儿科急救常规.docx
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儿科急救常规
儿科急救常规
心肺复苏:
【心肺骤停的原因】
儿科:
以呼吸源性为主,尤以呼吸系统感染所致最多见,此外见于气管异物、中毒、溺
水、触电等意外伤害、婴儿猝死综合征等。
心源性者较少,主要见于爆发性心肌
炎、心源性休克。
成人:
以心源性为主,见于心肌梗塞等。
【心肺骤停的判断】
意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动及心音消失、瞳孔散大、心电图呈等电位线。
一般规律:
心跳停止后15秒意识丧失
30秒呼吸停止
60秒瞳孔散大、固定
4分钟糖无氧代谢停止
5分钟脑内ATP枯竭
4~6分钟神经元发生不可逆变化
【心肺复苏的步骤】A、B、C、D
A—airway:
畅通气道,抬颌压额;清理呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅。
B—breathing:
建立呼吸,方法:
口对口、复苏气囊、气管插管。
C—circulation:
建立循环,即心脏按压
部位:
胸骨中、下1/3交界处
方法:
新生儿——环抱法或双指法;婴幼儿——单掌法;儿童及成人——双掌法。
深度:
新生儿——1.5~2cm;婴幼儿2~3cm;儿童3~4cm;成人4~5cm。
比例:
心脏按压与人工呼吸的比例,单人复苏为15∶2;双人复苏成人为4∶1;
小儿5∶1(任何年龄)。
注意事项:
①将患儿置于硬板床上,小婴儿注意消除死腔;
②按压时双臂与地面垂直,借助身体重力向下按压;
③按压者手不能离开按压部位,如离开后则须重新定位;
④掌根按压,手指不能接触胸壁,以防肋骨骨折;
⑤避免冲击式按压;
⑥复苏过程中不可随便停止按压,如必须停止(如行气管插管)则时
间不能超过15秒。
D—drug:
药物复苏
首选肾上腺素:
标准剂量:
1∶10000付肾0.1ml/kg(0.01mg/kg),静脉或皮下,3~5
分钟1次,15分钟内可用3~5次。
大剂量:
0.1mg/kg
用法:
目前推荐标准剂量,如无效则逐渐加量至大剂量,
阿托品:
剂量:
0.03~0.05mg/kg,静脉,用于复苏后心率缓慢时。
(非常规应用)
碳酸氢钠:
剂量:
2~5ml/kg,稀释后静脉输入。
给药途径:
可静脉和气管内给药
可气管内用的药有:
肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮,剂量可较
静脉用量大数倍,稀释后(新生儿1ml、婴幼儿2ml、儿童3ml)气管内注入。
(油剂和离子化药物不可气管内给药)。
【复苏有效的标志】
按压时可触及大动脉搏动、出现自主呼吸、心率恢复、瞳孔缩小。
【禁忌症】
无绝对禁忌症。
相对禁忌症:
肋骨骨折、张力性气胸、心包填塞等。
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感染性休克
感染性休克
【休克总的主要诊断要点】
◆动脉压降低,脉压小于2.67KPa(20mmHg);
◆脉搏快而微弱;
◆中心静脉压降低。
以上三项表示循环血量减少。
◆面色苍白、四肢厥冷;
◆尿量减少。
以上二项表示微循环灌注不足。
◆烦躁不安或表情淡漠、神志不清、惊厥;
◆呼吸深快;
◆血浆二氧化碳结合力降低、乳酸含量增高。
以上三项表示组织缺氧。
【感染性休克的诊断标准和分度】
项目轻度重度
皮肤粘膜*面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀、面色苍灰,口唇、指趾明显发绀、
皮肤轻度发花皮肤明显发花
四肢*手足发凉。
毛细血管再充盈时间为四肢湿冷,接近或超过膝、肘关节。
1~3秒毛细血管再充盈时间>3秒
脉搏*增快*细速或摸不到
血压*略低或正常,音调变弱,脉压为*明显下降或测不出,脉压<20
20~30mmHgmmHg
尿量略减少,婴儿10~5ml/h,儿童20*明显减少,婴儿<5ml/h,儿童<
