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分叉病变PCI治疗的挑战与进展
分叉病变PCI治疗的挑战与进展
首都医科大学附属北京安贞医院心内科柳景华汪国忠
冠状动脉分叉病变指位于血管分叉部位、狭窄程度≥50%的病变,可同时或单独累及主支和重要分支血管。
分叉病变最大的特点是在处理主支血管病变时,由于斑块移行等原因易导致临近分支血管受累。
在制定分叉病变的PCI治疗策略时,首先应对分支血管的重要性及受累甚至闭塞的可能性进行预判。
重要分支一般指直径大于2.5mm且为较大范围心肌的供血血管,也指供应重要区域的细小血管(如供应窦房结、房室结等传导系统的分支血管)、重要侧支血管的供血血管、心肌梗死后或心功能不全患者存活心肌的供血血管。
因而重要分支可定义为必需保持通畅的分支血管,与其说这是一解剖性定义,不如说功能性定义更准确。
自PTCA时代开始,分叉病变一直是PCI治疗的难点。
随着对吻球囊技术和各种分叉病变支架置入技术的出现,分叉病变PCI治疗的即刻造影成功率明显提高,但分叉病变PCI治疗往往伴随需要更多的治疗器械、更长的操作时间和更高的围术期并发症发生率。
同时,分叉病变伴随较低的临床成功率,其中长期有效性明显劣于非分叉病变。
PRESTO等研究发现,分叉病变的靶血管再次血运重建率高于非分叉病变(17%vs14%,P<0.05)。
随着DES的出现,冠心病PCI治疗的中长期疗效得到了极大改善,使得PCI治疗向多支血管病变、左主干病变、CTO病变等复杂冠心病领域快速迈进。
ARTSII等研究发现,分叉病变在多支血管病变中出现率高达45%,左主干病变约65%以上涉及左主干末端分叉的处理,因而如何科学处理分叉病变是当代冠心病PCI治疗必需面临的课题。
1.分叉病变的解剖生理特点
1.1分叉部位的血管直径变化
由于冠脉分叉部位出现明显的血液分流,主支血管近端血管直径与远端血管直径有显著变化。
根据Murry’s定律,主支近端血管面积的平方等于远端、分支血管面积平方之和。
根据Finet指数,RPM=0.678(RDM+RB)。
因而在进行PCI治疗时,近端血管与远端血管不匹配现象尤为明显。
据研究,在选择支架置入时,宜以远端参考血管为参照,可降低“嵴移位”而减少边支闭塞及严重受累的发生率。
而SIRIUS注册研究发现,分叉病变PCI治疗后主支血管再狭窄多位于主支血管的近端,研究者认为近端支架膨胀和贴壁不良可能是再狭窄的主要原因。
由于近远端血管直径的差异存在,凸显了对吻扩张和近端优化等技术改善近端血管支架膨胀及贴壁的重要性。
边支开口与边支远端参考血管直径也有较明显的差异,更为重要的是,这一直径差异与分叉病变的角度有关,见图1。
正是由于分支血管口部直径与分支血管直径的差异,导致在选择分叉病变双支架治疗时,易于出现分支口部支架膨胀及贴壁不良,而分支开口成为再狭窄的“易损点”。
图1
1.2分叉角度及意义
分叉病变血管间角度是影响边支血管导丝进入、rewire成功率、球囊通过及主支支架置入后边支开口斑块移行、嵴移位等现象的重要因素。
但关于分叉血管角度的描述目前没有统一,有学者将其定义为主支血管的长轴与边支血管长轴的夹角,一般将<70°的分叉病变称为小角度分叉病变,而将>70°的分叉病变称为大角度分叉病变。
小角度分叉病变导丝进入,球囊及支架通过一般较为容易,但易于出现斑块移行及嵴移位导致边支开口受累。
而对于大角度分叉病变,导丝进入,球囊及支架通过较为困难,但不易出现斑块移行及嵴移位。
最近有学者研究发现,在采用Crush技术治疗大角度分叉病变时,边支开口再狭窄率高于小角度分叉病变,提示分叉病变的角度影响不同术式的疗效。
此外,有学者将分叉病变分为三个相互关联的血管夹角。
将近端主支血管与边支血管的夹角称为B角,它是影响边支导丝进入、rewire成功率、球囊及支架通过性的主要因素;而将远端主支血管与边支血管的夹角称为A角,而它是影响斑块移行的主要因素,也是双支架术式选择的依据之一。
