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病理
第六章肿瘤
一、目的要求
1.掌握:
肿瘤的概念,肿瘤一般形态和结构、异型性、生长方式和扩散,良、恶性肿瘤区别,癌与肉瘤的区别,以及常见肿瘤的形态学特点,掌握癌前病变,非典型增生及原位癌概念。
2.熟悉:
肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别,肿瘤生长速度,良、恶性肿瘤对机体的影响,肿瘤的命名原则及分类。
3.了解:
肿瘤的分级与分期。
二、实习内容
大体标本和组织切片观察、观看录像及病例讨论。
大体标本
组织切片
上皮组织肿瘤
良性
皮肤乳头状瘤
皮肤乳头状瘤
肠息肉样腺瘤
大肠息肉样腺瘤
肠乳头状腺瘤
乳腺纤维腺瘤
卵巢浆液性乳头状囊腺瘤
涎腺多形性腺瘤
卵巢粘液性囊腺瘤
乳腺纤维腺瘤
涎腺多形性腺瘤
恶性
肠癌
鳞状细胞癌
阴茎癌
肠腺癌
肺转移癌(绒癌)
印戒细胞癌
肠种植性转移癌(胶样癌)
淋巴结转移癌
基底细胞癌
间叶组织肿瘤
良性
纤维瘤
纤维瘤
脂肪瘤
子宫平滑肌瘤
子宫平滑肌瘤
神经鞘瘤
肝海绵状血管瘤
毛细血管瘤
软骨瘤
骨巨细胞瘤
脑膜瘤
神经鞘瘤
骨巨细胞瘤
恶性
纤维肉瘤
纤维肉瘤
骨肉瘤
骨肉瘤
非霍奇金淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤
黑色素瘤
非霍奇金淋巴瘤
黑色素瘤
多种组织肿瘤
良性
畸胎瘤(囊性)
畸胎瘤(实性)
三.大体标本、组织切片的观察要点
基本病变要点
(一)肉眼形态
1.肿瘤的部位、数目(单发、多发)及大小(大小不一)。
2.肿瘤的形状与生长方式
(1)外生性生长:
多见于体表、体腔或空腔器官表面的肿瘤。
呈息肉状、乳头状、菜花状等,良性者多有细蒂与根部相连,恶性肿瘤基部向深层组织浸润。
(2)膨胀性生长:
多为深部组织良性肿瘤的生长方式。
呈结节状、分叶状等,与周围组织分界清楚,常有完整包膜。
(3)浸润性生长:
多为恶性肿瘤的生长方式。
瘤细胞浸润周围组织,多无包膜,与邻近组织界限不清如树根状等。
3.肿瘤的颜色:
良性肿瘤的颜色多接近于其来源的正常组织,恶性肿瘤多呈灰白或灰红色,并可因其含血量多少、是否伴有出血、坏死以及含有色素等呈现不同的颜色。
4.肿瘤的质地与硬度:
癌一般质脆、干燥,肉瘤多湿润、鱼肉状。
瘤细胞多于间质者较软,反之则较硬。
伴有坏死时较软。
5.肿瘤的包膜:
良性肿瘤常有完整的包膜,而恶性肿瘤一般无明显包膜,与周围组织界限不清。
6.肿瘤的继发改变:
恶性肿瘤常发生出血、坏死、溃疡形成等,而良性肿瘤很少发生出血、坏死。
(二)组织学形态
1.肿瘤的组织结构:
分为实质(肿瘤细胞)和间质(结缔组织和血管)。
(1)良性肿瘤组织学特点:
与其起源的正常组织结构相似。
(2)癌组织学特点:
癌细胞形成癌巢,实质和间质分界清楚。
(3)肉瘤组织学特点:
肉瘤细胞弥漫分布,实质和间质分界不清。
2.肿瘤组织结构的异型性:
主要表现在空间排列方式上如瘤细胞失去正常结构和层次、排列紊乱、极性紊乱或消失等。
3.肿瘤细胞的异型性:
良性肿瘤细胞异型性小,与其来源正常组织相似,其诊断主要依据组织结构的异型性。
恶性肿瘤细胞异型性明显,是诊断恶性肿瘤的主要依据。
(1)瘤细胞的多形性:
瘤细胞的大小及形状是否一致。
(2)瘤细胞核的多形性:
恶性瘤细胞核大且大小、形状、染色不一,核分裂像增多并出现病理性核分裂像。
4.浸润性生长:
恶性肿瘤可见瘤细胞侵及周围邻近组织。
5.继发改变:
恶性肿瘤常可观察到出血、坏死等继发改变。
标本观察
(一)上皮组织肿瘤
1.皮肤乳头状瘤
大体标本:
(图6-01)乳头状肿物一个,核桃大,突出于皮肤表面,其基底有一细蒂与皮肤相连。
切面肿物表面为乳头状增生的上皮组织,中心部为灰白色结缔组织间质。
组织切片:
(图6-02a、b)表面鳞状上皮呈乳头状生长,瘤细胞分化较好。
乳头轴心为结缔组织和血管。
思考:
什么部位鳞状上皮乳头状瘤较易发生恶变?