~10ml/h 10ml/h
心脏心率增快心率明显增快,心音低钝或有奔马
律
神志尚清楚,但有萎靡或烦躁模糊,表情淡漠或昏迷
注:
⑴*为必备指标。
在原发病基础上,具有必备指标即可确定诊断分度。
⑵皮肤粘摸、四肢改变,要除外寒冷、高热、脱水的影响。
少数“暖休克”病例早期
表现为面色暗红、四肢温暖。
⑶正常毛细血管再充盈时间:
按压指甲,松手后颜色于1秒内恢复。
⑷血压降低,指收缩压低于“年龄×2+60”mmHg。
脉压正常值为30mmHg。
⑸正常尿量,婴儿不少于10ml/h,儿童20ml/h。
⑹心率增快,指超过该年龄正常值上限。
各年龄正常心率,以下数值可供参考:
新生
儿,110~150次/分;2岁左右,80~125次/分;4岁左右,75~115次/分;6岁左
右,65~105次/分;8岁左右,60~100次/分。
⑺1mmHg=0.133KPa
【治疗】
重点在于恢复全身组织的血流灌注,注意神志、尿量、肤色和温度及一般状况的改善,而不要单纯追求血压,特别是收缩压的提高。
抢救的关键在于抓紧感染性休克的主要环节:
①
消灭致病菌及清除原发感染灶;②补充有效循环血量;③解除微循环障碍;④纠正酸中毒;⑤增强心肌收缩力;⑥防止并发症。
1.扩容是抗休克的主要措施。
⑴首批快速输液:
根据年龄、心脏功能可按10~20ml/kg
,30~60分钟内静脉快速滴入,可用2∶1液、等渗盐水等晶体溶液,危重症可用血浆、白蛋白等胶体液与晶体液
各半或晶体2份、胶体1份,但必须在应用晶体液后方可用胶体液,否则可使血液更加粘稠。
扩容总量小儿应控制在200~300ml
,最多亦不应超过400ml,以免发生心力衰竭。
⑵
继续输液:
如休克未纠正,可用2∶1液,血压已回升而休克的其他症状仍未消除,可改用3∶2∶1液(1/2张液),本阶段约输40~60ml/kg
,每小时约8~10ml/kg,分批点滴。
⑶维持输液:
休克基本纠正后可进入维持输液阶段,24小时维持液量为60~80ml/kg一般应用1/3张含钾维持液。
2.纠正酸中毒
经以上扩容输液后,轻、中度酸中毒一般均可纠正,由于感染性休克全过程均可出现代谢性酸中毒,有时酸中毒很严重,且为休克恶化的主要因素,所以纠酸要全面考虑:
⑴首先要保护肾功能,不用或少用去甲肾上腺素缩血管药,避免应用氨基糖甙类药。
⑵改善肾脏微循环功能,如早期应用肾剂量多巴胺扩张肾血管。
⑶
适当应用碱性药物,计算公式为:
碳酸氢钠mmol数=-BE×kg×0.3,以上计量先用半量,或:
碳酸氢钠ml数=(-BE×kg)÷
4(即为半量)。
或首次给5%碳酸氢钠2~4ml/kg,根据情况每天可重复3~4次。
3.以扩张血管为主的血管活性药物的应用
⑴扩血管药物的应用:
●多巴胺:
休克时常用剂量2~5μg/kg•min,最大不宜超过10μg/kg•min
●多巴酚丁胺:
一般剂量2~5μg/kg•min,最大不宜超过10μg/kg•min
●
异丙基肾上腺素:
本药几乎仅对β受体有兴奋作用,适用于低排高阻型感染性休克,对解除微循环痉挛期休克有效。
一般剂量0.05~2μg/kg•min
●酚妥拉明:
一般剂量1~5μg/kg•min
●山莨菪碱:
轻度每次0.5~1mg/kg,重度每次2~3mg/kg,每5~1分钟一次
●东莨菪碱:
本药有兴奋呼吸中枢及镇静作用,尤适用于有脑水肿患儿。
剂量每次0.01~0.03mg/kg。
⑵缩血管药物应用:
主要用于:
①晚期休克或扩血管药无效者;②在开始抢救时补充血容量前血压过低者;③
血压急剧下降,心脏即将停搏或已停搏;④
应用扩血管药物后,休克好转但血压维持于低水平或不稳定,证明休克已进入微循环扩张期。
此时应考虑加用缩血管药,小剂量与扩血管药联合应用。
●去甲肾上腺素:
表现为强大的缩血管效应。
剂量0.02~0.1μg/kg•min
●间羟胺:
以兴奋α受体为主,收缩压与舒张压均上升,可与酚妥拉明或多巴胺相同剂量静脉点滴。
●肾上腺素:
剂量范围0.05~1.0μg/kg•min。
