病程记录模板1用于合并.docx
- 文档编号:18344124
- 上传时间:2023-08-15
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:18.50KB
病程记录模板1用于合并.docx
《病程记录模板1用于合并.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病程记录模板1用于合并.docx(10页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
病程记录模板1用于合并
病程记录
2010-09-0820:
00
姜国栋,男,46岁,因车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天入院。
本病例特点:
1.中年男性,外伤起病。
2.该患于8日前因车祸致颈部疼痛,伴左手外侧痛觉过敏。
颈椎MRI示:
第3、4间盘突出。
3.既往及家族史:
否认肝炎、结核接触史,否认外伤史及手术史。
否认青霉素及头孢类药物过敏史。
无手术史及外伤史。
4.查体:
体温36.6℃,呼吸18次∕分,脉搏76次∕分,血压130∕90mmHg。
患者平车推入病房,神智清楚,查体合作。
双肺呼吸音清,叩诊清音。
心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音及额外心音,腹部平软,双下肢无水肿。
患者平车推入病房,神智清楚,查体合作。
颈椎生理曲度变直,颈椎压痛阳性。
四肢肌力无明显异常,右手及手臂后外侧痛觉过敏,余感觉无明显异常,无明显感觉平面。
双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射活跃,双侧膝腱反射、跟腱反射活跃,双侧踝阵挛可引出,双侧Hoffman症阳性,Babinski症阴性,余未见明显异常。
5.辅助检查:
颈椎MRI(吉化医院2010-8-30)示:
颈椎生理曲度减低,第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓,相应水平脑脊液信号连续性中断。
颈椎CT(吉化医院2010-8-30)示:
颈椎生理曲度变直,第3、4颈椎椎体边缘唇样增生,未见明显骨折线。
初步诊断:
颈椎损伤
颈椎间盘突出症
诊断依据:
车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天
查体:
颈椎生理曲度变直,颈椎压痛阳性。
四肢肌力无明显异常,右手及手臂后外侧痛觉过敏,余感觉无明显异常,无明显感觉平面。
双侧肱二、三头肌腱反射、筋膜反射活跃,双侧膝腱反射、跟腱反射活跃,双侧踝阵
挛可引出,双侧Hoffman症阳性,Babinski症阴性,余未见明显异常。
辅助检查:
颈椎MRI(吉化医院2010-8-30)示:
颈椎生理曲度减低,第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓,相应水平脑脊液信号连续性中断。
颈椎CT(吉化医院2010-8-30)示:
颈椎生理曲度变直,第3、4颈椎椎体边缘唇样增生,未见明显骨折线。
患者外伤史明确,无需鉴别诊断。
诊疗计划
拟提检项目:
血常规,血型,尿常规,凝血常规,离子,肾功,肝功,血糖,外科综合,心电图,胸片。
拟回报天数:
1天
拟确诊天数:
1天
拟住院天数:
15天
拟住院费用:
50000元
拟治疗方案:
支持对症治疗,手术治疗。
2010-09-0820:
10主治医师查房
赵东旭主治医师查房:
患者生命体征平稳,饮食睡眠良好,大小便正常。
自诉颈部疼痛,右手及右臂后外侧痛觉过敏。
赵东旭主治医师经详细询问病史,仔细查体及阅片后指出:
患者外伤史明确,颈椎MRI(吉化医院2010-8-30)示:
颈椎生理曲度减低,第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓,相应水平脑脊液信号连续性中断。
颈椎CT(吉化医院2010-8-30)示:
颈椎生理曲度降低,第3、4颈椎椎体向后移位,未见明显骨折线。
可明确诊断为颈椎损伤、颈间盘突出症,完善术前相关辅助检查,如无手术禁忌,拟于明日提请急诊手术,以摘除间盘,解除压迫,缓解患者目前症状。
遵嘱执行,待术。
临床诊断:
颈椎损伤
颈间盘突出症
诊断依据
车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天
