酸碱平衡紊乱的分类及判断.docx
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酸碱平衡紊乱的分类及判断
一、单纯性酸碱平衡紊乱
表8-5酸碱紊乱分类及参数
最初改变
代偿性响应
预期代偿
代谢性酸中毒
↓cHCO3-
↓PCO2
PCO2=1.5(cHCO3-)+8±2
cHCO3-↓1mmol/L,PCO2↓1~1.3mmHg
pH的后两位数=PCO2(如PCO2=28,pH=7.28)
cHCO3-+15=pH的后两位数(cHCO3-=15,pH=7.30)
碱中毒
↑cHCO3-
↑PCO2
cHCO3-↑10mmol/L,PCO2↑6mmHg
cHCO3-+15=pH的后两位数(cHCO3-=35,pH=7.50)
呼吸性酸中毒
急性
↑PCO2
↑cHCO3-
PCO2↑10mmHg,cHCO3-↑1mmol/L
慢性
↑PCO2
↑cHCO3-
PCO2↑10mmHg,cHCO3-↑3.5mmol/L
碱中毒
急性
↓PCO2
↓cHCO3-
PCO2↓10mmHg,cHCO3-↓2mmol/L
慢性
↓PCO2
↓cHCO3-
PCO2↓10mmHg,cHCO3-↓5mmol/L
单一酸中毒应有以下三种机制之一:
①附加酸增加;②酸排泌减少;③碱的丢失增加;单一碱中毒应有以下机制之一:
①附加碱增加;②碱排泌减少;③酸丢失增加。
表5-2成人血气分析参数值及临床意义
指标
参考值
临床意义
酸碱度(pH)
7.35-7.45(A)*7.33-7.43(V)*
<7.35酸中毒,>7.45碱中毒,在7.35-7.45之间,机体可能是①正常或②代偿型酸碱中毒
二氧化碳分压(pappen-heimerCO2,PCO2)
4.66-6.0kPa(A)5.05-6.65kPa(V)
反映肺泡PCO2值,PCO2增高示肺通气不足(原发或继发),CO2潴留;PCO2降低示肺通气过度(原发或继发),CO2排出过多
氧分压(pappenheimerO2,PO2)血红蛋白(hemoglobin
9.98-13.30kPa(A)3.99-6.65kPa(V)120-160g/L(男)
判断缺氧程度及呼吸功能,<7.3kPa示呼吸功能衰竭与氧含量、氧容量有密切关系的一项参数,Hb
Hb
110-150g/L(女)
降低携O2减少,缓冲酸碱能力降低,氧含量也降低,参与BE、SB及SatO2的运算
P50
3.19-3.72kPa(A)
P50增高,氧解离曲线右移,Hb与O2亲和力降低;P50降低,氧解离曲线左移,Hb与O2亲和力增高
标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB)
22.0-27.0mmol/L22.0-27.0mmol/L(AB=SB)
表示血液HCO3-的储备量,SB增高示代谢性碱中毒;SB降低为代谢性酸中毒血液实测HCO3-量,AB>SB为呼吸性酸中毒,AB<SB为呼吸性碱中毒,AB增高和SB增高为代偿型碱中毒;AB降低和SB降低为代偿型酸中毒
缓冲碱(bufferbase,BB
Bbb45-54mmol/L(全血)BBP41-43mmol/L(血浆)
BB降低为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒,BB增高为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒,BB降低而AB正常则提示Hb或血浆蛋白含量降低;
碱剩余(碱超)(basexce-ss,BE)
-3-+3mmol/L
BE为正值,表示BB增高,为代谢性碱中毒;BE为负值,表示BB降低,为代谢性酸中毒或呼吸性酸碱中毒,因代偿关系,BE也可能升高或降低
总CO2(totalCO2,TCO2)
23-27mmol/L(A)24-28mmol/L(V)
与代谢因素及呼吸因素有关,主要说明代谢因素影响酸碱平衡,因TCO2的95%为HCO3-量
阴离子隙(aniongap,AG)
AG=[Na+]+[K+]-[Cl-]为18±4mmol/L(V)AG=[Na+]-[Cl-][HCO3-]为12±4mmol/L(V)
AG增高是代谢性酸中毒AG正常的酸中毒可见于高Cl性代谢性酸中毒
氧含量(oxygencontent,O2Cont)
7.6-10.3mmol/L(A)
判断缺氧程度和呼吸功能的指标
氧和度(O2saturation,O2
95%-98%(A)
判断Hb与氧亲和力的指标;H+,2,3-DPG,
Sat
60%~85%(V)
PCO2和PO2均影响O2Sat值
*:
(A)为动脉,(V)为静脉
(一)代谢性酸中毒
