自评报告医务科第12356章.docx
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自评报告医务科第12356章
江西省医院评审自评报告
(二级综合医院)
医院名称
执业许可证号
医院地址
医院性质
医院原等级级等
申请等级级等
申请时间年月日
首次自评时间年月日
末次自评时间年月日
联系人
联系电话
江西省卫生和计划生育委员会制
一、医院自评结果汇总
等级
首次自评
末次自评
数量
所占比例
数量
所占比例
其中,33项核心条款
所占比例
A
B
C
D
E
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
1.1.1.1
1.1.2.1★
D
急诊科目前没有组建
D
无改进措施
1.1.3.1
D
人员梯队、二级科室(专业组)不达标
D
无改进措施
1.1.4.1
D
医技科室无工程技术人员
D
无改进措施
二、科学规范的内部管理机制
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
1.2.1.1
A
1.2.2.1
C
1.2.3.1
E
未开展临床路径管理
E
无改进措施
1.2.4.1
A
1.2.5.1
A
1.2.6.1
E
公立医院开展特需服务
E
无改进措施
三、承担政府指令性任务
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
1.3.1.1
E
对口支援无任务
E
无改进措施
1.3.2.1
A
1.3.3.1
A
1.3.4.1
B
B
四、应急管理
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
1.4.1.1
A
1.4.2.1
B
1.4.3.1
A
1.4.3.2★
A
1.4.4.1
1.4.4.2
1.4.5.1
五、临床医学教育及科研
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
1.5.1.1
C
不能达B以上,因为不是县级培训中心
C
无改进措施
1.5.2.1
C
C
无改进措施
1.5.3.1
C
C
无改进措施
1.5.4.1
C
C
无改进措施
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
1.6.1.1
E
可选,
E
不适用条款
1.6.2.1
E
可选,
E
不适用条款
1.6.3.1
E
可选,
E
不适用条款
1.6.4.1★
E
可选,
E
不适用条款
需要特殊说明问题(请标明条款序号)
填表人:
(签字)审核人:
(签字)
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
2.1.1.1
E
预约诊疗服务(可选)
E
不适用条款
2.1.2.1
E
预约诊疗服务(可选)
E
不适用条款
2.1.3.1
E
预约诊疗服务(可选)
E
不适用条款
2.1.4.1
E
预约诊疗服务(可选)
E
不适用条款
二、门诊流程管理
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
2.2.1.1
C
C
无改进措施
2.2.2.1
C
C
无改进措施
2.2.3.1
C
C
无改进措施
2.2.3.2
A
A
无改进措施
2.2.4.1
B
B
无改进措施
三、急诊绿色通道管理
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
2.3.1.1
D
D
无急诊科
2.3.1.2
D
D
无急诊科
2.3.1.3
D
D
无急诊科
2.3.1.4
D
D
无急诊科
2.3.2.1
D
D
无急诊科
2.3.2.2
D
D
无急诊科
2.3.3.1
D
D
无急诊科
2.3.3.2
D
D
无急诊科
2.3.4.1
D
D
无急诊科
2.3.4.2★
D
D
无急诊科
2.3.4.3
D
D
无急诊科
2.3.5.1
D
D
无急诊科
2.3.5.2
D
D
无急诊科
2.3.6.1
D
D
无急诊科
四、住院、转诊、转科服务流程管理
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
2.4.1.1
A
A
2.4.2.1
D
D
2.4.2.2
C
2.4.3.1
C
C
2.4.4.1
C
C
2.4.5.1
C
C
五、基本医疗保障服务管理
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
2.5.1.1
A
A
2.5.2.1
2.5.3.1
六、保障患者合法权益
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
2.6.1.1★
A
A
2.6.2.1
A
A
2.6.3.1
E
实验室临床(人体治疗)没有资质
E
不适应条款
2.6.4.1
2.6.5.1
A
A
七、投诉管理
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
2.7.1.1★
2.7.1.2
A
A
2.7.2.1
2.7.3.1
2.7.4.1
A
A
八、就诊环境管理
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
2.8.1.1
2.8.2.1
2.8.3.1
2.8.4.1
2.8.5.1
2.8.6.1
需要特殊说明问题(请标明条款序号)
填表人:
(签字)审核人:
(签字)
第三章患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
3.1.1.1
3.1.2.1★
3.1.3.1
3.1.4.1
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
3.2.1.1
B
B
3.2.2.1
A
A
3.2.3.1
C
C
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
3.3.1.1
A
A
3.3.2.1
A
A
3.3.3.1★
A
A
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
3.4.1.1
3.4.2.1★
五、加强特殊药物的管理,提高用药安全
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
3.5.1.1
A
A
3.5.1.2
3.5.2.1
六、临床“危急值”报告制度
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
3.6.1.1
A
A
3.6.2.1★
C
不能达B以上,无信息系统识别“危急值”
C
无改进措施
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
3.7.1.1
3.7.2.1
八、防范与减少患者压疮发生
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
3.8.1.1
3.8.2.1
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
3.9.1.1★
B
不能达A(无网络信息系统)
B
无改进措施
3.9.2.1★
C
不能达B以上(无信息直报系统)
C
无改进措施
3.9.3.1
C
不能达B以上(无信息直报系统)
C
无改进措施
十、患者参与医疗安全
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
3.10.1.1
A
A
3.10.2.1
B
不能达A,无信息系统
B
无改进措施
需要特殊说明问题(请标明条款序号)
填表人:
(签字)审核人:
(签字)
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.1.1.1
4.1.1.2
4.1.2.1
4.1.2.2
4.1.3.1
二、医疗质量管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.2.1.1
