贫困地区的糖尿病治疗现状及思考.ppt

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贫困地区的糖尿病治疗现状及思考-贵州三穗扶贫体会,杭州师范大学附属医院内分泌科寿岚2018.5.19,中国是世界上患糖尿病人数最多的国家,全球共有4.15亿糖尿病患者，中国约有1.1亿糖尿病患者,每11个人中就有一个确诊的糖尿病患者,中国糖尿病患者约占全球四分之一,IDF,DIABETESATLASSevenEdition2015,SevenIDF,DIABETESATLASSevenEdition2015,Sev,现状梳理,地理环境贵州地图三穗地图“山路十八弯”-交通阻碍了就诊,现状梳理,三穗县简介三穗县位于贵州省东部，隶属黔东南苗族侗族自治州。

为贵州省东出口之一，素有“黔东要塞”和“千里苗疆门户”之称。

全县辖7镇2乡，159个村，5个居民社区，总面积1035.8平方公里，总人口221907人（2013年）。

县人民政府驻八弓，距州府凯里87公里，距省府贵阳247公里。

现状梳理,三穗饮食习惯辣、咸、油、浓,现状梳理,人口特点一个少数民族聚集的地方，以苗、侗族为主，汉族为少数。

农村人口占比高文化水平低经济水平低,现状梳理,医疗资源二甲医院（无独立病房、1名专业内分泌医生、科室（中毒、消化、内分泌、血液、肾内、风湿免疫）,现状梳理,三穗县糖尿病住院患者并发疾病情况（n=55）2017.5-7,中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析,患者比例（%）,病人数多、疾病复杂,现状梳理,糖尿病患者的认知度“身体扛不住了才去医院”-就诊率低“活一年，是一年”-治疗的积极性差“别人买什么，我就买什么”-盲目性“我服中草药”-治疗不科学“胰岛素就是毒品，坚决不打”-错误认识,认知度差,思考一如何改善贫困地区糖尿病患者的认知?

糖尿病教育,政府宣传三穗电视台-健康有约栏目医院宣传科室宣传开设专科门诊住院病人的床边教育定期患教讲座,重中之重,思考二如何给在贫困地区糖尿病患者提供更合理的药物治疗?

药物的选择原则,安全、有效依从性佳降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖降低HbA1C避免严重低血糖个体化，合理选择病人,有力武器,糖尿病口服药物（非常适合当地民情）,磺酰脲类单药疗效,空腹血糖下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%,磺酰脲类药应用注意,低血糖诱发的高血糖掩盖用药过量的事实，这种错误长期得不到纠正。

危险的是在老年型糖尿病人低血糖还可能诱发脑梗塞,心肌梗塞绝大多数T2DM都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏轻度改善胰岛素敏感性的药物,就可能使血糖恢复正常,从而避免应用刺激胰岛素分泌的药物中重度胰岛素抵抗在高血糖形成中起重要作用,但胰岛素缺乏对血糖升高的贡献更大，但需要联合。

磺脲类药应用注意,所有磺脲类均会引起低血糖，应小剂量开始,逐步增加老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮.病程较长,空腹血糖较高患者可选用中,长效类药物磺脲类引起低血糖的主要因素:

高龄,饮酒/肝肾疾病.多种药物相互作用对磺胺过敏者，不宜用其他副反应有：

胃肠道症状，皮疹红班，胆汁淤积，白细胞、血小板减少，再障，溶贫等,磺脲类药物总结,适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者种类较多，临床应用时注意每种药物的特点低血糖为其主要不良反应肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用,可以毫不夸张地说！

目前尚无任何其他口服药物可完全取替SU类（降糖强度及价格优势!

）,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,肝脏,AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent（Type2）Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:

AmericanDiabetesAssociation:

1994,减少肝糖输出,如无禁忌降糖首先强力降糖胖者尤佳鹤立鸡群不增体重,二甲双胍,-葡萄糖苷酶抑制剂单药疗效,空腹血糖下降20-35mg/dlHbA1C下降0.6-1.0%,-葡萄糖苷酶抑制剂的特点及优点

（1）,其降血糖作用在某种程度上不依赖于胰岛素可用于1型糖尿病也可用于2型糖尿病可用于肥胖者也可用于非肥胖者可用于年轻人也可用于老年人,-葡萄糖苷酶抑制剂的特点及优点

（2）,用于1型糖尿病可获益处改善血糖控制减少夜间低血糖特别适有用于老年糖尿病者,该人群低血糖后果严重!

