护理核心制度1.docx
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护理核心制度1.docx
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护理核心制度1
第一节临床护理工作核心制度
一、查对制度
(一)医嘱查对制度
1、医嘱应做到班班查对、每日总对,包括医嘱单、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等),设总查对登记本。
单线班处理的医嘱,由下一班负责查对。
2、各项医嘱处理后,应核对并签名。
3、临时执行的医嘱,需经第二人查对无误后方可执行,记录执行时间,执行者签名。
4、抢救患者时医师下达的口头医嘱,执行者须大声复述一遍,经医师核实无误后方可执行;抢救完毕,医师补开医嘱并签名;安瓿留于抢救后再次核对。
(二)发药、注射、输液查对制度
1、发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。
(1)三查:
备药时与备药后查,发药、注射、处置前查,发药、注射、处置后查。
(2)八对:
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
(3)一注意:
注意用药后的反应。
2、备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰;水剂、片剂有无变质;安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液瓶(袋)有无漏水;药液有无混浊和絮状物等。
任意一项不符合要求不得使用。
3、备药后必须经第二人核对,方可执行。
4、麻醉药使用后须保留空安瓿备查,同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。
5、使用多种药物时,要注意有无配伍禁忌。
6、发药、注射、输液时,患者如提出疑问,应及时核查,确认无误后方可执行。
7、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量,并留下空安瓿,经另一人核对后方可使用。
(三)输血查对制度
1、抽交叉配血查对制度
(1)认真核对交叉培训单,患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。
(2)抽血时要有2名护士(一名护士值班时,由值班医师协助)核对无误后方可执行。
(3)抽血(交叉)前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区(科室)、床号、住院号、患者姓名等的条形码,条形码字迹必须清晰无误。
(4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时,应与主管医师重新核对,确认无误后,方可执行;如发现错误,应重新填写化验单和条形码,切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。
2、取血查对制度取血时,认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符,确保准确无误。
检查血液有效期及外观,符合规范要求。
3、输血过程查对制度
(1)输血前患者查对:
须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量;核对供血者的编号、血型;核对供血者与患者的交叉相容试验结果;核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。
查实相符后进行下一步程序。
(2)输血前血液及用物查对:
检查血袋上的采血日期,血液有无外渗,血液外观质量,确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。
检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
(3)输血时查对:
须由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号,询问患者姓名,查看床头卡,询问血型,确认受血者后方可输血。
(4)输血后查对:
完成输血操作后,再次核对医嘱,患者床号、姓名、血型、配血报告单,血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期,确认无误后签名。
将交叉配血报告单粘贴在病历中,将血袋冷藏保存24小时备查。
(四)无菌物品查对制度
1、使用无菌物品和一次性无菌物品前,应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁,检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。
若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等,一律禁止使用。
2、使用已开启的灭菌物品,应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。
3、消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。
记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
4、科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。
定期清点,分类保管,及时检查。
确保产品外包装严密、清洁,无菌物品无潮湿、霉变、过期。
(五)手术安全核查制度
1、患者接入手术室前手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等,手术患者均佩戴身份识别标识(腕带),不能将贵重物品(如手机、戒指、项链、耳环)、假牙等带入手术室。
2、患者进入手术室后必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核实并签名。
由麻醉医师主持并填写“手术安全核查表”,无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。
实施手术安全核查单前,参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回和/或洗手护士应全部到位,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写核查表。
