小餐饮经营许可申请书样本.docx
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小餐饮经营许可申请书样本.docx
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小餐饮经营许可申请书样本
附件4:
NO:
小餐饮经营允许申请书
名称:
申请日期:
年月日
敬告
1.申请人应当理解有关法律、法规,并确知其享有权利和应承担义务。
2.申请人应当如实向允许机关提交关于材料和反映真实状况,并对申请材料真实性、有效性、合法性负责。
3.提交申请材料应当是原件,如需提交复印件,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4.提交申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5.填写申请书应当笔迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6.在申请允许过程中,申请人应当认真阅读申请书内容。
填表阐明
1.名称应当与营业执照上标注名称一致。
2.填写住所、经营场合时要详细表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或有关身份证件)内容一致。
3.申请人应选取业态类别和经营项目,并在□中打√。
附申报资料(初次申请)
(一)申请书;
(二)营业执照复印件;
(三)经营者身份证明原件及复印件;
(四)从业人员健康证明;
(五)餐饮服务场合平面图以及其所有权使用证明和设备布局、卫生设施等示意图(所有权使用证明可以租赁合同代替);
(六)保证食品安全管理制度。
注:
延续、变更程序另需提供原《小餐饮经营允许证》。
小餐饮经营允许申请表
□初次申请□延续□变更
名称
住所
市县(区)乡(镇/街道)
村(路/街)门牌号码
经营场合
市县(区)乡(镇/街道)
村(路/街)门牌号码
使用
方式
□自有□租赁□免费使用
有效期限:
经营场合面积
平方米
业态类别
□普通小餐饮备注:
与否含网络经营:
□是,□否;
□中小学生校外托餐(不得申请网络经营)
经营项目
□热食类食品制售□冷食类食品制售
□糕点类食品制售□自制饮品制售
备注:
中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售
经济性质
□个体工商户□其他
职工人数(人)
应体检人数(人)
邮政编码
保证声明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应法律责任,并承担由此产生一切后果。
负责人签字:
指定代表或委托代理人签字:
年月日 年月日
负责人状况登记表
姓名
性 别
民 族
职 务
户籍登记住址
证件类型
证件号
固定电话
移动电话
负责人签字:
年月日
负责人身份证件复印件粘贴处
备注:
小餐饮经营单位负责人应当履行如下承诺(声明),并签字。
负责人承诺(声明):
本人向允许机关郑重声明:
过去五年内,本人担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)允许证情形。
同步,本单位将严格遵守《食品安全法》规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成分,现亲笔签字确认。
签字:
年月日
委托书
兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药物监督管理部门办理 (名称)《小餐饮经营允许证》申请有关手续。
委托事项及权限:
1.□ 批准 □ 不批准核对申请材料中复印件并订立核对意见;
2.□批准□不批准修改自备材料中填写错误;
3.□ 批准 □ 不批准修改关于表格填写错误;
4.□ 批准 □ 不批准领取《食品经营允许证》和关于文书;
5.其她委托事项及权限(请详细注明):
委托期限:
自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人签字:
委托代理人联系方式:
移动电话:
负责人签字:
年 月 日
备注:
委托事项及权限,由委托人选取“批准”或“不批准”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
小餐饮经营允许补证申请表
名 称
允许证编号
联系电话
补证类型
□正本□副本
申请补证
因素
□小餐饮经营允许证遗失
□小餐饮经营允许证损坏(需提供原允许证)
如小餐饮经营允许证遗失,请填写:
公示报刊名称
公示日期
保证声明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应法律责任,并承担由此产生一切后果。
负责人签字:
指定代表或委托代理人签字:
年月日年月日
小餐饮经营允许注销申请表
名 称
允许证编号
申请人
联系电话
注销允许因素
保证声明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应法律责任,并承担由此产生一切后果。
负责人签字:
指定代表或委托代理人签字:
年月日年月日
小餐饮经营允许申请审核意见表
经营者
名 称
法定代表人(负责人)
与否举办
听证
□是□否
听证举办
日期
听证结论
与否现场
核查
□是□否
现场核查
日期
现场核查
人员
核查结论
受理意见
受理人员签字:
年 月 日
审查意见
审查人员签字:
年 月 日
核准意见
审核人员签字:
年 月 日
审批人员签字:
年 月 日
寻常监督管理机构
寻常监督管理人员
备注
小餐饮经营允许领取状况登记表
发证人员签字
发证日期
年月日
领取允许证状况
本人领取了允许证正本份,副本 份。
领取人签字:
年月日
(领取人身份证复印件粘贴处、正面)
(领取人身份证复印件粘贴处、反面)
备注
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 餐饮 经营 许可 申请书 样本