代谢性酸中毒(原发性cHCO3-缺乏)时很容易检测出血浆cHCO3-的降低或负的细胞外液碱剩余(ECF-BE),原因包括:
1.有机酸产生超过排出速度(如糖尿病酮症酸中毒时乙酰乙酸和β-羟丁酸,乳酸酸中毒的乳酸)。
2.酸(H+)排泌减少,如肾衰、肾小管酸中毒,因酸堆积消耗cHCO3-。
3.cHCO3-过多丢失,因肾排泌增加(减少肾小管重吸收)或十二指肠液过多丢失(腹泻),这种血浆cHCO3-的降低会伴随阴离子(CL-)的升高或钠的降低。
当这些情况存在时,cHCO3-/cdCO2比例因cHCO3-的减少而降低,其结果是下降的pH刺激呼吸代偿机制,使呼吸加强,降低PCO2从而使pH升高。
实验室检查:
cHCO3-浓度可用来估计pH和PCO2,估计pH时,测得cHCO3-浓度加上15得到pH值的小数点后估计值,如一病人测得cHCO3-为10mmol/L(10+15=25)即可估计pH为7.25。
估计PCO2(mmHg)以下列公式:
PCO2±2=1.5(cHCO3-)+8
PCO2=23±2
该公式的临床含义是给出的PCO2值与代谢性酸中毒程度相适应或者应考虑混合性酸碱紊乱。
另一常用于代偿的估计是PCO2值等于pH的后两位数。
如果一个呼吸性酸中毒叠加到已有的代谢性酸中毒上,该PCO2值将高于这些估计值。
(二)代谢性碱中毒
代谢性碱中毒(原发性cHCO3-过剩)可由剩余碱增加或酸性液体丢失而发生,原发性cHCO3-过剩,cHCO3-/cdCO2比值>20/1。
病人将以换气不足使PCO2升高,pH由此又逐渐恢复正常。
实验室检查:
血浆cHCO3-、cdCO2、PCO2和总CO2均增高,cHCO3-/cdCO2>20。
(三)呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒因肺部排CO2减少,PCO2增高(高碳酸血症)以及原发性cdCO2过剩(CO2吸入)而引起。
实验室检查:
血浆cdCO2、PCO2、cHCO3-以及ctCO2均增加。
因ctCO2增加,cHCO3-/cdCO2降低,pH下降。
(四)呼吸性碱中毒
PCO2降低(低碳酸血症)及原发性cdCO2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。
因此,呼吸性碱中毒根本原因是过多的酸通过呼吸通道排除。
实验室检查:
cdCO2、PCO2、cHCO3-以及总CO2都降低,cHCO3-/cdCO2增加,pH升高超过7.60,更大的升高通常含有混合性碱中毒。
二、混合性酸碱平衡紊乱
两种或三种单纯性酸碱平衡紊乱同时存在时,称为混合性酸碱平衡紊乱。
最为常见的是呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒等
三、酸碱平衡紊乱的判断
对于酸碱平衡紊乱的实验室诊断,主要依赖于血气分析检测的系列指标。
除测定指标pH、PCO2、PO2外,还有计算指标12-16项之多。
根据这些指标,结合病人临床症状,对其酸碱中毒的类型,代偿程度以及治疗经过的观察,可以得到有价值的诊断。
(一)酸碱平衡紊乱的一般判断
当pH、PCO2、cHCO3-以及A.G值均在参考值范围内时,可认为机体尚无酸碱平衡紊乱发生。
1.一般判断下列有关数据是诊断酸碱紊乱的依据之一。
PCO2<4.66kPa,应考虑呼吸性碱中毒;PCO2>5.99kPa,应考虑呼吸性酸中毒;cHCO3-<22mmol/L,应考虑代谢性酸中毒;cHCO3->27mmol/L,应考虑代谢性碱中毒;A.G>16mmol/L,应考虑代谢性酸中毒。
其结果与临床症状一致,可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。
2.评价若临床症状不明显而pH异常,则可从PCO2(mmHg)与cHCO3-(mmol/L)变化程度进行区别,其方法如下:
pH<7.4,cHCO3-×PCO2>1000,应考虑呼吸性酸中毒(因PCO2↑↑↑及cHCO3-↑)。
pH<7.4,cHCO3-×PCO2<1000,应考虑代谢性酸中毒(因PCO2↓及cHCO3-↓↓↓)。
pH>7.4,cHCO3-×PCO2<1000,应考虑呼吸性碱中毒(因PCO2↓↓↓及cHCO3-↓)。
pH>7.4,cHCO3-×PCO2>1000,应考虑代谢性碱中毒(因PCO2↑及cHCO3-↑↑↑)。
以上一般评估可分四种单纯性酸碱平衡紊乱,但极为粗糙,只能作为初步参考。
为避免对临床上存在的大量混合型酸碱平衡紊乱的漏判或错判,必须紧密结合临床症状,完整的病史,治疗情况,充分考虑机体的代偿能力,引入“真实cHCO3-”等概念对病人血液酸碱平衡紊乱作出较为客观全面的评价。