实施手术安全核查的内容及流程如下:
(1)麻醉实施前:
按“手术安全核查表”的内容,三方共同依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
此次核查由麻醉医师主持,麻醉医师填写“手术安全核查表”,三方签名。
(2)手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
此次核查由主刀医师主持,三方签名。
(3)患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
此次核查由巡回护士主持,三方签名。
3、术中用药的核查由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士负责核查。
4、凡体腔或深部组织手术,要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。
5、手术取下的标本,由洗手护士与手术医师核对后,由手术医师填写病理检验单送检,并进行登记与交接。
二、护理值班、交接班制度
1、值班人员应必须坚守工作岗位,履行岗位职责,不得擅自减少或变动值班时间。
2、值班人员应严格遵守各项规章制度,按医嘱和患者病情需要完成各项治疗、护理工作。
必须坚守岗位,遵守劳动纪律,做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻),“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利)。
3、勤加巡视,了解病区动态,密切观察患者病情与心理状态,保证各项治疗护理工作准确及时完成。
4、建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。
护理交班志内容:
病室工作动态(包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等),患者病情变化及处理结果等。
凡另有护理记录的病例,护理交班志上只填写索引。
用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。
5、交班者必须在交班前完成本班的各项工作,处理好用过的物品,并为下一班做好必要的准备工作。
做到“十不交接”(衣着穿戴不整不交接,危重患者抢救时不交接,患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接,皮试结果未观察、未记录不交接,医嘱未处理不交接,床旁处置未做好不交接,物品数目不清楚不交接,清洁卫生处置未处理好不交接、未为下一班工作做好用物准备不交接,交班志未完成不交接)。
6、交接班必须认真负责,接班者提前10~15分钟着装整齐上班进行交接。
对所有患者进行床头交接。
需下一班完成的治疗、护理,必须口头、文字交代清楚。
接班时发现的问题由交班者负责,接班后发现的问题由接班者负责。
7、晨间集体交接班时,由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况,参会人员认真聆听。
附:
晨间交接班规范
1、科主任、护士长对科室人员仪表进行岗前检查。
2、全体医护人员参加交接班,站位:
医护人员分成两行,科主任,护士长分别站于排首,交班者站于两排首中央。
3、夜班护士、夜班医生用普通话口述交班。
4、科主任、护士长点评内容:
针对夜班患者情况和病房情况,提示应注意的事项,特别是急、危、重症患者情况和有纠纷苗头患者的处理。
具体安排到人,如仍有困难,上报到医务处或护理部,同时安排当天或近日工作。
5、床边交接站位:
交班者在前、下级护士在后,站于患者左侧;护士长在前、接班者在后,站于患者右侧;其他人员站于患者床尾。
6、交班者重点交接患者夜间病情变化、采取的措施及效果,下一班需注意的问题。
7、交接班顺序:
每个病床必到,重点患者重点交接,体现个性化。
8、交接班应以夜班护士与接班护士为主,分组交接,护士长可重点询问及交代有关内容。
9、交接班时不做与交接班内容无关的工作。
10、、床边交接时须携带快速手消毒剂,检查两个患者之间须进行手消毒。
11、床边交接结束后,护士长对交接工作进行点评。
三、分级护理制度
护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。
护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划,为患者提供基础护理和专业技术服务,各科室应根据本科要求,结合实际,细化分级护理项目内容,在病区醒目位置公示并落实到位。
不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
1、特级护理
(1)病情依据
1)、病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
2)、重症监护患者。
3)、各种复杂或大手术后患者。
4)、严重创伤或大面积烧伤患者。
(2)护理要点
1)、严密观察患者病情变化,监测生命体征。
2)、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
3)、根据医嘱,准确记录出入量。
4)、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等,实施安全措施。
具体的基础护理服务内容见表1。
5)、保持患者舒适和功能体位,实施床旁交接班。
2、一级护理
(1)病情依据
1)、病情趋向稳定的重症患者。
2)、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。
3)、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4)、生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
(2)护理要点
1)、至少每1小时巡视1次患者,观察病情变化。
2)、根据患者病情,监测生命体征。
3)、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
4)、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等,实施安全措施。
具体的基础护理服务内容见表2。
5)、提供相关健康指导。
3、二级护理
(1)病情依据
1)、病情稳定,仍需卧床的患者。
2)、生活部分自理的患者。
3)、行动不便的老年患者。
(2)护理要点
1)、每2小时巡视患者,观察患者病情变化。