A角并不是恒定不变的,其在收缩期与舒张期都会发生变化,尤其是左主干分叉病变在收缩期A角会明显减小,此外,在PCI术前、后A角也会发生变化。
有学者研究发现,无论是A角在收缩舒张期的变化还是PCI前后的变化,都是预测边支再狭窄率的预测因素。
有一点需要指出,即A角与B角并不是互补的,主要的原因是分叉病变近端主支血管与远端主支血管的夹角存在,即C角。
C角主要影响主支支架通过性及嵴移位的发生,同时也是部分分叉特型支架设计时需考虑的因素。
1.3分叉病变血流特点及影响
冠状动脉分叉部位由于分流器(嵴)的存在,血流方式发生了明显的变化,由规律的层流变为层流与涡流并存的血流模式。
由于血流模式的变化,使得分叉血管局部流体剪切力(wallstressstrength,WSS)发生变化,即出现分流器对应面出现低剪切力区和嵴部的高剪切力区。
低剪切力区存在促进脂质和血小板在局部沉积,是粥样斑块好发区;而高剪切力区将促进血小板活化,导致血栓发生。
正是基于上述机制的研究和对分叉病变粥样斑块分布特点的进一步观察发现,分叉病变粥样斑块多位于血流分流器(嵴)对侧壁的主支血管和分支血管开口处,而嵴部极少有斑块分布。
以往常常认为主支血管扩张或置入支架后边支血管受累的原因是斑块移行,现在认为嵴移位或重构才是边支开口受累的主要原因。
在进行PCI分叉病变治疗时,应当注意分叉病变粥样斑块分布特点,防止在低剪切力区出现地理丢失,导致再狭窄的出现;而在高剪切力区出现过多的金属负荷将会诱发支架血栓形成可能。
1.4分叉病变的分型
目前已有8种分叉病变的分型系统,理想的分型系统应涵盖临床常见的各种分叉病变类型,需囊括各种分叉病变的重要解剖特征,如斑块分布、分支直径、分支角度等,同时应简练而易于记忆,最为重要的是,分叉病变的分型应对PCI治疗具有针对性的指导作用。
但目前的分叉病变分型系统仍主要着眼于粥样斑块的分布特点,对临床PCI治疗策略的选择缺乏相应的针对性。
见下图:
Duke分型、Sanborn分型及Lefevre分型是裸金属支架时代提出的分型系统,这些分型有一些共同点,即可将分叉病变分为真性分叉病变和假性分叉病变,但有些假性分叉病变在PCI治疗过程中由于斑块移行可演变为真性分叉病变,因而具有不确定性。
Lefevre曾提出,必要时T支架术(provisionalT)是假性分叉病变的标准治疗,这一观点目前仍有借鉴意义。
但对于各种同时累及主支及边支开口的分叉病变,上述分型对PCI治疗策略却无针对性指导意义。
Medina分型是由西班牙学者AlfosonMedina于2006年提出并于2008年由欧洲分叉俱乐部改进的一种新型分型方法。
其分别将分叉病变分为主支近端、主支远端及边支开口,而是否受累表达为(1,0),其最大的特点是涵盖了临床常见的分叉病变类型且简单易记,便于交流,已成为目前的主流分型方法。
但其同样有仅关注斑块分布而忽视边支血管直径、分叉角度等缺陷,影响其对治疗决策的指导意义。
阜外医院陈纪林教授提出了根据分支开口有否严重狭窄病变来划分的分叉病变新的分型。
凡分支开口有严重狭窄(≥50%)的分叉病变都划归为I型,在I型中根据主支病变与分支开口的关系又分为5种亚型:
主支病变横跨分支开口(典型分叉病变)为Ia,主支病变分别位于分支开口上、下、左、右各自分为Ib、Ic、Id和Ie。
如果分支开口分支无狭窄或≤50%则归为Ⅱ型。
Ⅱ型中又分为5种类型(Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd、Ⅱe),主支病变与分支开口的关系及规律性同I型。
仅分支开口有严重狭窄而主支无狭窄病变或仅有轻微病变则为Ⅲ型。
这一分型提出分叉病变介入治疗的两个关键点:
(1)分支开口有无严重狭窄(I型或Ⅱ型);
(2)分支口径大小(≥2.5mm或﹤2.5mm),以上两点对选择介入治疗的方案有指导意义。
美国学者MovahedMR提出的Movahed分型是一种独特的分型方法,表述如下图:
