楚雄彝族自治州人民医院病历书写基本规范模板.docx
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楚雄彝族自治州人民医院病历书写基本规范模板
入院病历
姓名:
出生地:
(详细至省县市)
性别:
职业:
(写明职务及具体工种)
年龄:
入院日期:
(详细至时分)
民族:
记录日期:
(详细至时分)
婚姻:
病史陈述者:
(他人代述时应注明与病人的关系)
主诉:
现病史:
既往史:
系统回顾
呼吸系统:
循环系统:
消化系统:
泌尿系统:
内分泌及代谢系统:
神经精神系统:
肌肉骨骼系统:
个人史:
月经史、婚育史:
家族史:
体格检查
体温(T),脉搏(P),呼吸(R),血压(BP),体重。
一般情况:
皮肤、粘膜:
淋巴结:
头部及其器官:
头颅:
眼:
耳:
鼻:
口腔:
咽:
扁桃体:
喉:
颈部:
胸部:
肺:
视诊:
触诊:
叩诊:
听诊:
心脏:
视诊:
触诊:
叩诊:
心脏左右浊音界,如图示:
右(cm)肋间左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ锁骨中线距前正中线cm
听诊:
桡动脉:
周围血管征:
腹部:
望诊:
触诊:
肝脏:
胆囊:
脾脏:
肾脏:
膀胱:
叩诊:
听诊:
直肠肛门:
生殖器:
男性:
女性:
脊柱:
四肢:
神经反射:
生理反射:
浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。
深反射(肱二、三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射)。
锥体束征:
弹指反射(Hoffmann氏征),跖伸拇反射(Babinski氏征),Gordon氏征,Chaddock氏征,奥本汉姆征。
脑膜刺激征:
颈项强直、(kernig氏征),布鲁津斯基征。
专科情况:
辅助检查
入院(初步)诊断:
1
2
3
4
5
医师签名:
病历摘要
入院记录
姓名:
出生地:
(详细至省县市)
性别:
职业:
(写明职务及具体工种)
年龄:
入院日期:
(详细至时分)
民族:
记录日期:
(详细至时分)
婚姻:
病史陈述者:
(他人代述时应注明与病人的关系)
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
月经及婚育史:
家族史:
体格检查
T℃,P次/分,R次/分,BP/mmHg.
辅助检查
入院(初步)诊断:
1
2
3
4
5
6
医师签名:
2012年10月07日,10时:
41分
首次病程记录
1、本例特点:
1.。
2.。
3.。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):
1.。
2.。
3、初步诊断:
1.。
2.。
3.
4、诊疗计划:
1.。
2.。
3.。
4.
医师签名:
2012年00月00日术前小结
简要病情:
术前诊断:
手术指征:
拟施手术名称和方式:
拟施麻醉方式:
注意事项:
手术者术前查看患者相关情况:
医师签名:
2012年00月00日00时00分术前讨论记录
讨论日期:
主持人(姓名、专业技术职称):
参加人员(姓名、专业技术职称):
讨论意见(每个人的具体发言内容):
主持人小结:
主持人签名/记录医师签名
手术记录
患者姓名、性别、科室、病房、床号、住院号。
手术日期:
术前诊断:
术中诊断:
手术名称:
手术者及助手姓名:
麻醉方法:
手术经过、术中发现的情况及处理:
手术者签名:
2012年10月07日疑难病例讨论记录
讨论日期:
主持人(姓名及专业技术职务):
参加人员(姓名及专业技术职务)
讨论意见:
主持人小结意见:
医师签名:
2012年00月00日阶段小结
患者姓名、性别、年龄。
因何主诉于×年×月×日×时入院。
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
诊疗计划:
医师签名:
2012年00月00日00时:
00分转出记录
患者姓名、性别、年龄。
因何主诉于×年×月×日×时入住×科。
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
转科目的及注意事项:
医师签名:
2012年00月00日00时:
00分转入记录
患者姓名、性别、年龄。
因何主诉于×年×月×日×时入住×科。
因何种原因何时转入×科。
入院情况:
体检的主要阳性体征和实验室检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
转入诊疗计划:
医师签名:
2012年00月00日00时:
00分交班记录
姓名、性别、年龄,因何主诉于×年×月×日×时入院。
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
交班注意事项:
医师签名:
2012年00月00日00时:
00分接班记录
姓名、性别、年龄,因何主诉于×年×月×日×时入院。
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
接班诊疗计划:
医师签名:
出院记录
姓名:
入院日期:
性别:
出院日期:
年龄:
住院天数:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院诊断:
出院情况:
出院医嘱:
医师签名:
死亡记录
姓名:
入院日期:
性别:
死亡时间:
记录到分钟
年龄:
住院天数:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
死亡原因:
死亡诊断:
医师签名:
2012年00月00日死亡病例讨论记录
主持人(姓名、专业技术职务):
参加人员(姓名、专业技术职务):
讨论意见:
住院医师(报告病历):
主治医师:
(副)主任医师:
主持人小结意见:
主持人签名:
/记录者签名:
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