2.肠息肉样腺瘤
大体标本:
(图6-03a、b)(a)肠粘膜表面见一椭圆形肿物,直径约2cm,突向肠腔,基部有一短蒂与肠壁相连。
(b)自己观察描述。
组织切片:
(图6-04a、b)肿瘤主要由大量增生之腺体构成,腺体大小不等,排列紊乱。
细胞为高柱状,多数为杯状细胞样,细胞核位于基底部。
细胞及核形态、大小较为一致。
间质为结缔组织,并有少量嗜酸粒细胞及淋巴细胞等。
思考:
组织切片皮肤乳头状瘤、肠息肉样腺瘤,肿瘤异型性表现在那些方面?
3.肠乳头状腺瘤
大体标本:
(图6-05)自己观察描述。
肿瘤之数目、形状、大小及与肠壁关系如何。
思考:
皮肤乳头状瘤、肠息肉样及乳头状腺瘤为何生长方式?
根据其形态学特点,掌握良性肿瘤的特点及与恶性肿瘤的区别。
4.卵巢浆液性乳头状囊腺瘤
大体标本:
(图6-06)球形肿物一个,鸡卵大,表面光滑,包膜完整。
切面呈囊状,囊壁厚薄不均,一侧囊壁上可见许多突入囊腔的细小乳头状突起。
5.卵巢粘液性囊腺瘤
大体标本:
(图6-07)椭圆形囊性肿物一个,包膜完整。
切面呈多房性,见大小不等之囊腔,囊内充满胶冻样粘液,内壁光滑。
6.乳腺纤维腺瘤
病史患者,女,21岁。
右乳腺无痛性圆形肿物半年,界清,活动度好。
大体标本:
(图6-08)圆形结节状肿物一个,包膜完整,切面呈分叶状,灰白色,质韧,其中可见大小不等之裂隙。
思考:
此肿物为何生长方式?
通过标本观察,判断其良恶性并说出依据。
组织切片:
(图6-09)主要由增生的间质和腺体组成,腺体大小不等,有的被周围的纤维结缔组织挤压呈裂隙状。
增生之腺上皮细胞形态大小较一致。
腺体周围间质较疏松。
瘤组织一侧可见由纤维组织形成的包膜。
7.涎腺多形性腺瘤(混合瘤)
大体标本:
(图6-10)结节状肿物一个,包膜完整。
切面可见灰白色区(上皮组织)、胶冻状区(粘液样组织)及半透明之软骨样组织,有处可见囊性变区。
组织切片:
(图6-11a、b、c)组织结构具有多形性。
①由腺上皮细胞构成的腺管及由肌上皮细胞形成的瘤细胞团片或条索,可伴有鳞状上皮化生及角化。
②染色较淡的粘液样组织和软骨样组织。
8.肠腺癌
病史患者,男,63岁。
近一年来,腹痛、腹胀,有时便中带血,贫血,体重减轻。
手术切除病变肠段。
大体标本:
(图6-12)不规则形肿物一个,向肠腔内突出,灰白色,质脆,表面凸凹不平,可见坏死及破溃。
切面见癌组织向肠壁呈浸润性生长,使肠壁增厚,肠腔狭窄。
思考:
此肿物为何生长方式?
判断其良、恶性的依据是什么?
组织切片:
(图6-13a、b、c)①一侧为正常肠壁,一侧正常结构破坏被癌组织取代。
癌细胞形成大小不等、形态不整的腺管样,并侵及粘膜下层、肌层,甚至浆膜层。
②癌细胞多呈柱状或立方状,细胞及核大小不一,核大深染。
并可见较多核分裂和病理性核分裂像。
思考:
腺瘤、腺癌常见部位有哪些?