第一个字母表示主支近端血管直径,B为主支近端直径粗大(大于分支血管直径之和的2/3)的分叉病变,适于行对吻支架技术;而第一个后缀表示边支特点,C为临近边支开口,而N表示无重要边支,S为小边支,L为大边支;第二个后缀表示受累范围,1M表示仅主支受累,而1s表示仅边支受累,2表示两支均受累;第三个后缀表示分叉角度,V表示分叉角度小于70°,T表示分叉角度大于70°;第四个后缀表示分叉病变是否为左主干分叉,是否合并钙化等。
这一分型包涵了分叉病变更多的解剖特点,即主支直径、斑块分布、边支大小、分叉角度、是否为左主干分叉及是否钙化等,有利于治疗决策的制定,但过于繁琐,无法标准化,不利于推广。
2.DES时代分叉病变PCI治疗的循证医学研究
2.1金属裸支架与药物洗脱支架治疗分叉病变疗效对比
金属裸支架时代,分叉病变的再狭窄率较高,单支架术与双支架术相比,再狭窄率分别为12.5%-48%与25%-62%,TLR分别为8%-36%与24%-43%。
随着DES的广泛应用,对于非分叉病变,大规模随机临床试验结果显示DES与BMS相比能显著降低再狭窄率。
而现有的研究结果表明DES治疗分叉病变疗效亦优于BMS。
SCANDSTENT研究将126例患者随机分为雷帕霉素药物洗脱支架(Cypher)组和金属支架(Sonic)组,分叉病变主支血管直径4.Omm,分支血管直径2mm,采用单支架或者双支架技术,如果分支残余狭窄50%,则分支不处理。
如50%,则分支需要处理,是否置入支架由术者决定,并最终完成对吻球囊扩张,所有患者术后联用双重抗血小板药物12个月。
术后6个月造影随访结果显示:
Cypher组与Sonic组相比,前者主支和分支均有较大的最小管腔直径(2.35±0.55mm与1.68±0.85mm)和(l.70±0.65mm与1.19±0.6lmm)(P均<0.01)、较小的晚期管腔丢失(P<0.01),较低的再狭窄率(4.9%与28.3%)和(14.8%与43.4%)(P均<0.01),较低的MACE发生率(9%与28%,P=0.01)和支架内血栓形成率(0%与9%,P=0.02)。
研究者认为与金属裸支架相比,雷帕霉素药物洗脱支架治疗分叉病变能明显改善造影和临床结果。
2.2简单药物洗脱支架术和复杂药物洗脱支架术治疗分叉病变临床疗效的对比
复杂支架术较单支架术操作技术要求高,而多项研究表明简单支架术的效果并不亚于双支架术,长期随访结果显示简单支架术的临床事件发生率低于复杂支架术。
在药物洗脱支架问世前,复杂支架术的再狭窄率高达57%-62%,TLR高达38%-43%。
在药物洗脱支架时代,复杂支架治疗分叉病变的血管再狭窄率虽然明显降低但是仍高于其他病变。
SIRIUS注册研究结果显示:
主支血管再狭窄率为6.1%,主要发生在支架边缘的近端,分支血管再狭窄率22.7%,所有分支再狭窄均发生在分支开口处。
提示在采用复杂支架术治疗分叉病变时,DES较BMS可以明显降低MACE发生率及主支血管再狭窄率,但分支开口局部再狭窄率仍然较高。
Colombo等报道应用Cypher支架治疗86处分叉病变,6个月总的再狭窄发生率为25.7%,双支架组总的再狭窄率高于单支架组(28%与18.7%,p=0.053),双支架组支架内血栓发生率为3.5%。
而NORDIC研究将413例分叉病变的病例分为单支架组和双支架组,6个月随访结果显示:
单支架和双支架组相比,心源性死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、TVR等联合终点无显著性差异而双支架组的手术时间、X线剂量和造影剂的用量较单支架组明显增高,术后与心肌损伤相关的生物标记物水平超过正常值3倍以上者也明显升高(8%vs.18%,P=0.01),但这种生物标记物的差异对6个月的随访结果没有影响不论采用何种支架策略,使用药物洗脱支架治疗分叉病变,单支架组与双支架组6个月总的再狭窄率为22.5%与16%(p=0.15),两组主支再狭窄率分别为4.6%与5.1%(p=0.84),分支为19.2%和19.5%(p=0.062),临床事件发生率单支架组与双支架组分别为3.4%与2.9%(P=NS)。