查体:
颈椎生理曲度变直,颈椎压痛阳性。
四肢肌力无明显异常,右手及手臂后外侧痛觉过敏,余感觉无明显异常,无明显感觉平面。
双侧肱二、三头肌腱反射、筋膜反射活跃,双侧膝腱反射、跟腱反射活跃,双侧踝阵挛可引出,双侧Hoffman症阳性,Babinski症阴性,余未见明显异常。
辅助检查:
颈椎MRI(吉化医院2010-8-30)示:
颈椎生理曲度减低,第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓,相应水平脑脊液信号连续性中断。
颈椎CT(吉化医院2010-8-30)示:
颈椎生理曲度变直,第3、4颈椎椎体边缘唇样增生,未见明显骨折线。
治疗方案:
手术治疗。
2010-9-98:
50教授查房
朱庆三教授查房:
患者生命体征平稳,饮食睡眠良好,大小便正常。
朱庆三教授仔细询问病史查体,阅片后指出同意目前临床诊断,应行手术治疗,颈椎前路间盘摘除植骨内固定术,以解除间盘对脊髓压迫,缓解患者目前症状。
无明显手术禁忌症,完成术前准备。
术后病程
2010-9-918:
00
姜国栋,男性,46岁,外伤后8天,因颈部疼痛,右手及右臂后外侧痛觉过敏于2010-9-8入院。
今日于插管全麻下行颈椎前路间盘摘除植骨内固定术,术中经过顺利,术中失血量不多,输液800毫升,术中未输血(详见手术记录)。
术后患者安返重症监护病房,血压为132/84mmhg,心率为82次/分,体温36.5℃。
术后给予抗生素、补液、激素、止血药、脱水、对症支持治疗。
给予吸氧、多功能监测等注意密切观察患者切口及渗出,密切注意血压、心率、血氧饱和度的变化。
2010-9-108:
50教授查房
朱庆三教授查房:
该患为中年男性,因外伤致颈部疼痛,右手及右臂后外侧痛觉过敏入院。
昨日行颈椎前路椎体摘除植骨内固定术,今日为术后第1天,患者一般状态良好。
负压引流引出约40ml液体,尿管通畅。
查体:
右手及右臂后外侧痛觉过敏。
双侧肱二、三头肌肌力4级,双小指展肌肌力5级,指屈肌肌力5级。
双侧肱二、三头肌腱反射亢进,桡骨膜反射亢进,双侧Hoffmann征阳性。
双下肢肌力无明显异常,双侧膝腱反射、跟腱反射亢进,双侧踝阵挛阳性。
朱庆三教授查房后指示:
现患者术后状态稳定,可转入普通病房,嘱其夹闭尿管,锻炼排尿,给予抗感染、脱水、抑酸支持对症治疗。
2010-9-118:
50
今日查房:
今天为患者术后第2天,患者一般状态良好,、尿管引流通畅,查体:
右手痛觉过敏消失,无感觉异常。
四肢肌力无明显异常。
双侧肱二、三头肌腱反射正常引出,桡骨膜反射正常引出,双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出。
踝阵挛阳性。
双侧Hoffmann征阳性。
患者症状逐渐缓解,部分病理征阳性。
负压引流量减少,约20ml,拔除引流管,拔除尿管,余治疗不变。
2010-9-128:
50主治医师查房
赵东旭主治医师查房:
今日为患者术后第3天,患者一般状态良好,自述右前臂外侧感觉过敏。
查体:
。
四肢肌力无明显异常。
双侧肱二、三头肌腱反射正常引出,桡骨膜反射正常引出,双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出。
踝阵挛阳性。
双侧Hoffmann征阳性,较前减轻。
赵东旭主治医师查房后指示:
患者今日激素减量,余治疗不变。
密切观察患者状态。
2010-9-1315:
30教授查房
朱庆三教授查房:
今日为患者术后第4天。
现患者一般状态良好,生命体征平稳。
自述无明显感觉异常。
查体:
四肢肌力无明显异常。
双侧肱二、三头肌腱反射正常引出,桡骨膜反射正常引出,双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出。
踝阵挛阳性。
双侧Hoffmann征阳性,较前减轻。
今日激素、抗生素、抑酸、脱水治疗最后一天。
现患者及家属请求出院,嘱其出院后注意事项:
1.全休叄个月,颈托外固定
2.复查颈椎正侧位1个月、2个月、3个月
3.病情有变化随诊。
经上级医生同意,予以办理。
今日出院。
2010-08-318:
30教授查房
朱庆三教授查房:
患者一般状态良好,生命体征平稳,饮食睡眠尚可,二便如常。
朱庆三教授详细询问病史,仔细查体及阅片后指出,同意目前临床诊断。
患者L4-5间盘突出,L5-S1,后方硬膜囊受压,应行手术治疗,间盘摘除植骨融合内固定术,重建腰椎稳定性,恢复生活质量。