组织学特点有何不同?
9.阴茎癌
病史患者,男,65岁。
阴茎龟头部肿物8个月,菜花状,表面破溃。
大体标本:
(图6-14)阴茎头部见一菜花状肿物,灰白色,质脆,有处坏死。
切面可见灰白色癌组织侵到阴茎组织内,与正常组织界限不清。
思考:
此标本与皮肤乳头状瘤比较,有何不同?
10.鳞状细胞癌
组织切片:
(图6-15a、b、c)①镜下见大小不等,形态不一的癌细胞团(即癌巢),与周围结缔组织间质界限清楚,并浸润至深层组织。
②分化好的鳞癌癌巢由外向内与正常鳞状上皮相似,癌巢中心可见角化珠。
有处可见细胞间桥。
分化差的癌巢无角化珠及细胞间桥,细胞异型性明显。
间质中可见淋巴细胞和浆细胞等。
思考:
通过乳头状瘤及鳞状细胞癌切片观察,比较二者异型性表现有何不同?
11.肺转移癌(绒癌)
大体标本:
(图6-16)在肺的表面和切面均可见到多个癌结节,圆形,散在分布,界限清楚,多位于肺周边部。
有的结节呈暗褐色(出血)。
思考:
根据此标本的观察,说明转移瘤有何特点?
如何与原发瘤区别?
12.肠种植性转移癌(胶样癌)
大体标本:
(图6-17)自己观察描述。
注意癌组织形态学特点是什么?
此肿块位于肠管内还是肠管外?
如何形成的?
该转移途径常见于那些部位?
组织切片:
(图6-18a、b)癌细胞小堆或散在漂浮于因腺腔崩解形成的粘液湖中。
因胞浆内产生的粘液将胞核挤压于癌细胞浆一侧,呈戒指状,故称印戒细胞癌。
13.淋巴结转移癌
组织切片:
淋巴结正常结构破坏,代之以大量癌细胞巢。
如果为大量腺样和条索状癌巢(图6-19a、b),称为何种转移癌?
如果癌巢中央可见角化珠或癌细胞间可见细胞间桥(图6-20a、b),称为何种转移癌?
如果为大量弥散分布的印戒细胞(图6-21),称为何种转移癌?
14.基底细胞癌
组织切片:
(图6-22a、b)基底细胞癌由表皮基底细胞样的瘤细胞构成的肿瘤。
可见癌巢与表皮基底部相连,边缘瘤细胞呈栅栏状排列,癌细胞胞浆少,无细胞间桥。
间质可见粘液样变性。
(二)间叶组织肿瘤
1.纤维瘤
大体标本:
(图6-23)球形肿物一个,包膜完整。
切面灰白色,质韧,可见纤维束呈纵横交错编织状。
组织切片:
(图6-24a、b)瘤细胞多呈梭形,纵横交错排列。
瘤细胞与正常纤维细胞相似,呈梭形,细胞及核大小形态较均匀一致。
2.脂肪瘤
病史:
患者,男,54岁。
背部皮下肿物9年,质软,界清,可推动。
大体标本:
(图6-25a、b)分叶状肿物一个,表面有一层菲薄而完整的包膜,黄色,质软。
切面有油腻感,瘤组织被纤维组织分割成大小不等之不规则小叶。
3.子宫平滑肌瘤
病史:
患者,女,45岁。
无明显症状。
体检时B超发现子宫肿物。
大体标本:
(图6-26a、b)自己观察描述。
请注意观察肿瘤在子宫中的位置(粘膜下?
肌间还是浆膜下?
)肿瘤的数目、大小、形状、界限及切面性状。
思考:
纤维瘤、脂肪瘤及子宫平滑肌瘤为何生长方式?
如何判断其良恶性?
组织切片:
(图6-27a、b)瘤组织由形态一致的长梭形瘤细胞构成,排列成纵横交错状,有时呈栅栏状排列。
核长杆状,两端略钝圆,胞浆红染。
瘤细胞及核大小形态较一致,间质为多少不等纤维组织及血管。
思考:
纤维瘤与子宫平滑肌瘤镜下如何区别?
4.肝海绵状血管瘤
大体标本:
(图6-28)肝的切面上一侧为黑色肿瘤区。
切面肿瘤呈多数小孔,状似海绵。
注意肿瘤与正常肝组织界限如何?