4.保护心脏功能适当应用强心剂最安全的是用多巴酚丁胺,如有心衰可用西地兰0.02~0.03mg/kg
,首剂应用总量的1/2,余量6小时后分2~3次稀释后缓慢静脉推注。
5.抗菌素应用及清除原发病灶
抗生素应用原则:
选强有力的抗生素,剂量宜较大,首次可给冲击量(一般为首次量加倍),一般二联联合应用,病情特别危重也可三联。
6.氧疗氧疗是一项重要的治疗措施,不可忽视,必要时机械通气。
7.肾上腺皮质激素应用
激素有以下作用:
非特异性抗炎;稳定溶酶体膜;维持血管壁完整性;增强心肌收缩力和心搏出量;抑制血小板凝集;提高机体对毒素的耐受性;减少血脑屏障通透性及抗渗出等作用。
剂量:
氢化可的松25~50mg/kg•d
,地塞米松2~3mg/kg•d。
8.脱水剂甘露醇0.5~1g/kg•次,根据病情4~6小时1次
9.抗凝剂及抗纤溶亢进的治疗
重度休克合并DIC时,应在抗休克综合治疗基础上应用抗凝剂及/或抗纤溶亢进治疗。
高凝阶段应用肝素100U/kg•次,加于等渗盐水30~40ml中点滴,Q4~6h一次,直至高凝状态消失。
抗纤溶亢进6-氨基己酸或对羧基苄胺均为每次0.1g/kg
,Q4~6h一次。
10.保证热量供给及抗自由基治疗
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过敏性休克
过敏性休克
【诊断要点】
1.有接触或使用致敏物质病史。
2.即刻出现休克的临床表现:
面色苍白、四肢厥冷、血压下降、脉搏细弱、意识障碍等。
呼吸系统的
表现常见而严重,最初感觉胸部发紧、呼吸急促、困难、哮喘样发作,最后可窒息死亡。
3.全身或局部有荨麻疹、血管性水肿或其他皮疹等。
【治疗】
1.立即终止使用并清除引起过敏反应的物质。
2.立即静脉注射0.1%肾上腺素(1ml=1mg)每次0.01~0.03mg/kg,必要时15~20分钟重复注射1次。
3.肌肉注射异丙嗪,每次0.5~1.0mg/kg,以对抗组织胺的作用。
4.静脉滴注或推注肾上腺皮质激素,剂量要比一般剂量大:
地塞米松每次0.1~0.25mg/kg或氢化可的
松每次8~10mg/kg加于5%葡萄糖20~40ml内静脉注射或滴注,可Q4~6h重复使用。
5.保持呼吸道通常,给氧,如有喉梗阻,呼吸困难应立即气管插管或气管切开。
6.使用血管活性药物。
选用缩血管药物,间羟胺2~8μg/kg•min,根据血压调整速度。
7.补充血容量,纠正酸中毒措施同感染性休克。
8.10%葡萄糖酸钙5~10ml加入10%葡萄糖液20ml中,缓慢静脉注射。
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心源性休克
心源性休克
【原因】
心肌梗塞是成人心源性休克的常见原因。
小儿期引起心源性休克的原因常为:
先天性心脏病、爆发性心肌炎、心包填塞症、心动过速、充血性心力衰竭、急性肺梗塞等。
心输出量降低,微循环障碍、重要脏器血液灌注量不足,是心源性休克的病理生理基础。
【临床表现】
主要表现为原发疾病的症状和休克的症状。
原发病症状视不同疾病而异;休克症状与感染性休克症状基本相同。
因此监测指标也大致一致。
中心静脉压(CVP)升高,提示血循环量正常而心功能不全。
【治疗】
治疗原则是积极抢救休克,同时治疗原发病。
1.血管活性药的选择一般选择多巴胺or多巴酚丁胺+间羟胺,多巴胺剂量不同其作用不同,多巴酚丁胺剂量1~10μg/kg•min
,间羟胺剂量2~8μg/kg•min。
①有肺充血而心排血量减少不明显者,可用硝酸甘油或消心痛;
②低心排除量而无明显肺充血者宜选用酚妥拉明;
③既有肺水肿又有心排血量降低者,可用硝普钠,剂量1~2μg/kg•min,注意要新鲜配置,避光使用。
④
多巴胺加多巴酚丁胺,治疗心源性休克,能增加心排血量,降低全身动脉阻力,提高动脉压,降低PAWP,增加肾血流量,且不增加心率。
剂量各为7.5~10μg/kg•min
。
血管扩张药只在常规治疗无效时采用,如在使用过程中出现血压下降,应减慢药物滴速,或加用小剂量缩血管药,如间羟胺、去甲肾上腺素等。
