg以上者,应予降压药治疗,心血管并发症,缺血性心脏病,病因高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症和吸烟等导致动脉粥样硬化的危险因素贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症等使动脉粥样硬化加重及内皮功能障碍,临床表现心绞痛、心肌梗死、心律失常或心力衰竭无临床症状症状,预防与治疗积极预防:
积极控制血压纠正贫血纠正钙磷代谢失衡养成良好的生活习惯口服维生素E对症治疗,心血管并发症,透析相关性心包炎,病因反复细菌性或病毒性感染高分解代谢甲状旁腺功能亢进高尿酸血症营养不良出血性心包炎多与抗凝剂使用有关无症状性心包积液与体重增加相关,透析不充分,临床表现胸闷,心前区疼痛呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽非特异性表现:
乏力、发热、肌肉疼痛急性心包填塞,防治与护理少量、无症状性心包积液(100ml),密切观察强化透析,改变透析模式适当使用抗凝剂严格控制水分,改善营养状况预防心包填塞心包穿刺,首要治疗手段,心血管并发症,左室肥厚和左室功能不全,LVH与透析患者的过早死亡、心血管事件的发生、透析中低血压和心律失常等状况密切相关,病因贫血、高血压、甲状旁腺功能亢进、高磷血症、同型半胱氨酸、交感神经系统兴奋等都是LVH的危险因素,彼此相互作用,导致血流动力学改变,从而增加左心室的压力和容量负荷,血透患者胸片,正常胸片,向心性肥厚,离心性肥厚,主要由高血压和动脉僵硬导致的压力负荷造成,主要由细胞外液容量增加、贫血和动静脉瘘等导致的高容量负荷造成,防治与护理积极控制血压,维持体液平衡避免动静脉内瘘吻合口过大积极纠正贫血,使患者血红蛋白维持在10g/L以上发生急性肺水肿时紧急超滤,同时有效控制血压慢性心衰患者可考虑改腹膜透析治疗,心血管并发症,感染性心内膜炎(IE),病因频繁的经血管通路的操作与菌血症的发生密切相关ESRD患者易发生心脏瓣膜退行性病变,这是IE的一个主要危险因素ESRD患者免疫力受损,代谢障碍、营养不良等影响多形核白细胞的功能和多细胞活动性,减弱了细胞的自我防护力和清除血液中细菌的能力,临床表现IE临床表现常不典型,最常见是透析不久后出现发热,少数患者仅表现为体位性眩晕,防治与护理加强无菌操作,防止血管通路感染是关键发生感染时要给予适当、足量的抗生素治疗抗生素治疗效果欠佳,有换瓣指征时行瓣膜转换手术,高通量透析器超滤系数(Kuf)20ml/mmHg/h每小时内在每mmHg下能够清除的水量,常见远期并发症,心血管并发症,感染,肾性骨病,血液系统并发症,PTH,钙化性尿毒症性小动脉病,肾性骨病,特指慢性肾病及血液透析相关的骨形态学改变,肾性骨病,高转化骨病,无力性骨病软骨病,纤维性骨病和软骨病并存,骨硬化骨质疏松,低转化骨病,透析相关性淀粉样变所致骨骼异常,混合性骨病,继发性甲状旁腺亢进的病因钙磷代谢异常维生素D代谢异常PTH清除减少及PTH抵抗甲状旁腺自主性增生,继发性甲状旁腺亢进,高转化骨病,最主要原因,纤维性骨炎,棕色瘤,肾性骨病,特指慢性肾病相关的骨形态改变,分类,高转化骨病,无力性骨病软骨病,纤维性骨病和软骨病并存,骨硬化骨质疏松,低转化骨病,透析相关性淀粉样变所致骨骼异常,混合性骨病,无力性骨病,软骨病,以成骨干细胞减少,骨细胞活性全面下降为特征与糖尿病、高龄、透析时间短、流行性维生素D制剂和钙磷结合剂应用不当、应用高钙透析液、高镁血症等因素有关,以骨矿物化障碍为主要特征1,25(OH)D缺乏和铝中毒是主要原因,肾性骨病,特指慢性肾病相关的骨形态改变,分类,高转化骨病,无力性骨病软骨病,纤维性骨病和软骨病并存,骨硬化骨质疏松,低转化骨病,透析相关性淀粉样变所致骨骼异常,混合性骨病,临床表现肌肉骨骼症状骨痛和骨折肌病关节炎和关节周炎自发性腱破裂骨骼畸形和生长延缓退缩人综合征皮肤瘙痒,皮肤溃疡和组织坏死转移性和骨外钙化中小动脉钙化坏死综合征,病理性骨折,骨骼畸形,关节钙化,防治与护理纠正钙磷代谢紊乱增加1,25(OH)2D3摄入避免对PTH的过度抑制减少铝在体内蓄积充分透析:
HDF,HF采用低钙透析液甲状旁腺全切加前臂移植术,透析相关性淀粉样变所致骨骼异常,透析相关性淀粉样变(DRA)是MHD患者常见而严重的并发症,微球蛋白沉积于骨关节周围组织及消化道和心脏等部位,引起关节和关节周围组织的病变及器官的损害,临床表现为腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性脊柱关节病以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残性并发症。
腕管综合征手形,淀粉样物质沉积于腕管的腱鞘、滑膜,相关危险因素年龄透析程血液净化模式膜生物相容性透析液的组成和纯度,治疗与预防血液净化治疗腹膜透析高通量血液透析透析膜的生物相容性延长透析时间提高透析液纯度血液滤过和血液透析滤过血液灌流药物治疗肾上腺皮质激素手术治疗解除严重关节症状肾移植,血液系统并发症,病因促红细胞生成素生成不足活动性失血营养缺乏尿毒症毒素的作用继发性甲旁亢的影响铝中毒,防治与护理促红细胞生成素的使用补充铁剂输血其他,血液系统并发症,病因血小板功能异常舒张因子升高某些黏附蛋白的黏附力及聚集力下降尿毒症毒素红细胞作用肝素应用,防治与护理加强透析应用无抗凝剂或低分子量肝素透析出血时间延长时可应用新鲜冷冻血浆透析中密切观察有无出血倾向适当延长内瘘压迫时间,感染,感染是导致终末肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占死亡病例的25%),仅次于心血管疾病(约占50%)相关因素机体因素免疫功能低下原发病营养不良其他因素,透析因素血管通路体外循环透析器生物相容性差及其复用透析液或供液管路污染,常见感染类型,血管通路感染泌尿系感染呼吸道感染,乙肝病毒感染丙肝病毒感染其他血源性病毒感染,细菌感染,01,结核感染,02,病毒感染,透析患者的结核感染率是普通人群的4.6-15.0倍,主要是肺外感染,03,防治与护理注意消毒隔离,严格执行无菌操作工作人员、血液透析患者每3-6个月常规检测输血四项,阳性患者严格隔离使用抗生素预防封管HbsAg及HcvAb阳性患者透析器不重复使用被血液污染的器械、物品应及时消毒减少对贫血患者不必要的输血怀疑感染发生,拔管和抗生素治疗,维持性血液透析其他远期并发症,消化系统异常神经系统异常呼吸系统改变皮肤问题心理问题,消化系统口腔和食管病变胃、十二指肠形态学改变胃运动功能紊乱和黏膜通透性增加胃肠道激素水平的变化,神经系统大脑紊乱尿毒症脑病、透析性痴呆、Wernickes脑病脑血管紊乱高血压脑病、Binswangers脑病、脑血管疾病周围神经肌肉病变尿毒症性周围神经病、尿毒症性自主神经病、尿毒症性肌病,呼吸系统尿毒症肺水肿肺钙化胸膜炎、胸膜纤维化和胸腔积液肺部感染肺梗塞肺纤维化,皮肤问题皮肤瘙痒皮肤干燥钙化防御肾性系统性纤维化色素变化,心理问题否认心理焦虑心理抑郁心理孤独与怪僻心理依赖心理悲观与绝望心理,需要尊重、接纳、信息、安慰、安全感、和谐的环境,治疗积极的期望坚定的信心适当的运动锻炼学会自我安慰适时评估,合理管理和监测透析患者定期评估患者远期并发症,Thankyou!
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