5.软骨瘤
大体标本:
(图6-29)标本一侧可见明显包膜。
切面多数区呈兰白色半透明,质地坚实有光泽,在透明软骨中间杂有散在的淡黄色砂砾样骨化、钙化灶。
思考:
软骨瘤常见于那些部位?
什么部位软骨瘤易恶变?
6.脑膜瘤
大体标本:
(图6-30)大脑胼胝体上方有一结节状肿瘤,核桃大,肿瘤包膜完整,界限清楚。
切面灰白色,质实。
思考:
判断该肿瘤的良恶性?
对机体有何影响?
7.神经鞘瘤
大体标本:
(图6-31)球形肿物一个,包膜完整。
切面呈灰白色,较致密,有处可见囊性变。
组织切片:
(图6-32a、b)瘤组织主要由AntoniA区构成。
瘤细胞为长梭形,相互密集平行排列,核排列成栅栏状;其次由少量AntoniB区构成,瘤细胞稀少,排列成疏松网状结构,细胞有粘液样变性。
8.毛细血管瘤
组织切片:
(图6-33a、b)瘤组织由大小不等、形态不规整的毛细血管构成。
腔小壁薄;有的尚无管腔形成,而由增生肥大的血管内皮细胞构成。
瘤细胞及核大小形态较一致,间质疏松。
9.骨巨细胞瘤
大体标本:
(图6-34a、b)(a)骨—端见—巨大肿瘤,切面呈多彩状,其中灰黄质软部分为瘤的主质,且多位于肿瘤的边缘,其余为继发性改变即出血、坏死和囊性变。
在肿瘤周边部有骨壳包绕。
(b)为骨巨细胞瘤X线表现。
组织切片:
(图6-35a、b)瘤组织由单核的基质细胞和多核巨细胞构成。
基质细胞弥漫均匀分布,大小形态较一致。
多核巨细胞较均匀地散布于基质细胞之间,体积较大,有数个甚至数十个大小较一致的细胞核。
10.纤维肉瘤
大体标本:
(图6-36)皮下深部组织见肿瘤呈大小不等结节状,与正常组织界限不清,无完整包膜。
切面呈粉白或灰白色,质细腻,似鱼肉状。
有处可见出血、坏死等继发性改变。
思考:
该肿瘤与阴茎癌及纤维瘤比较,形态学改变有何不同特点?
组织切片:
(图6-37a、b)肉瘤细胞弥漫分布,与间质纤维组织分界不清。
瘤细胞多为梭形,排列成束状或漩涡状。
核圆形或不整形,核大且大小极不一致,核分裂像增多,可见病理性核分裂像。
思考:
与鳞状细胞癌比较,癌与肉瘤的组织学特点有何不同?
11.骨肉瘤
病史:
患者,女,18岁。
股骨下端持续性疼痛、软组织肿块1年。
体格检查:
肿物较硬,固定于骨面。
X线显示:
股骨下端梭形肿物,骨质有破坏。
大体标本:
(图6-38)股骨下端见一梭形肿物,灰白、质实,有处有砂粒感,可见出血、坏死及囊腔形成。
肿瘤破坏骨皮质并侵入周围软组织,同时侵破骨髓腔。
思考:
此肿瘤常见转移途径是什么?
好发于哪些部位?
组织切片:
(图6-39)瘤细胞弥漫分布,核大深染且形态大小不一。
病理性核分裂易见,并可见瘤巨细胞。
瘤细胞周围可见花边样骨样基质即肿瘤性骨样组织。
思考:
诊断骨肉瘤的主要组织学依据是什么?