2.心源性休克合并充血性心力衰竭、室上性心动过速或心房颤动时,应给予洋地黄制
剂。
3.扩容纠酸
基本上同感染性休克,但心源性休克血容量减少不明显,如输液量过大,可引起急性充血性心力衰竭或肺水肿,故输液量及速度均应控制,首次扩容应减至5~10ml/kg,30~45分钟输入,全日量以不超过50ml/kg为宜。
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热性惊厥
热性惊厥(FC)
【诊断要点】
1.单纯FC的特点:
①首发年龄为6个月~6岁;
②发作呈左右对称、持续时间不超过20分钟;
③发作后无持续性意识障碍、偏瘫等异常症状、体征;
④无短期内频繁发作;
⑤无围产期异常和其他造成脑功能障碍原因的疾病。
2.复杂型FC具有以下特点:
①FC发作前已有神经—精神方面异常,如智力低下、脑瘫、小头畸形等;
②发作持续15~20分钟以上;
③发作呈局灶性或不对称性;
④双亲、同胞中常有惊厥发作史;
⑤首发年龄在1岁前或6岁后;
⑥24小时内反复发作2~3次或以上;
⑦惊厥发作前后体温低于37.5℃;
⑧1年内反复发作4~5次或以上。
以上①~③中有任何2项、或①~⑧项中有3项以上者,可诊断为复杂型FC。
3.两者的关系:
●单纯FC2.9%~35.5%转为癫痫;
●复杂FC64.5%~97%转为癫痫;
●FC患儿EEG可见痫样放电(12.6%);
●5.4%~15%癫痫患儿有FC历史;
●FC转为癫痫的年龄较早,75%发生在首发FC后的头3年,在1年内转为癫
痫者占46%。
4.FC后发生癫痫的危险因素:
①FC复发5次以上或24h内多次发作;
②惊厥持续20分钟以上;
③发作时体温在38.4℃以下,发作前已存在神经—精神方面的异常;
④有围产期异常(产伤、窒息等),惊厥家族史阳性;
⑤FC发作1周后EEG异常。
其中以④、⑤尤为重要
【治疗】
一、控制惊厥发作。
1.首选安定:
每次0.3~0.5mg/kg缓慢静脉注射(不稀释),速度每分钟1毫克。
简便计算法:
年龄+1=安定mg
最大量:
婴儿不超过2mg、幼儿不超过5mg、儿童不超过10mg。
如尚未建立静脉液路,可给予安定稀释后灌肠。
注意事项:
静脉注射时注意观察呼吸变化,抽止后即停药。
2.苯巴比妥钠:
5~10mg/kg静脉
二、退热
1.来比林(赖氨匹林0.5g/支):
剂量15~25mg/kg静脉(G-6PD禁用)。
2.必要时可加用地塞米松:
0.3~0.5mg/kg静脉注射。
三、一般处理:
吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅;
四、惊厥时间长者,抽止后可给予20%甘露醇降颅压,剂量:
2.5~5ml/kg.
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癫痫持续状态
癫痫持续状态
癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续30分钟以上,或连续多次发作,发作间隙意识不恢复者。
若不及时治疗可造成持久性脑损害后遗症,或因生命功能衰竭而死亡。
【病因】
1.长期服用抗惊厥药时突然停药
2.感染包括颅内感染及颅外感染
3.缺氧性疾病如窒息、CO中毒等
4.代谢紊乱低血糖、低血钙、低血镁、高钠血症、水中毒等
5.脑血管病和头部外伤
6.中毒
7.寄生虫脑囊虫
8.脑进行性或非进行性疾病脑肿瘤、变性疾病、畸形等
【治疗】
治疗原则:
①选用强有力的抗惊厥药,及时控制发作;②
维持生命功能,预防和控制并发症,应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭及高热等;③积极寻找病因,控制原发病;④
发作停止后,应进行长期抗癫痫治疗。
1.抗癫痫药物
⑴安定:
作用快,是治疗各型癫痫持续状态的首选药物。
剂量:
每次0.25~0.5mg/kg,
1~3分钟即可生效,10岁以内小儿一次用量也可按每岁1mg计算,一般婴儿不超过2mg、幼儿不超过5mg、儿童不超过10mg。
