食品流通许可证经营场所现场核查登记表概要.docx
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食品流通许可证经营场所现场核查登记表概要.docx
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食品流通许可证经营场所现场核查登记表概要
《食品流通许可证》经营场所
现场核查登记表
名称:
经营场所:
经营单位负责人:
核查日期:
年月日
使用说明
1、本核查表适用于对申请或变更《食品流通许可证》的经营单位进行现场核查评价。
2、每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。
3、核查评价意见的确定标准:
不符合项目数为0项,为合格;不符合的项目数≥1项,为不合格。
4、核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。
5、核查人员应如实填写本核查表中的内容。
序号
核查项目
核查内容
核查标准
评价意见
核查记录
1
人员
管理
有食品安全专业技术人员和管理人员。
符合:
有专职或兼职的食品安全专业技术人员和管理人员。
不符合:
无专职或兼职的食品安全专业技术人员或管理人员。
符合
不符合
2
场地
要求
1、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场所。
2、保持经营场所环境整洁,并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离。
符合:
经营场所完全符合两项要求的条件。
不符合:
有一项或一项以上条件不符合。
符合
不符合
3
制度
建立
有保证食品安全的规章制度。
符合:
已建立制度,并形成书面材料。
不符合:
未建立制度或未形成书面材料。
符合
不符合
序号
核查项目
核查内容
核查标准
评价意见
核查记录
4
设施
要求
1、具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施,有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
2、具有合理的设备布局和工艺流程,防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染,避免食品接触有毒物、不洁物。
符合:
经营设施完全符合两项要求的条件。
不符合:
有一项或一项以上条件不符合。
符合
不符合
核
查
评价
工商行政管理局(所)执法人员、根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《食品流通许可证管理办法》有关规定,对该单位的人员管理、场地要求、制度建立、设施要求进行了现场核查。
核查意见如下:
合格□不合格□
核查人员签字:
年月日
经营单位负责人签字:
年月日
核查人员
姓名
单位
执法证号
食品经营设备、工具清单
序号
名称
规格型号
购买日期
单价
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备
注
根据《中华人民共和国食品安全法》的规定,本单位食品经营的设施设备及空间布局符合食品安全卫生的条件和要求,做到食品的容器、工具于个人生活用品严格分开。
申请单位:
(盖章):
申请人(签名):
申请时间:
年月日
食品经营设施空间布局和操作流程
食品经营设施空间布局图:
操作流程
审验供货商的经营资格,验明产品合格的证明文件和产品标识
清点、检查产品,建立食品进货查验记录制度,如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容
上货架或储存,定期检查库存食品,及时清理变质或者超过保质期的食品销售食品。
企业单位:
申请人:
食品类别类型申报表
经营主体名称(或持照人姓名):
营业执照注册号:
食品类别
经销该类产品的类型(可多选,在相应的类别后的括号内打“√”)
10109000食用油
10109000食用油( )
10112000干果
10112000预包装葡萄干、桂圆等干果()
10113000坚果
10113000预包装瓜子、开心果、花生、杏仁等坚果()
10118000肉类熟食制品
10118200熟食制品( )10118900其他肉制品( )
10122000蛋及蛋类制品
10122000经过加工的蛋类制品( )
10125000米面制品
10125000米面制品( )10105000面粉( )
10127000乳制品--不包括:
婴幼儿奶粉
10127000酸奶、奶粉等乳制品()
10129000烘焙食品
10129000面包、糕点等烘焙食品( )10129003月饼()
10129005膨化食品()10129999其他烘焙食品()
10133000豆制品
10133000腐乳、豆豉、腐竹等豆制品( )
10135000糖果蜜饯
10135000糖果蜜饯()
10137000冷冻饮品
10137000冷冻饮品( )
10139000方便食品
10139000方便面、八宝粥等方便食品()
10141000罐头
10141000罐头( )
10143000烹调佐料
10143000酱油、盐、白糖等烹调佐料()
10145000腌制品
10145000咸菜、泡菜、酱菜等腌制品()
10305000酒精饮料
10305000瓶装白酒、啤酒、洋酒、葡萄酒等酒精饮料()
10309000非酒精饮料
10309000矿泉水、果汁饮料、固体饮料等非酒精饮料()
10311000茶——不包含茶饮料
10311000茶()
10313000咖啡、可可
10313000咖啡、可可( )
12401000婴幼儿食品
12401000婴儿奶粉等婴幼儿食品()
申请人签名(盖章):
NO:
食品流通许可申请书
名称:
申请日期:
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
如有疑问,请登录_________________网站,查询相关内容。
食品流通许可申请表
名称
经营场所
省(区、市)市(地、区)县
住所
省(区、市)市(地、区)县
负责人
联系电话
固定电话
移动电话
主体类型
申请副本数量
份
经营面积
平方米
产权人
房屋使用
期限
房屋使用
方式
自有□租赁□无偿使用□
邮政编码
许可范围
经营方式:
1、批发□
2、零售□
3、批发兼零售□
经营项目:
1、预包装食品□
2、散装食品□
本单位(本人)承诺,申请流通许可证所提交材料真实有效。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字(盖章):
指定代表或委托代理人签字:
年月日年月日
负责人情况登记表
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
任免单位
联系电话
固定电话
移动电话
(身份证件复印件粘贴处)
负责人签字:
年月日
备注:
食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
负责人承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年月日
注:
负责人范围请参照第二页填报说明第2项。
食品安全专业技术人员
食品安全管理人员情况登记表
人员分类
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
食品安全专业技术人员
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
联系电话
食品安全管理人员
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年月日
指定(委托)书
兹指定(委托)(代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理(名称)的食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;
4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
指定或者委托的期限:
自年月日至年月日
指定代表或委托代理人签字:
指定代表或委托代理人联系方式:
固定电话
移动电话
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
指定(委托)人签字或加盖公章:
年月日
注:
1、指定(委托)人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
食品流通许可申请审核意见表
名称
负责人
经营场所
许可范围
审查
意见
经审查,申请人提交材料齐全、符合法定形式,且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
建议准予许可。
受理审查人员签字:
年月日
核准
意见
经审核,申请人提交材料齐全、符合法定形式,且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
同意准予许可。
审核人员签字:
年月日
备注
核发《食品流通许可证》情况登记表
发证人员签字
发证日期
年月日
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份,副本份。
领取人签字(盖章):
年月日
领取人身份证复印件粘贴处
备注
注:
指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件。
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