运用PDCA提高医院感染管理 (1).pptx
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4.20.1.2运用PDCA提高医院感染管理相关制度的落实率消化内镜室胡艳兰2017年8月17日,P-背景及选题,依照三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)4.20.1.2要求有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。
【B】符合“C”,并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。
2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。
【A】符合“B”,并持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件。
P-背景及选题,经过科室院感小组内成员共同讨论,发现本科在2016年12月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题,医院感染管理相关制度培训不到位,科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高,且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为,严重影响患者就医安全,我科作为院感管理重点科室,所以提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行。
P-计划拟定,P-现状把握,
(一)2016年7月至2016年12月未制定医院感染管理相关制度的具体培训计划。
(二)2016年7月至2016年12月无医院感染管理相关制度的考核记录。
(三)科室院感小组成员自2016年7月至2016年12月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析,抽查750人次,汇总相关问题人次181人次,绘制改善前的问题柏拉图。
P-如图所示:
医院感染管理相关制度落实率为75.9%,P-改善前问题柏拉图,P-目标设定,医院感染管理相关制度落实率|目标值=现况值+改善值【(1-现况值)改善重点组员能力)】=75.9%+【(1-75.9%)82.3%51.3%=86.1%减少改善前柏拉图中的问题|目标值=现况值-改善值(现况值改善重点组员能力)=181-(18182.3%51.3%)=104,P-解析,
(一)特性要因图:
科室质控小组投票选取原因的20%为要因,分别是护士依从性差,医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低,工作经验不足、奖惩力度不够。
P-真因验证:
制作查检表,遵循“现场、现实、现物”原则及柏拉图进行真因验证,如图所示:
护士依从性差、医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相关制度落实率低的真正原因。
P-验证真因柏拉图,P-对策拟定,D-对策实施与检讨,C-效果确认,科室院感小组成员自2017年1月至2017年6月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析,抽查750人次,汇总相关问题人次87人次。
改善后医院感染管理相关制度落实率为88.4%,C-效果确认,C-改善后柏拉图,C-无形成果:
通过活动组员成长最明显的为脑力激荡,C-效果确认,医院感染管理相关制度的落实率目标值为86.1%,通过一系列持续改进措施,由75.9%提高到88.4%,达到预期改进计划,改进效率比较显著。
改善前与改善后医院感染管理相关制度落实率对比,C-标准化,A-检讨与改进,虽然通过PDCA循环改进了医院感染管理相关制度但还存在需要改进的地方,需在下一步改进中继续努力。
将上一阶段改进的有效措施标准化,在今后的工作中继续执行。
不断加强自身能力的培训,进一步巩固效果。
A-下一步改进计划,经科室全体医务人员头脑风暴,选定“提高工作人员手卫生依从性”转入下一个PDCA循环,全科贯彻实施PDCA安全质量持续改进措施。
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