4.2.1.2
4.2.2.1
4.2.2.2
4.2.2.3
4.2.3.1
4.2.4.1
4.2.4.2
4.2.4.3
4.2.5.1
4.2.5.2
4.2.6.1
4.2.7.1
三、医疗技术管理
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.3.1.1
4.3.1.2
4.3.2.1
4.3.3.1
4.3.3.2
4.3.4.1
4.3.5.1★
4.3.5.2
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.4.1.1
4.4.2.1
4.4.3.1
4.4.4.1
4.4.5.1
4.4.6.1
4.4.6.2
五、住院诊疗管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.5.1.1
4.5.2.1
4.5.2.2
4.5.2.3
4.5.2.4
4.5.2.5
4.5.3.1
4.5.3.2
4.5.4.1
4.5.5.1
4.5.5.2
4.5.6.1
4.5.6.2
4.5.6.3
4.5.6.4
4.5.6.5
4.5.7.1
4.5.7.2
4.5.7.3
4.5.8.1
4.5.9.1
六、手术治疗管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.6.1.1
4.6.1.2
4.6.2.1
4.6.2.2★
4.6.3.1
4.6.4.1
4.6.4.2
4.6.5.1
4.6.6.1
4.6.6.2
4.6.7.1
4.6.7.2
4.6.8.1
4.6.8.2
4.6.8.3★
七、麻醉管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.7.1.1
4.7.1.2
4.7.1.3
4.7.1.4
4.7.2.1
4.7.2.2
4.7.3.1
4.7.4.1
4.7.4.2
4.7.4.3
4.7.5.1
4.7.5.2
4.7.6.1
4.7.7.1
4.7.8.1
4.7.8.2
4.7.8.3
4.7.8.4
八、重症医学管理与持续改进(可选,县医院为必选)
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.8.1.1
4.8.1.2
4.8.2.1★
4.8.3.1
4.8.3.2
4.8.3.3
4.8.4.1★
4.8.5.1
4.8.5.2
九、感染性疾病管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.9.1.1
4.9.2.1
4.9.2.2
4.9.2.3
4.9.3.1
4.9.3.2
4.9.4.1
4.9.5.1
4.9.5.2
十、中医管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.10.1.1
4.10.2.1
4.10.2.2
4.10.2.3
4.10.3.1
4.10.4.1
十一、康复治疗管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.11.1.1
4.11.1.2
4.11.2.1
4.11.2.2
4.11.2.3
4.11.3.1
4.11.4.1
4.11.4.2
十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选)
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.12.1.1
4.12.2.1
4.12.2.2
4.12.3.1
4.12.4.1
4.12.5.1
十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选)
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.13.1.1
4.13.2.1
4.13.3.1
4.13.4.1
4.13.4.2
4.13.4.3
4.13.4.4
4.13.5.1
4.13.6.1
4.13.6.2
十四、药事和药物使用管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.14.1.1
4.14.1.2
4.14.1.3
4.14.2.1
4.14.2.2
4.14.2.3
4.14.2.4
4.14.2.5
4.14.2.6
4.14.2.7
4.14.2.8
4.14.2.9
4.14.2.10
4.14.3.1
4.14.3.2
4.14.3.3
4.14.3.4
4.14.3.5
4.14.3.6
4.14.4.1
4.14.5.1★
4.14.5.2
4.14.5.3
4.14.5.4
4.14.5.5
4.14.5.6
4.14.5.7★
4.14.6.1
4.14.6.2
4.14.7.1
4.14.8.1
4.14.8.2
十五、临床检验管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.15.1.1
4.15.1.2
4.15.1.3
4.15.1.4
4.15.2.1
4.15.2.2
4.15.2.3
4.15.2.4
4.15.2.5
4.15.2.6
4.15.2.7
4.15.2.8
4.15.2.9
4.15.3.1
4.15.3.2
4.15.4.1
4.15.4.2
4.15.4.3
4.15.4.4
4.15.4.5
4.15.5.1
4.15.6.1
4.15.6.2
4.15.6.3
4.15.6.4
4.15.6.5
4.15.6.6
4.15.6.7
十六、病理管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.16.1.1
4.16.1.2
4.16.1.3
4.16.2.1
4.16.2.2
4.16.2.3
4.16.3.1
4.16.4.1★
4.16.4.2
4.16.4.3
4.16.4.4
4.16.4.5
4.16.5.1
4.16.6.1
4.16.6.2
4.16.6.3
4.16.6.4
4.16.6.5
4.16.6.6
4.16.6.7
4.16.6.8
4.16.6.9
十七、医学影像管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.17.1.1
4.17.1.2
4.17.1.3
4.17.2.1
4.17.2.2
4.17.2.3
4.17.3.1
4.17.3.2
4.17.4.1
4.17.4.2
4.17.4.3
4.17.5.1
十八、输血管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.18.1.1
4.18.1.2
4.18.2.1
4.18.2.2
4.18.3.1
4.18.3.2
4.18.4.1
4.18.4.2
4.18.4.3
4.18.5.1★
4.18.5.2★
4.18.5.3
4.18.5.4
4.18.5.5★
4.18.6.1
4.18.6.2
4.18.7.1
4.18.7.2
十九、医院感染管理与持续改进
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.19.1.1
4.19.1.2
4.19.2.1
4.19.3.1
4.19.3.2★
4.19.3.3
4.19.4.1
4.19.5.1
4.19.5.2
4.19.5.3
4.19.6.1
4.19.6.2
4.19.6.3
4.19.7.1
4.19.7.2
4.19.7.3
4.19.8.1
4.19.8.2
二十、血液净化管理与持续改进(可选,县医院为必选)
序号
首次自评结果
存在的问题
末次自评结果
采取的改进措施
4.20.1.1
4.20.1.2
4.20.1.3
4.20.1.4
4.20.2.1
4.20
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
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- 报告 医务 科第 12356