质子泵抑制剂合理应用.ppt
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质子泵抑制剂合理应用.ppt
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,李海鹰,质子泵抑制剂临床合理应用,目录,引言PPI概念PPI作用机制PPI种类及特点如何合理使用PPI?
小结,一、引言,抗酸药物的变革,70年代以前:
中和胃酸药、抗胆碱药第一次变革:
70年代H2RA第二次变革:
80年代PPI,质子泵(protonpump)又称胃酸泵,其实质是一种H+/K+-ATP酶,是胃分泌H+的最终共同途径,存在于胃壁细胞分泌小管的细胞膜,借助ATP降解供能进行H+、K+交换,特异性地将H+泵入胃腔,形成胃内强酸状态。
质子泵抑制剂(PPI)能迅速穿过胃壁细胞膜,聚积在强酸性分泌小管中,与H+/K+-ATP酶的巯基共价结合,使质子泵失活,从而抑制胃酸分泌。
是迄今抑酸作用最强的药物。
二、PPI概念,三、PPI作用机制,四、质子泵抑制剂种类及特点,自1988年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以来,全球已有8个PPI产品上市。
第一代:
奥美拉唑1988片剂、注射剂兰索拉唑1991片剂、注射剂泮托拉唑1994片剂、注射剂第二代:
雷贝拉唑1997片剂、注射剂埃索美拉唑2000片剂、注射剂莱米诺拉唑2007艾普拉唑2008右兰索拉唑2010,不同PPI的特点:
PPI抑酸作用明显强于H2RA第二代PPI较第一代PPI抑酸、缓解疼痛快,抑酸持续时间长共同特点:
在酸性胃液中很不稳定,与胃酸接触易于破坏,故口服制剂必须外裹保护膜后方可服用;均从肠道中吸收,与食物同服会影响药物吸收速度;小肠吸收后在肝内代谢,由尿中排泄。
五、如何合理使用PPI?
(一)合理掌握用药指证:
1、用于酸相关性疾病胃食管反流病、糜烂性胃炎、胃十二指肠溃疡、根除幽门螺杆菌(Hp)、卓-艾综合征和上消化道出血等。
不适于非糜烂性胃炎、功能性消化不良等。
(1)颅脑手术;
(2)严重创伤大手术;大面积烧伤;器官移植术后;术后合并休克或持续低血压、严重感染、多器官功能不全、机械通气、重度黄疸、凝血机制障碍、应用免疫抑制剂与胃肠道外营养、高龄或1年内有溃疡病史者。
重大手术前预防术后应激性溃疡时,不建议使用PPI注射剂。
(术前一周内口服)。
经口进食后,不建议继续使用PPI注射剂。
2、重大手术后预防上消化道出血,一般手术术后无术后禁食者,不预防使用PPI。
器官功能衰竭、大面积脑梗死、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等通过神经内分泌和消化系统的作用,使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏,导致广泛性黏膜病变,形成溃疡。
3、预防危重病患者应激性溃疡,4、与抗生素联用根除Hp,三联疗法:
PPI+二种抗生素,7-10d;四联疗法:
PPI+铋剂+二种抗生素,7-10d;序贯治疗:
用于初次治疗失败者。
4周后复查。
抗生素:
阿莫西林1.0bid甲硝唑0.4bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.250.5bid左氧氟沙星0.2bidPPI对Hp有抑制作用,可能改变了Hp生存的内环境而增强了抗菌药物的杀菌作用。
5、预防药物相关胃十二指肠损伤,长期服用非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药等引起的胃十二指肠损伤;化疗所致化学性胃炎等用胃黏膜保护剂和H2RA无效时,可同时应用口服PPI。
NAISD所致胃角溃疡,NAISD所致胃体溃疡,典型病例:
男,76岁,冠心病患者。
服ASA300mg后/d第8天,胃镜检查显示胃及十二指肠广泛充血及出血。
典型病例:
男,80岁,冠心病患者,有梗阻性肾病史。
服ASA300mg/d第8天,胃镜检查显示胃及十二指肠散在糜烂及溃疡。
十二指肠球部溃疡PPI治疗前后,1、用药剂量口服PPI:
治疗剂量维持剂量Omeprazole20mgbid20mgqdLansoprazole30mgqd30mgqdPantoprazole40mgqd20mgqdRabeprazole20mgqd10mgqdEsoprazole40mgqd20mgqd静脉推注、滴注qd-bid一般治疗剂量4-6周;维持剂量时间因不同疾病而定。
(二)合理掌握用药剂量及方法,急危重症病人、大手术后不能进食者,静脉注射PPI每日1-2次;非禁食患者口服应用PPI,餐前半小时服用血药浓度最大、抑酸作用最强。
2、用药方法,1、静脉推注型PPI用专用溶媒溶解后静脉推注,静脉注射型加入0.9%氯化钠100ml单独静脉滴注。
不宜加入葡萄糖注射液静脉滴注,不宜与氯化钾等酸性溶液同时滴注,不宜加入过多液体中静脉滴注,免效价降低。
(三)合理药物配伍,2、PPI与一些药物联用可能因使胃内pH值发生改变,影响其他药物吸收;通过肝药酶P450代谢,可能影响其他药物的代谢等。
如氯吡格雷、华法林、硝苯地平、地西泮、地高辛、卡马西平、苯妥英钠、酮康唑、伊曲康唑、灰黄霉素、铁剂、维生素B12、头孢泊肟酯、口服避孕药、甲氨蝶呤、茶碱等。
需错时使用。
(三)合理药物配伍,3、氯吡格雷与PPI联用警戒两者均主要通过CYP2C19代谢,PPI会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板作用,增加心血管事件的风险。
对CYP2C19抑制作用由强至弱依次为:
奥美拉唑兰索拉唑埃索拉唑潘托拉唑雷贝拉唑(最弱)。
若仍继续使用氯吡格雷,可通过增加氯吡格雷剂量;或改用影响小的PPI。
(三)合理药物配伍,(四)注意PPI的不良反应,胃肠道反应:
腹痛、腹胀、食欲减退、恶心、腹泻,皮肤损害:
皮疹、皮肤瘙痒等症状。
神经内分泌系统:
多出现头痛、头晕、失眠、疲倦、嗜睡等。
其他:
可出现肝酶(ALT)一过性增高,白细胞计数暂时性降低。
偶有外周神经炎、阳痿、男性乳房女性化等。
肾毒性:
急性间质性肾炎。
肌病与骨折。
癌变:
长期用药抑制胃酸,可导致胃内细菌过度生长,亚硝酸类物质升高,诱发癌变可能。
如何预防PPI的不良反应?
按适应证、按疗程使用。
维持用药要降阶梯、个体化使用,以控制症状的最低剂量为佳。
用胃肠动力药、胃黏膜保护剂能控制症状的不用PPI。
小结,1、PPI是目前最有效的胃酸分泌抑制剂,具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。
2、主要用于用于消化性溃疡、根除HP、卓-艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。
3、目前临床上存在过度使用、不规范使用等现象。
4、严格掌握PPI适应证、按疗程使用和个体化维持使用,可防止PPI不良事件的发生。
谢谢大家!
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