无明确手术禁忌,积极术前准备。
遵嘱执行。
2010-08-3117:
00
患者一般状态尚可,生命体征平稳,饮食睡眠尚可,二便如常。
查体同前。
目前患者情况稳定,术前检查无明显手术禁忌症,拟于明日在全麻下行腰椎后路
间盘摘除植骨融合内固定术。
向患者及家属交待病情及术中、术后可能出现的并发症和手术风险等情况,签订手术治疗知情同意书一份,术前准备已毕,待手术。
术后病程记录
2010-09-0117:
00
赵军,女,42岁。
腰疼伴左下肢痛15天于2010-08-31入院。
临床诊断为“腰椎间盘突出症”。
于今日在插管全麻下行腰椎后路间盘摘除术。
术中经过顺利,术中失血约不多,输液1200毫升,术中未输血(详见手术记录)。
术后患者安返重症监护病房,血压为132/84mmhg,心率为76次/分,体温36.5℃。
术后给予抗生素、补液、激素、止血药、脱水、对症支持治疗。
给予吸氧、多功能监测等注意密切观察患者切口及渗出,密切注意血压、心率、血氧饱和度的变化。
2010-09-029:
00教授查房
朱庆三教授及尹飞副教授查房:
术后第一天。
患者生命体征平稳,尿管引流通畅,负压引流管引出血性液体50ml,切口敷料包扎完整,有少许渗液。
自诉腰部略酸痛,左腿疼痛症状较术前有所减轻。
查体:
腰椎生理曲度变直,左臀部,左大腿外侧,左小腿外侧,左足背外侧感觉减退。
L4-5、L5-S1间隙压痛阳性,无放射痛。
股四头肌肌力左III级、右V级,股二头肌肌力左侧IV级、右侧V级,踝背伸肌力左侧IV级、右侧V级,足拇指背伸肌力左
IV级、右V级,左侧直腿抬高试验阳性(40°),双侧膝腱反射正常对称引出,左侧跟腱反射未引出,双侧髌阵挛及踝阵挛阴性,双侧babinski症阴性。
余未见明显异常。
朱庆三教授及尹飞副教授查房后指示:
患者术后恢复情况良好,手术效果明确,密切关注病情变化,给予抗生素、激素、脱水、抑酸对症治疗,嘱家属夹闭尿管,锻炼排尿,可有重症监护转入普通病房,执行。
2010-09-039:
00主治医师查房
赵东旭主治医师查房:
术后第二天。
患者生命体征平稳,尿管引流通畅,负压引流管引出血性液体10ml,切口敷料包扎完整,有少许渗液。
自诉腰部略酸痛,左腿疼痛症状较术前有所减轻。
查体:
与昨日未见明显改变,赵东旭主治医师查房后指示:
患者术后恢复情况良好,手术效果明确,密切关注病情变化,停止负压吸引。
给予抗生素、激素、脱水、抑酸、对症治疗,拔出导尿管。
明日起激素减量,停用抑酸剂。
遵嘱执行。
2010-09-049:
30
今日查房:
术后第三天。
患者生命体征平稳,切口敷料包扎完整,表面干燥。
自诉左腿疼痛症状较术前有所减轻。
查体:
与昨日未见明显变化。
给予抗生素、激素减半、脱水、对症治疗,嘱家属夹闭尿管,锻炼排尿。
2010-09-059:
00教授查房
朱庆三教授及尹飞副教授查房:
术后第四天。
患者生命体征平稳,切口敷料包扎完整,有少许渗液。
自诉腰部略酸痛,左腿疼痛症状较术前有所减轻。
查体:
股四头肌肌力左IV级、右V级,股二头肌肌力左侧IV级、右侧V级,踝背伸肌力左侧IV级、右侧V级,足拇指背伸肌力左IV级、右V级,左侧直腿抬高试验阳性(40°),双侧膝腱反射正常对称引出,左侧跟腱反射未引出,双侧髌阵挛及踝阵挛阴性,双侧babinski症阴性。
朱庆三教授及尹飞副教授查房后指示:
患者体温不高,生命体征平稳,明日起停用激素、抗生素、甘露醇、加用消脱止。
遵嘱执行。
2010-09-069:
00主治医师查房
赵东旭主治医师查房:
术后第五天。
患者生命体征平稳,换药见切口敷料包扎完整,有少许渗液。
自诉腰部略酸痛,左腿疼痛症状较术前有所减轻。
查体:
与昨日未见明显改变,赵东旭主治医师查房后指示:
继续使用消脱止脱水治疗,密切关注病情变化。
遵嘱执行。
2010-09-079:
00
今日查房,术后第六天,患者生命体征平稳,无不适主诉。
查体:
左下肢无明显感觉减退,股四头肌肌力左IV级、右V级,股二头肌肌力左侧IV级、右侧V级,踝背伸肌力左侧IV级、右侧V级,足拇指背伸肌力左IV级、右V级,左侧直腿抬高试验阳性(40°),双侧膝腱反射正常对称引出,左侧跟腱反射未引出,双侧髌阵挛及踝阵挛阴性,双侧babinski症阴性。
患者及家属要求出院,详细向其交待出院后的住院事项、及可能出现的问题,患者及家属表示知情,办理出院。
。
2010-05-139:
00主治医师查房
赵东旭主治医师查房:
术后第一天。