(二)血液酸碱平衡紊乱综合判断
此法结合病史,血气及电解质测定,应用正常人群参考范围,通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进行综合分析。
(三)临床实例
判断实例:
例1.一病人胆道感染输用NaHCO3后,血气分析结果:
pH=7.47,PCO2=6.65kPa(50mmHg),cHCO3-=37mmol/L。
由pH>7.4,cHCO3-×PCO2=1850>1000,先判为原发性代谢性碱中毒。
代偿计算:
PCO2=40+(37-24)×0.9±5=46.7~56.7mmHg。
因测得PCO2为50mmHg在该范围内,故PCO2的升高为正常代偿。
结论:
代谢性碱中毒
例1.一病人胆道感染输用NaHCO3后,血气分析结果:
pH=7.36,PCO2=54.8mmHg,cHCO3-=31mmol/L。
由pH<7.4,cHCO3-×PCO2=1798>1000,故有呼吸性酸中毒。
根据呼吸性酸中毒代偿计算:
急性时:
cHCO3-=24+(54.8-40)×0.07±1.5=23.5~26.5mmol/L。
慢性时:
cHCO3-=24+(54.8-40)×0.4±3=26.9~32.9mmol/L。
此表示有代谢性碱中毒存在的可能。
但根据病史应先有代谢性碱中毒。
再根据代谢性碱中毒代偿计算:
PCO2=40+(31-24)×0.9±5=41.3~51.3mmHg。
因测得PCO2为54.8mmHg高于该范围上限,表示有呼吸性酸中毒存在。
结论:
代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒
例3.某出血性休克病人,血气分析结果:
pH=7.16,PCO2=50mmHg,cHCO3-=18mmol/L。
由pH<7.4,cHCO3-×PCO2=900<1000,故有代谢性酸中毒。
根据代谢性酸中毒代偿计算:
PCO2=40-(24-18)×1.2±2=30.8~34.8mmHg。
显然测得PCO2高于该范围上限,表示呼吸性酸中毒存在。
结论:
代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒
例4.一肾移植术后病人,血气分析结果:
pH=7.24,PCO2=37mmHg,cHCO3-=16mmol/L。
由pH<7.4,cHCO3-×PCO2=592<1000,故有代谢性酸中毒。
代偿计算:
PCO2=40-(24-16)×1.2±2=28.4~32.4mmHg。
测得PCO2高于该范围上限,表示呼吸性酸中毒存在。
结论:
代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒。
例5.一病人慢性肺部感染,血气及电解质分析结果:
pH=7.34,PCO2=58.5mmHg,cHCO3-=31.6mmol/L,Na+=138mmol/L,Cl-=84mmol/L。
因A.G=138-84-31.6=22.4>16mmol/L,故有代谢性酸中毒存在。
又因pH<7.4,cHCO3-×PCO2=1848.6>1000,故有呼吸性酸中毒。
再据真实cHCO3-=31.6+(22.4-12)=42,及由呼吸性酸中毒慢性代偿计算:
cHCO3-=24+(58.5-40)×0.4±3=28.4~34.4mmol/L,证实合并有代谢性碱中毒。
结论:
呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒
(三)血液酸碱图的应用
酸碱数据的评价常被存在混合有代谢与呼吸因素所复杂化,要想记住不同类型酸碱紊乱变化的参数模式是很困难的。
由此,利用图示描述可变的酸碱参数之间的关系,可以帮助识别酸碱紊乱的类型。
血气变化值一览表
类型
pH
PCO2
BE
HCO3-
pH值
nmol/L
mmHg
kPa
mmol/L
mmol/L
正常
7.35-7.45
44.7-35.5
36-14
4.8-5.8
+3.0-3.0
22-31
酸中毒
代谢性
代偿
不变
↓或不变
―→
↓
失代偿
<7.35或[H+]>44.7
呼吸性
代偿
↓
―→
↓↓
失代偿
不变
↑↑
+→
↑
<7.35或[H+]>44.7
↑↑
+→
↑↑
代
代偿
不变
↑或不变
+→
↑
碱
谢
性
失代偿
>7.45或[H+]<33.5
↑
+→
↑↑
中
呼
代 偿
不变
↓↓
―→
↓
毒
吸
性
失代偿
>7.45或[H+]<33.5
↓↓
―→
↓↓
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