CACTUS研究比较Crush和ProvisionalT治疗分叉病变的疗效。
所有患者均接受雷帕霉素药物洗脱支架治疗,350例分叉病变患者随机分为Crush组(n=177)和ProvisionalT组(n=173),结果发现两组患者的主支和分支病变再狭窄率均无统计学差异;两组6个月时的MACE发生率也无显著性差异。
最近的BBCONE研究比较简单支架和复杂支架术治疗分叉病变的临床预后。
500例分叉病变患者随机分成简单策略组(n=250例,主支置入支架+对吻扩张,或T支架+必要时分支支架)和复杂策略组(n=250例,由术者决定采用culotte/Crush)。
9个月随访发现:
简单策略组在主要联合终点死亡、MI及靶血管失败(TVF)更优(8.0%vs.15.2%,P=0.009),MI发生率更低(3.6%vs.11.2%,P=0.001),且靶血管血运重建(TVR)和死亡率也占优但未达统计意义。
MACE在复杂策略组明显升高(7.6%vs.2.0%,RR3.8;95%CI:
1.5-10.0,P=0.003)。
唯一双支架术优于单支架术的报道来至SharmaSK等对200例分叉病变进行的研究,其中100例应用SKS技术治疗,100例应用传统支架术(主支置入支架,分支必要时支架术)平均9个月的中期随访结果表明:
两组死亡和心肌梗死没有差别,前者较后者有较低的TLR(5%与18%,P=0.004)和较高的无事件生存率(90%与78%,P=0.02),两组均无晚期血栓形成。
是由于支架技术的特异性还是入选偏倚导致这一结果差异尚不得而知,需行进一步研究探明。
2.3DES时代不同复杂支架术治疗分叉病变的治疗疗效对比
常见的复杂支架术包括V支架术、对吻支架术、Crush支架术(包括标准Crush,mini-Crush,RverseCrush,InvertedCrush,StepCrush),T支架术(包括经典和改良T支架术)、Y支架术、Culotte支架术。
目前对于选择何种双支架术治疗分支病变尚未达到共识,主要原因是各种双支架置入术有不同的特点和适应证,术者对各种术式有不同的偏爱和熟悉程度,因而很难得出一个广泛适用的选择标准。
但已有的一些研究结果,可供术者进行术式选择时参考。
一项应用双药物洗脱支架术治疗分叉病变研究,121例采用Crush支架术,61例采用T支架术。
8个月随访结果显示:
Crush支架组与T支架组相比,如果未完成最终对吻球囊扩张,则主支/分支晚期管腔丢失(0.42/0.39mm与0.34/0.35mm,P=0.52)和再狭窄(16.2%与13.0%,P=O.80)均无差别;如果完成了最终对吻球囊扩张,则Crush支架组主支/分支晚期管腔丢失(0.23/0.2mm与0.37/0.31mm,p=0.02)和再狭窄(8.6%与26.5%,P=0.04)明显低于T支架组。
1年临床随访,Crush支架组TLR(14.0%与31.1%,P=O.01)和靶血管重建率(16.5%与36.8%,p=0.02)均明显低于T支架组。
研究者认为:
如果Crush支架术完成最终的对吻球囊扩张其效果优于T支架术。
这也进一步说明了T支架术不能完全覆盖分支血管开口病变,使该部位再狭窄率较高,即使药物洗脱支架也是如此。
NordicII研究比较了Crush和Culotte两种不同的双支架置入技术。
该研究共入选了425例分叉病变患者,两种技术操作成功率均达到97%以上,虽然Crush组完成最终球囊对吻扩张的成功率要略高于Culotte组(91.6%vs84.3%),但6个月时,两组患者主要终点(心源性死亡、心肌梗死、靶血管重建、支架血栓)无差异,而Crush组心肌酶学标记物水平有升高(正常值上限的3倍)趋势。
结果发现:
主支和分支病变界定再狭窄率Culotte组低于Crush组(6.6%vs12.1%,P=0.10);主支和分支血管支架内再狭窄率Culotte组低于Crush组(4.5%vs10.5%,P=0.046),尤其分支血管支架内再狭窄率Culotte明显占优(3.8%vs9.8%,P=0.04)。
