浙江省建设监理统一用表.docx

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浙江省建设监理统一用表

浙江省建设监理统一用表目录

A类表---承包商用表

A1-1工程开工报审表

A1-2工程复工报审表

A2施工组织设计（专项施工方案）报审表

A3分包单位资格报审表

A4承包商通知单

A5承包商报审表（通用）

A5-1主要施工机械设备报审表

A5-2施工测量放线报验申请表

A5-3工程报验申请表

A6工程款支付申请表

A7监理工程师通知回复单

A8工程临时延期申请表

A9费用索赔申请表

A10工程材料/构配件/设备报审表

A11工程竣工报验单

A12第周拟实施工程项目报告单

A13第周已完成工程项目报告单

A14工程质量/安全问题（事故）报告单

A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表

A16价格调整报审表

A17工程变更、洽商费用报审表

A18混凝土浇筑报审表/混凝土浇筑令

B类表---监理单位用表

B1监理工程师通知单

B2工程暂停令

B3工程款支付证书

B4工程临时延期审批表

B5工程最终延期审批表

B6费用索赔审批表

B7工程开工令

C类表---各方通用表

C1监理工作联系单

C2工程变更单

C3-1、C3-2总监巡视记录

C4安全文明施工监理现场检查表

D类表---监理单位内部用表

D1监理日记

D2旁站监理记录

D3建设监理工作月报

D4建设监理工作总结

D5会议纪要

D5.1与会人员登记表

D6.1原材料试验记录登记表

D6.2砼、砂浆试块/钢筋焊接及其它试验记录

D6.3验收记录汇总

D6.4分项工程监理平行检验抽查表

D7.1来文登记台帐

D7.2发文登记台帐

2003.9.1实行

浙建监A1-1

工程开工报审表

工程名称：

编号：

A1-1

致：

上海建通工程建设有限公司（监理单位）

我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。

1.施工许可证已办理；□

2.现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证上岗证；□

3.施工现场质量管理检查记录已经检查确认；□

4.进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；□

5.质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。

□

附件：

1、开工报告

2、相关证明材料

承包商（章）

项目经理：

日期：

审查意见：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监A1-2

工程复工报审表

工程名称；编号：

A1-2

致：

上海建通工程建设有限公司（监理单位）

鉴于工程按第号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。

附件：

具备复工条件的详细说明

承包商（章）

项目经理：

日期：

审查意见：

□具备复工条件，同意工程于年月日时复工。

□不具备复工条件，暂不同意复工。

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监A2

施工组织设计（专项施工方案）报审表

工程名称：

编号：

A2

致：

上海建通工程建设有限公司（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：

施工组织设计（专项施工方案）

承包商（章）

项目经理：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监A3

分包商资格报审表

工程名称；编号：

A3

致：

上海建通工程建设有限公司（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：

1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料；

3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。

分包工程名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

合计

承包商（章）

项目经理：

日期：

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理结构；

总监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监A4

承包商通知单

工程名称；编号：

A4

致：

上海建通工程建设有限公司（监理单位）

事由

内容

承包商（章）

项目经理：

日期：

签收意见：

□年月日时收到。

□同意于年月日时前进行

（工程或部位）监理工作。

□不同意进行（工程或部位）监理工作。

项目监理结构：

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监A5

承包商报审表（通用）

工程名称；编号：

A5

致：

上海建通工程建设有限公司（监理单位）

事由

内容

承包商（章）

项目经理：

日期：

审查意见：

项目监理结构：

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监A5-1

主要施工机械设备报审表

工程名称；编号：

A5-1

致：

上海建通工程建设有限公司（监理单位）

下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。

设备名称

规格型号

数量

进场日期

检查（检测）验收情况

备注

附件：

1、检查验收记录；□

2、检测报告。

□

承包商（章）

项目经理：

日期：

审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监A5-2

施工测量放线报验申请表

工程名称：

编号：

A5-2

致：

上海建通工程建设有限公司（监理单位）

我单位已完成了（工程或部位）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。

附件：

测量放线依据材料及放线成果

工程或部位名称

放线内容

备注

承包商（章）

项目经理：

日期：

查验结果：

□查验合格

□纠正差错后再报

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监A5-3

工程报验申请表

工程名称：

编号：

A5-3

致：

上海建通工程建设有限公司（监理单位）

我单位已完成了工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

附件：

1、工程质量控制资料□

2、安全和功能检验（检测）报告□

3、观感质量验收记录□

4、隐蔽工程验收记录□

5、质量验收记录□

承包商（章）

项目经理：

日期：

审查意见：

□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽。

□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。

□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□砼试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/不合格。

□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格。

□纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监A6

工程款支付申请表

工程名称：

温岭市方城小学综合楼改造水电安装工程编号：

A6

致：

温岭市建设工程监理有限公司（监理单位）

我方已完成了施工图纸范围内的所有工作，并已经验收合格，按施工合同的规定，建设单位应在2015年10月20日前支付该项工程款共（大写）壹拾伍万壹仟贰佰柒贰元整小写：

￥151272.00元），现报上完工验收后80%工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、工程合同。

2、工程竣工验收意见书。

3、计算方法：

501591元×80%=401272元，扣除上期已收250000元，

本次应得151272元。

承包商（章）

项目经理：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监B3

工程款支付证书

工程名称：

温岭市方城小学综合楼改造水电安装工程编号：

致：

温岭市方城小学（建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包商的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）壹拾伍万壹仟贰佰柒贰元整（小写：