12.非霍奇金淋巴瘤
大体标本:
(图6-40)自己观察描述。
注意肿瘤的部位、大小、数目、颜色及质地等。
组织切片:
(图6-41)淋巴结正常结构破坏,被大量瘤细胞代替。
瘤细胞弥漫分布,核大深染,染色质分布不均,病理性核分裂像易见。
13.霍奇金淋巴瘤
组织切片:
(图6-42a、b)淋巴结正常结构破坏,代之以不等量的瘤细胞及以淋巴细胞为主的炎性背景。
肿瘤细胞主要包括R-S细胞、霍奇金细胞。
R-S细胞为双核或多核瘤巨细胞,核圆形或椭圆形,中位嗜酸性核仁。
如双核并列形态相似,称为镜影细胞。
14.黑色素瘤
大体标本:
(图6-43)手指末端见一肿瘤,突出于皮肤表面,形状不规则,黑色,与正常组织界限不清,基底部侵及肌肉。
组织切片:
(图6-44a、b)鳞状上皮下可见瘤细胞呈条索状排列。
瘤细胞呈梭形、多角形等,胞浆内有多少不等黑色素颗粒,核大,常见有嗜酸性核仁。
(三)多种组织肿瘤
1.畸胎瘤(囊性)
大体标本:
(图6-45)球形肿物一个,包膜完整,切面呈囊状,可见毛发、淡黄色皮脂腺分泌物。
有的标本可见牙齿及其它组织。
2.畸胎瘤(实性)
大体标本:
(图6-46)肿物一个,形态不规则,成份较复杂,有处为灰白色纤维组织区,有处为淡黄色神经组织区,有处可见不整形腔隙即腺组织,有处呈囊状。
有的标本可见牙齿。
五.病案讨论
病案一(临床病例讨论)
【病史摘要】
患者,女性,45岁。
主诉:
无意中发现右乳房肿块半年。
现病史:
半年来右乳房肿块由粟子大增至鸡卵大。
查体:
右侧乳房外上方有一鸡卵大肿块,质硬,与周围组织粘连。
右腋窝淋巴结肿大。
病理检查:
自己观察描述大体标本(图6-47)及组织切片(图6-48)。
腋窝淋巴结镜下见正常结构破坏,代之以与乳腺相同的肿瘤组织。
临床诊断:
乳腺肿物。
【讨论】
1.本例诊断是什么?
2.其诊断依据有哪些?
病案二(尸检病例讨论)
【病史摘要】
患者,女性,63岁。
现病史:
上腹部周期性餐后痛五年,服用抑酸药物可缓解。
五个月前上腹部持续性疼痛。
三个月前有烧心、反酸,并有便血。
纤维胃镜检查:
胃幽门处见一溃疡型肿物。
既往史:
慢性胃溃疡五年。
体格检查:
左锁骨上淋巴结肿大,变硬。
因考虑有转移,未能手术,只作化疗。
患者逐渐消瘦,贫血,呈恶病质状态。
入院二个月后死亡。
【尸检摘要】
一般情况:
恶病质状态,左锁骨上淋巴结肿大,血性腹水2500ml。
大网膜、肠系膜、腹后壁、肝门淋巴结均肿大变硬,切面呈灰白色。
胃:
大体标本(图6-49)自己观察描述。
注意溃疡的部位大小、形状、边缘、底部及周围粘膜有何特点?
组织切片(图6-50)自己观察描述。
淋巴结:
胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门等处淋巴结正常结构破坏,代之以与胃相同的肿瘤组织(图6-51)。
卵巢:
双侧均有多数大小不等之灰白色结节。
镜下所见同胃内肿瘤组织。
【讨论】
1.本例有哪些病变?
病变间有何联系?
2.本病是如何发展的?
病变与临床表现间有何联系?
3.如何判断此例肿瘤的良恶性?
4.此例肿瘤对机体的危害有哪些表现?
5.肿瘤的转移方式有哪些?
此例表现如何?
六.实习报告
1.组织切片绘图
①皮肤乳头状瘤及鳞状细胞癌。
②纤维瘤及纤维肉瘤。
2.描述
组织切片:
①乳头状瘤、鳞状细胞癌
②纤维瘤、纤维肉瘤。
大体标本:
①肠息肉状腺瘤、肠腺癌、肺转移癌(绒癌)。
②子宫平滑肌瘤、骨肉瘤。
3.临床及尸检病例讨论提纲。
七.复习与思考题
1.举例说明良性肿瘤和恶性肿瘤的区别。
2.以乳头状瘤与鳞状细胞癌为例,说明肿瘤异型性表现在哪些方面?
3.转移瘤是如何形成的?
其特点是什么?
请举例说明。
4.何谓肿瘤的转移?
常见转移途径有哪些?
5.肿瘤可分哪几类?
如何命名?
请举例说明。
6.在病理形态学上癌和肉瘤的区分原则是什么?
7.良性瘤和恶性瘤对机体的危害是什么?
8.比较乳头状瘤与鳞状细胞癌,腺瘤与腺癌,纤维瘤与纤维肉瘤各有何区别?
(中国医科大学米小轶王妍)
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