因而认为,Culotte支架术较Crush支架术有更好的术后即刻效果和9个月临床随访结果。
另一项研究比较了Culotte支架术(45例)与T支架术(35例)的临床和造影结果,T支架组术后分支口部残余狭窄较大(3.44±7.39%与12.55±6.47%),完成最终球囊对吻扩张两组分别为84.4%与85.7%,9个月随访Culotte支架组TVR低于T支架组(8.9%与27.3%,P=0.014),MCE发生率为13.3%与27.3%(p=0.051),作者认为Culotte支架术较T支架术有更好的术后即刻效果和9个月临床随访结果。
上述研究结果的问世,对分叉病变的介入治疗策略提供了重要的循证医学证据。
从术中即刻结果看双支架术效果较好,而从长期效果看,单支架似乎较好,因而在处理分叉病变时,应尽可能选择单支架术。
分支血管直径较粗,特别是直径大于2.5mm,供血范围广泛,且分支开口严重狭窄时,直接双药物洗脱支架(DES)置入仍然是大部分专家的首选治疗方式。
现有循证医学资料对于双支架术式选择有一定的借鉴作用,但需考虑到不同分叉病变的解剖特点及差异,各种双支架术式的特点和适应证,量体裁衣,进行个性化处理。
3.分叉病变PCI治疗的技术思索
每个分叉病变不但具有不同的解剖特点(如斑块分布、斑块负荷、血管夹角与血管直径等)而且在PCI治疗中会出现多种不同的动态变化(夹层、闭塞及嵴重构等),因而出现多种不同的分叉病变支架术式。
欧洲分叉病变俱乐部(EBC)根据首先处理的血管不同,提出了新的分类方法。
这一分类方法涵盖了目前所有已报道的双支架术式,且具有一定的规律性,是一种逐渐被接受的分叉病变手术分类方式。
但目前临床仍将分叉病变的支架术式分为单支架置入(简单支架术)和双支架置入术(复杂支架置入术)。
3.1单支架置入术
由于双支架置入并不优于单支架置入,目前关于分叉病变的共识是策略越简单越好,不推荐对分叉病变无条件置入双支架。
在采用单支架置入治疗分叉病变时,支架类型和直径的选择是需要考虑的问题。
一般认为,对于分叉病变应置入开环结构的支架,避免影响边支血流。
同时已有大量的循证医学资料表明,DES较BMS能明显降低再狭窄率,因而DES是治疗分叉病变的首选。
由于分叉病变近端血管与远端血管的直径差异明显,支架直径的选择是一个难点,目前欧洲分叉病变俱乐部(EBC)推荐应以远端血管直径为参照选择支架置入,避免以近端血管为参考直径的支架置入导致分叉处嵴的“重构”,严重影响边支血流。
对于分叉近端血管与支架直径的不匹配,导致支架贴壁不良,可采用两种技术处理。
⑴近端优化技术:
即在分叉病变近端主支血管内,采用较支架直径大一个规格的球囊进行后扩张,一般选择半顺应球囊即可;⑵Rewire进入边支后进行对吻扩张,以期改善近端支架贴壁。
由于对吻扩张导致近端血管截面呈椭圆形,有一定程度的支架变形,但对吻扩张能同时较大程度的开通边支,纠正支架分叉以远的变形。
而近端优化技术不但能提高近端支架的贴壁,同时能增加rewire时导丝由嵴相近的远端支架网眼进入边支血管概率,球囊扩张后提高边支开口的支架支撑。
因而,两种技术有一定的互补性,可根据术者自身判断选择。
对于单支架置入术后边支血管的处理策略尚未达成共识,在主支置入支架前,应对于边支受累可能性及后果进行预判,以下是关注的重点:
⑴边支口部狭窄程度;⑵边支直径或重要性;⑶边支病变长度;⑷边支夹角;⑸边支是否有钙化、夹层等。
一种处理策略是仅在主支置入支架,对分支既不保护,也不进行球囊扩张。
这一简单的处理策略由于能明显缩短分叉病变介入治疗的时间和复杂程度,但这种过于简单的手术方式一味强调简单的Crossover易导致主要边支的闭塞,导致局部心肌坏死和围术期心肌梗死发生率增高。
其可能仅适用于主支斑块负荷小、边支与主支夹角较大而不易出现斑块移行、小边支或边支血管口部无病变的情况。
在日常工作中,一旦怀疑在主支血管支架置入后重要边支可能受累,则应预先置入保护钢丝,避免严重并发症出现。