必要时间隔20分钟可重复2~4次。
注意:
安定原药液不经稀释,直接缓慢静脉注射,速度1mg/min
;注射过程中如惊厥已控制,剩余药液不必继续注入;注射过程中密切观察呼吸变化。
⑵劳拉西泮(lorazepam):
本药作用快,对各类持续状态均有效,很少有呼吸抑制。
用量:
每次0.05~0.1mg/kg,最大一次量不超过4mg。
⑶
苯妥英钠:
静脉给药后15分钟即可在脑内达高峰浓度。
一次负荷量为15~20mg/kg,容于0.9%盐水中静脉滴注,注入速度每分钟1mg/kg,12小时后给维持量,按每天5mg/kg计算。
每24小时给维持量一次。
⑷
苯巴比妥钠:
负荷量按20mg/kg计算,首次10~15mg/kg静脉注射,如15分钟为能控制,再用5mg/kg,可重复1~2次。
24小时后给维持量,按每天3~5mg/kg计算。
⑸
硫苯妥钠:
属于快速作用的巴比妥类药物,在其他药物无效时可以试用。
由于此药有引起中枢性呼吸麻痹的副作用,所以要慎用。
用法:
将此药0.25g用10ml注射用水稀释,按每分钟0.5mg/kg的速度缓慢静脉注射,惊止后不再继续推注药液。
最大剂量每次5mg/kg。
2.维持生命功能,预防并发症
维持正常呼吸、循环、血压、体温,避免发生缺氧缺血性脑损伤,血糖应维持在150mg/dl左右。
可用激素及甘露醇减轻脑水肿。
3.寻找病因,进行病因治疗
4.长期应用抗惊厥药
对于癫痫持续状态的患儿,不论原来是否有癫痫史,在本次发作控制后都应口服抗癫痫药,在原发病(如感染、高热)尚未完全消退时,用量稍大,数日后改用维持量,应用1至数月。
并进性随诊(包括脑电图检查),决定是否继续用抗癫痫药。
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中毒
中毒的诊断及处理原则
【诊断要点】
1.病史
●病史明确者,应注意了解下列情况:
①毒物的名称;②中毒的途径;③摄入
量与时间;④出现的症状与时间;⑤已做了哪些治疗及对治疗的反应;⑥病
人的一般情况、意识状态、生命体征及异常体征。
●病史不明者,诊断较为困难。
凡遇以下情况应考虑有中毒的可能:
①集体同时
或先后发病,症状相似;②健康儿童突然起病,病史不明,且症状体征不能用
一种疾病解释;③难于诊断或诊断不明确;④多器官受累或意识明显变化;⑤
患儿经过认为是“有效治疗”而收不到应有的效时。
2.临床症状急性中毒首发症状多为消化系统症状,神经系统症状多见。
3.体格检查重点注意以下情况:
⑴神志、瞳孔改变。
⑵衣服有无药渍、颜色及气味。
⑶皮肤、粘摸改变。
⑷体表温度及湿度。
⑸有无肌颤或痉挛、肌张力。
⑹呼吸频率、节律,呼出气有无特殊气味。
⑺肺部有无罗音。
⑻心率、心律改变,血压。
⑼腹部有无压痛。
⑽呕吐物及排泄物(尿、粪)的颜色,有无特殊气味。
【治疗】
抢救治疗程序包括五个方面:
①迅速建立静脉通道,尽快安装心电及血压监护,做好生命支持;②迅速清除毒物,防止毒物进一步吸收;③
促进毒物排泄;④解除毒物毒性;⑤对症支持治疗,保护重要脏器功能。
1.生命支持重点是呼吸循环支持
⑴保证呼吸道通畅及有效呼吸,充分供氧,呼吸衰竭者立即气管插管,机械通气。
⑵循环支持:
密切监测心脏及血压,及时处理休克、心律失常及心力衰竭。
2.清除毒物,防止毒物进一步吸收
⑴口服中毒催吐、洗胃、导泻及洗肠等措施。
①催吐:
适应症:
毒物摄入4~6h以内者。
禁忌症:
神志不清或持续惊厥者;服入强腐蚀剂及油剂中毒者;有严
重心脏病者;有食道静脉曲张者。
方法:
直接刺激法:
用压舌板、筷子或手指刺激小儿咽部及咽后壁。
药物催吐:
可用硫酸铜0.5~1g加水1杯口服;1∶5000高锰酸
钾200~400ml口服。
②洗胃:
一般应在摄入毒物4~6h内进行,但有机磷中毒则无时间限制。
洗胃注意事项:
◇患儿取侧卧头低位。
◇胃管应确实
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