是降糖治疗中的大忌!

主要降低餐后血糖用于轻中度高血糖者不发生低血糖!

特别是可用于空腹血糖不高,仅餐后血糖高者Pre-DM,IGT（青老,胖瘦均宜）糖尿病极早期FPG105,PG2H220mg/dl,-葡萄糖苷酶抑制剂的特点及优点（3）,-葡萄糖苷酶抑制剂的特点及优点（4）,肠道碳水化合物吸收延缓,可避免餐前血糖过低特别适用于有反应性低血糖者吸收入血2%,肾脏排泄34%,故用于新诊病人（肝肾功能不明者）顾虑不大不增加体重不产生高胰岛素血症尚未见报告有继发失效,价格较贵,需每餐服用,胃肠道反应限制其广泛应用！

作用独特老少胖瘦两型咸宜豁达大度最佳搭档非它莫属,-葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类单药疗效,空腹血糖下降40-50mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%（需8-12周才能达到最大疗效）抗高血糖药，不诱发低血糖,噻唑烷二酮类的降糖以外作用,改善血脂谱降低高血压降低微量白蛋白尿改善内皮功能降低炎症标志物水平，如CRP降低PAI-1其他抗动脉粥样硬化形成的特性,噻唑烷二酮类的启示,“文迪雅”风波,降糖药物的“长期安全性”,其他：

DDP4酶抑制剂等,口服药物的联合原则,胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,什么是合理使用充分发挥疗效-有效尽量避免不良反应-安全顾及花费/效益比-廉价,适应证禁忌和慎用,经济负担,尽管接受口服药物治疗及生活方式干预，但大部分T2DM患者胰岛细胞功能仍随病程进展逐渐恶化，故应尽早启动胰岛素治疗,糖尿病患者应及时启动胰岛素治疗,胰岛素启用原则,思考三如何开展适合贫困地区糖尿病患者的管理模式？

目前的管理模式,住院期间的管理二级医院与社区、乡镇一体化的管理移动医疗管理,二级医院与社区、乡镇一体化管理,病人住院在二级医院，出院后相关信息发到社区、乡镇，以便他们及时建档、建卡，纳入管理。

管理在社区、乡镇，他们每个季度测血糖、血压、抽血查生化、B超、胸片（都是免费）。

社区把患者管理结果及时反馈至二级医院，以便跟踪治疗。

设想中.,人力、物力、财力,二级医院与社区、乡镇一体化管理特点,优点：

各有所需，双赢缺点：

很费时、费力，需要一个个打电话，每个病人一次打2分钟，然后再重复打一次，效果不佳。

移动医疗管理,一部智能手机一台红倍心血糖仪,移动医疗在三穗的特点,打破时间、空间、人员、成本限制医生鼓励病人读患教文章医生讲课，患者听患者提问，医师回答共筑大健康,移动医疗的管理模式,一、院内管理二、院外管理,移动医疗的管理模式（院内）,教育：

重点是你的医生APP+红倍心的使用饮食运动药物血糖监测POCT一站式院内血糖管理系统,移动医疗的管理模式（院内）POCT,移动医疗的管理模式（院内）POCT血糖仪的作用,测血糖，传送血糖数据到你的医生。

移动医疗的管理模式（院外）,移动医疗你的医生APP+红倍心血糖仪你的医生血糖监测系统，及时反馈信息给病人。

点评病人血糖，分析原因医生鼓励病人读患教文章医生讲课糖友互动,移动医疗的管理模式体会,移动医疗适用于边远地区，一定程度上解决看病的问题做好院内管理，院外管理就很容易了院外管理就是一个监测、群教教育是最重要,做一个清醒的医生做一个努力的医生,他们的努力,医院的学习氛围,他们的努力,科室医务人员-学习氛围,他们的努力,设施、设备、人员,他们的努力,患教、义诊、下乡,有努力，就有收获,