NORDIC研究中采用的处理策略是只有当主支血管置入支架后边支血管出现血流受限(血流低于TIMI3级)才需要球囊扩张处理,而只有在球囊扩张后血流无改善或出现夹层及无血流时才是双支架置入的指征。
值得注意的是,这一处理策略并没有将分支血管狭窄程度作为治疗决策的依据,而是将血流状况作为治疗决策的基础。
这主要是基于分支病变的解剖特点导致在血管造影时对分支病变狭窄程度出现过于严重的误判;此外,大部分边支病变多局限于开口,病变长度短,血流储备测定发现冠脉造影中的边支开口严重狭窄的短病变对边支血流无明显影响。
根据这一治疗策略,仅1/3边支需要行球囊扩张处理,而4.3%的边支需要支架置入。
基于上述研究,提出了保持边支开通技术(Keepitopen,KIO),包括对于可能受累的边支血管预先置入保护钢丝;对于明显受累的边支血管进行球囊扩张或对吻扩张;对于严重受累如出现夹层及无血流时才是必要时支架置入的指征。
此外,目前临床上还有一种策略,即在主支支架置入前,对有可能受累的边支进行球囊扩张,以期降低主支支架置入斑块后移行对边支的影响。
这一策略的最大优势减少了支架置入后边支受累时导丝再次进入被陷落的边支血管,使手术更为简便。
但据EBC研究认为,预先球囊扩张并不能降低支架置入后对边支血管的影响;且即使边支完全闭塞,只要有保护钢丝位于边支内,再次导丝进入并不困难。
而一旦预先扩张边支后出现夹层,则使rewire时导丝易进入假腔内,有时会出现不可挽回的严重并发症。
故不主张对边支进行预先扩张,除非一开始就打算进行双支架置入。
双支架术(复杂支架术)对于真性分叉病变且分叉血管直径较粗,特别是当分支开口严重狭窄且开口直径大于2.5mm而供血范围广泛时,如位于左主干末端的分叉病变分支供血范围广,主支与分支之间的成角一般为90°左右,局部斑块负荷重,在对一支血管进行介入治疗时,由于斑块的轴向再分布产生明显的“跷跷板”效应而导致另一支血管的狭窄甚至闭塞较为常见。
对于这种分叉病变,直接双DES置入仍然是大部分专家的首选治疗方式。
采用双支架置入术处理分叉病变需考虑以下几个问题:
(1)斑块移位能否影响边支血流;
(2)支架变形;⑶支架覆盖不完全;⑷局部血管支架重叠导致金属负荷过多,导致血栓及再狭窄等问题;⑸导丝陷落及导丝再次通过支架金属网眼困难;⑹对吻球囊扩张(KBT)球囊的种类和直径的选择。
目前临床上通用的双支架术,究竟哪一种技术效果最佳,目前尚无定论。
但目前关于各支架术式的优缺点及技术要领,却得到广泛的讨论和研究。
3.2.1T型支架术
T型支架术是目前比较常用的支架术之一。
T支架术首先由Teirstein等应用于临床,由PariS—MaSSy小组改良为现行的操作方式,包括“经典”T型支架术和“改良”T型支架术。
目前认为,T支架术最适于治疗大角度(A角70°)的分叉病变。
T支架术的不足是边支开口覆盖不完全,使该部位再狭窄率较高,因而边支支架定位是T支架术式的难点。
为了解决分支开口覆盖不全的问题,在采用ModifiedT支架术治疗分叉病变时,可预先在主支血管内低压力(4atm)扩张较血管直径小半个规格的球囊,在边支支架定位时可回撤(pullback)支架与主支内球囊相遇,保证支架完全覆盖边支开口,同时防止支架过多进入主支血管,影响主支血管血流。
但这一技术用于夹角较小的分叉病变时,主支内球囊可能无法协助支架精确定位。
为解决ProvisionalT支架术的口部覆盖不完全的缺陷,Burzotta与colombo等提出了TAP技术(Tandsmallprotrusiontechnique,TAP),对该种技术进行功能性检测,研究入选了73例患者,所有患者均置入药物洗脱支架,手术成功率为100%,9个月随访仅有6.8%因临床事件导致的靶血管重建,研究者认为TAP技术在药物洗脱支架时代是可行的。
TAP的技术要点是让边支支架进入主支血管内,与预置于主之内未扩张的球囊相遇,释
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