患者生命体征平稳,尿管引流通畅,负压引流管引出血性液体100ml,切口敷料包扎完整,有少许渗液。
自诉腰腿疼痛症状较术前有所减轻。
查体:
四肢活动正常,左足拇指背伸肌力较术前增加约III级。
赵东旭主治医师查房后指示:
患者术后恢复情况良好,手术效果明确,密切关注病情变化,给予抗生素、对症治疗,嘱家属夹闭尿管,锻炼排尿,可有重症监护转入普通病房,执行。
2010-05-149:
00教授查房
朱庆三教授查房:
术后第二天。
患者生命体征平稳,尿管引流通畅,负压引流管引出血性液体30ml,切口敷料包扎完整,有少许渗液。
自诉腰腿疼痛症状较术前有所减轻,自觉咽喉有粘痰难以咳出。
查体:
四肢活动正常,双足外侧及小腿无明显感觉障碍,左足拇指背伸肌力较术前增加约III+级,跟腱反射有所恢复。
朱庆三查房后指示:
患者术后恢复情况良好,手术效果明确,密切关注病情变化,给予抗生素,激素减量,脱水,抑酸,化痰等对症治疗,嘱家属夹闭尿管,锻炼排尿,执行。
2010-05-159:
00住院医师查房
巩固住院医师查房:
术后第三天。
患者生命体征平稳,尿管引流通畅,负压引流管引出血性液体10ml,切口敷料包扎完整,有少许渗液。
查体:
四肢活动正常,双足外侧及小腿无明显感觉障碍,左足拇指背伸肌力较术前增加约III+级,跟腱反射有所恢复。
继续目前治疗,密切观察病情变化同时给予换药,拔出尿管,负压引流管。
2010-05-169:
00主治医师查房
赵东旭主治医师查房:
术后第四天。
患者生命体征平稳,切口敷料包扎完整,有少许渗液。
查体:
四肢活动正常,双足外侧及小腿无明显感觉障碍,左足拇指背伸肌力较术前增加约III+级,跟腱反射有所恢复。
赵东旭主治医师查房后指示:
停止激素,及脱水治疗,继续
给予抗生素,化痰等对症治疗,密切观察病情。
执行。
2010-5-179:
00教授查房
尹飞副教授查房:
术后第五天。
患者生命体征平稳,切口辅料包扎完整,略有渗出,腰骶部稍有疼痛。
查体:
四肢活动正常,双足外侧及小腿无明显感觉障碍,左足拇指背伸肌力较术前增加III+级,跟腱反射有所恢复。
尹飞副教授查房后指示:
继续目前治疗,密切观察病情,复查腰椎正侧位。
执行。
2010-5-189:
00住院医师查房
巩固住院医师查房:
术后第六天。
患者生命体征平稳,切口辅料包扎完整,略有渗出,腰骶部稍有疼痛。
查体:
四肢活动正常,双足外侧及小腿无明显感觉障碍,左足拇指背伸肌力III+级,膝腱反射正常对称引出,跟腱反射有所恢复。
给予换药一次,继续目前治疗,密切观察病情。
腰椎正侧位回报:
腰椎生理曲度变直,腰4-5椎体可见金属螺钉固定,腰1-5椎体边缘略变尖,椎间隙不等。
符合腰4-5椎体固定术后改变,腰1-5椎体骨质增生。
2010-5-199:
00主治医师查房
赵东旭主治医师查房:
术后第七天。
患者生命体征平稳,切口敷料包扎完整,有少许渗液。
查体:
四肢活动正常,双足外侧及小腿无明显感觉障碍,左足拇指背伸肌力III+级,膝腱反射正常对称引出,双侧Babinski征阴性。
赵东旭主治医师指示:
继续目前治疗,密切观察病情。
执行。
病理回报:
腰4-5间盘:
送检为退变的髓核组织。
骶骨背侧:
不规则增生的板层骨小梁组织周边建异常增生的软骨组织,并伴有退行性变。
2010-5-209:
00教授查房
尹飞副教授查房:
术后第八天。
患者生命体征平稳,切口敷料包扎完整,有少许渗液。
查体:
四肢活动正常,双足外侧及小腿无明显感觉障碍,左足拇指背伸肌力IV级,双侧踝背伸肌力,踝趾屈肌力V级,双侧膝腱反射正常对称引出,双侧Babinski征阴性。
尹飞副教授查房后指示:
继续目前治疗,密切观察病情。
执行。
2010-5-2018:
00
换药见骶尾部切口约1cm脂肪液化,略渗出,无红肿压痛,经充分引流后以胶布固定。
2010-5-219:
00主治医师查房
巩固住院医师查房:
术后第九天。
患者一般状态尚可,生命体征平稳。
查体:
骶部略疼痛,四肢活动正常,双足外侧及小腿无明显感觉障碍,左足拇指背伸肌力IV级,膝腱反射正常对称引出,双侧Babinski征阴性。
现患者及家属要求出院,详细向其交待出院后的住院事项、及可能出现的问题,患者及家属表示知情,办理出院。
.
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病程 记录 模板 用于 合并
![提示](https://static.bingdoc.com/images/bang_tan.gif)