￥151272.00元）

请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包商申报款为：

￥151272.00元

2、经审核承包商应得款为：

￥151272.00元

3、本期应扣款为：

￥0元

4、本期应付款为：

￥151272.00元

附件：

1、承包商的工程付款申请表及附件；

2、项目监理机构审查记录：

此为工程验收合格后的水电安装工程进度款。

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监B4

工程临时延期审批表

工程名称：

编号：

致：

（承包商）

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：

□暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延长到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监B5

工程最终延期审批表

工程名称：

编号：

致：

（承包商）

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：

□最终同意工期延长日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监B6

费用索赔审批表

工程名称：

编号：

致：

（承包商）

根据施工合同条款条的规定，你方提出的

费用索赔申请（第号），索赔（大写）。

经我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写）

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监B7

工程开工令

工程名称：

编号：

致：

（承包人单位名称）

根据工程进度要求和施工准备情况，经研究决定本工程定于年月日正式开工。

总监理工程师：

（签字）

监理单位：

（盖章）

日期：

年月日

业主代表：

（签字）

业主单位：

（盖章）

日期：

年月日

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监C1

监理工作联系单

工程名称：

编号：

致：

事由：

内容：

单位：

负责人：

日期：

注：

施工过程中，建设、施工、设计等与监理有关各方进行工作联系的通用表。

浙建监C2

工程变更通知

工程名称：

编号：

致：

（承包商）

根据施工合同条款条的规定，现要求你方按

变更联系单（第号），完成以下工程：

此工程是合同中所增加/替代的工程项目，现通知你取消合同中原有的以下工程项目：

附件：

变更工程联系单或技术方案。

项目监理机构建设单位

总/专业监理工程师建设单位代表

日期日期

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监C3-1

工程

总

监

巡

视

记

录

年月日至年月日

浙建监C3-2编号：

总监理工程师巡视记录

工程名称

巡视的工程部位或地段：

到达时间：

日时分

离开时间：

日时分

存在问题：

处理结果：

监理工程师（签字）：

年月日

总监理工程师（签字）：

年月日

浙建监C4

安全文明施工监理现场检查表

工程名称：

编号：

年月日

存在问题

整改意见

安全管理

文明施工

脚手架

基坑支护、模板工程

“三宝、四口”防护

施工用电

外用电梯物料提升机

塔吊

起重吊装

施工机具

施工专项方案

检查意见：

项目监理部：

监理工程师：

日期：

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

浙建监D1

监理日记

监理日志主要内容

1、单位工程名称、施工单位、里程；

2、记录日期、气象、气温；

3、施工单位名称、负责人、技术主管、现场工人数量；

4、施工机械数量、型号、性能、使用情况；

5、工程材料、半成品、构配件数量、质量情况；

6、施工方法、措施、工艺规程；

7、施工外部条件：

如道路、电力、水源、自然气候条件及人为因素影响；

8、施工单位完成的主要工程量（包括简单计算方法、草图、形象进度）；

9、质量检查、试验情况；

10、安全及现场文明施工情况；

11、存在问题及监理意见；

12、施工单位反映的情况及处理意见；

13、设计问题及设计变更；

14、工地会议及口头洽商；

15、各级有关单位检查、指示；

16、总监理工程师要求记录的其它内容。

浙建监D1

施工监理日志

年月日星期天气气温最高℃最低℃

工作、检查情况

记录人：

存在问题及处理情况：

记录人：

总监或总监代表：

浙建监D2

旁站监理记录表

工程名称：

编号：

部位或工序

施工时间

旁站地点

气候情况

主要施工

内容记录

发现或存在的问题

整改意见

处理结果

承包商（章）

项目经理

质监员（签字）

日期

项目监理机构

旁站监理人员

日期

浙建监D3

工程

建设监理工作月报

第期

年月日至年月日

项目监理组（章）：

总监理工程师：

日期：

浙建监D4

建设监理工作总结

工程名称：

建设单位：

承包商：

设计单位：

项目总监：

监理机构：

报告日期年月日

浙建监D5会议纪要

工程名称：

编号：

致：

各与会各单位：

现将会议纪要印发给你们，请查收。

（本会议纪要共页）

项目监理部（章）：

总监理工程师：

日期：

会议时间

会议地点

组织单位

会议主持

会议议题

与会单位

□

□

□

□

与会人员

见后附与会人员登录表

内容纪要

浙建监D5.1与会人员登录表

工程名称：

编号：

会议名称

会议地点

会议主持

会议时间

会议

议题

参

加

单

位

及

人

员

参加单位

职务或职称

人员签名

通讯号码

注：

1、本表供监理例会、图纸会审、工程协调会议等会议签到通用；

2、本表视参加会议单位及人员情况一式多份。

浙建监D6.3验收记录汇总

工程名称：

编号：

序号

验收项目名称

时间

监理验收人员

验收结果

记录人

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

浙建监D7.1来文登记台帐

工程名称：

编号：

序号

来文编号

来文单位

来文主题

来文时间

办理人

浙建监D7.2发文登记台帐

工程名称：

编号：

序号

发文编号

发文主题

发往单位

发文时间

签收人

浙建监D6.4分项工程监理平行检验抽查表

序号

检验项目

质量标准

检查结果

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

验

收

意

见

现场监理：

日期：

验收部位：

编号：

浙建监D6.1原材料试验记录登记台帐编号：

序号

材料名称

进场日期

规格

数量

批号

质保书号

试验单号

使用部位

质量情况

见证员

备注

需要说明的问题：

记录人（签证）：

记录时间：

浙建监D6.2砼、砂浆试块/钢筋焊接及其他试验记录编号：

项目名称

单位工程名称

试验项目

序号

试验项目名称

取送样日期

样品代表部位

样品代表数量

试验完成日期

报告编号

试验编号

试验结论

试验单位

见证人

备注