2)、根据患者病情,测量生命体征。
3)、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
4)、根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。
具体的基础护理服务内容见表3。
5)、提供相关健康指导。
4、三级护理
(1)病情依据
1)、生活完全自理且病情稳定的患者。
2)、生活完全自理且处于康复期的患者。
(2)护理要点
1)、每3小时巡视患者,观察患者病情变化。
2)、根据患者病情,测量生命体征。
3)、根据医嘱,正确实施治疗,给药措施,具体的基础护理服务内容见表4。
4)、提供相关健康指导。
表1特级护理患者基础护理服务内容
项目
项目内涵
备注
晨间护理
1、整理床单位
1次/日
2、面部清洁和梳头
3、口腔护理
晚间护理
1、整理床单位
1次/日
2、面部护理
3、口腔护理
4、会阴护理
5、足部清洁
对非禁食患者协助进食/水
卧位护理
1、协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2、协助床上移动
必要时
3、压疮预防及护理
排泄护理
1、失禁护理
需要时
2、床上使用便器
需要时
3、留置尿管护理
2次/日
床上温水擦浴
冬季1次/2-3日夏季1次/日
其他护理
1、协助更衣
需要时
2、床上洗头
1次/周
3、指/趾甲护理
需要时
患者安全管理
表2一级护理患者基础护理服务内容
项目
项目内涵
备注
患者生活完全不能自理
晨间护理
1、整理床单位
1次/日
2、面部清洁和梳头
3、口腔护理
晚间护理
1、整理床单位
1次/日
2、面部护理
3、口腔护理
4、会阴护理
5、足部清洁
项目
项目内涵
备注
对非禁食患者协助进食/水
卧位护理
1、协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2、协助床上移动
必要时
3、压疮预防及护理
排泄护理
1、失禁护理
需要时
2、床上使用便器
需要时
3、留置尿管护理
2次/日
床上温水擦浴
冬季1次/2-3日夏季1次/日
其他护理
1、协助更衣
需要时
2、床上洗头
1次/周
3、指/趾甲护理
需要时
患者安全管理
患者生活部分自理
晨间护理
1、整理床单位
1次/日
2、面部清洁和梳头
晚间护理
1、协助面部清洁
1次/日
2、协助会阴护理
3、协助足部清洁
对非禁食患者协助进食/水
卧位护理
1、协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2、协助床上移动
必要时
3、压疮预防及护理
排泄护理
1、失禁护理
需要时
2、协助床上使用便器
需要时
3、留置尿管护理
2次/日
床上温水擦浴
冬季1次/2-3日夏季1次/日
其他护理
1、协助更衣
需要时
2、床上洗头
3、协助指/趾甲护理
患者安全管理
表3二级护理患者基础护理服务内容
项目
项目内涵
备注
患者生活部分自理
晨间护理
1、整理床单位
1次/日
2、面部清洁和梳头
晚间护理
1、协助面部清洁
1次/日
2、协助会阴护理
3、协助足部清洁
对非禁食患者协助进食/水
卧位护理
1、协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2、协助床上移动
必要时
3、压疮预防及护理
排泄护理
1、失禁护理
需要时
2、床上使用便器
需要时
3、留置尿管护理
2次/日
协助沐浴或擦浴
需要时
其他护理
1、协助更衣
需要时
2、协助洗头
3、协助指/趾甲护理
患者安全管理
患者生活完全自理
整理床单位
1次/日
患者安全管理
表4三级护理患者基础护理服务内容
项目
项目内涵
备注
整理床单位
1次/日
患者安全管理
四、执行医嘱制度
(一)医嘱执行制度
1、医师下达医嘱,护士按规定正确核对,确认无误后方可执行。
2、按照医嘱的内容与时间,正确执行正确的医嘱。
发现可疑医嘱,应及时向医师提出,不得盲目执行或修改。
需取消医嘱时,由医师在医嘱单上注明“取消”二字并签名。
3、严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则,防止缺陷事故发生。
需要下一班执行的医嘱,要交代清楚,并有文字记录。
4、长期医嘱执行时间一般安排如下:
Qd8:
00
Bid8:
0016:
00
Tid8:
0012:
0016:
00
Qid8:
0012:
0016:
0020:
00
Q4h4:
008:
0012:
0016:
0020:
0024:
00
Q6h2:
008:
0014:
0020:
00
Q8h8:
0016:
0024:
00
5、医嘱执行后,由执行者签执行时间和姓名。
观察效果与不良反应,必要时记录并及时与医师联系。
6、手术、分娩应停止术前、产前医嘱,手术、分娩后执行术后、产后医嘱。
7、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
抢救和手术中需执行口头医嘱时,护士需大声复述一遍,经医师核对无误后方可执行。
事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。
8、因故未能按时执行的医嘱,应设法补上;因故不能执行医嘱时,应及时报告医师处理并记录。
9、无医嘱时,护士一般不得擅自用药。
在紧急情况下,为抢救垂危患者的生命,护士应当先行实施必要的紧急救护,作好记录并及时向医师报告。
(二)口头医嘱执行制度
1、口头医嘱必须是在急危重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用,一般情况下不得执行口头医嘱。
2、在危重患者抢救过程中,医生下达口头医嘱时必须清晰说出药物名称、剂量(不使用容量单位表示)、用药途径,护士执行时须大声复述一遍,双方确认无误后方可执行,并暂保留用过的空安瓿。
3、病区抢救车内,建立抢救用药记录本,记录抢救时执行口头医嘱的时间、药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容,保留抢救用品,事后医护双方进行确认核查并签字。
4、抢救结束后,医师和护士共同核对记录本中相关记录和药品空安瓿,确认无误后,进行双签名,以备核查。
医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿及时补开医嘱。
5、在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时,医护双方采取主、被动复述方式,双方核查无误后方可执行并记录于抢救记录本。
(三)模糊医嘱澄清制度
1、医嘱要求层次分明,内容清楚。
整理必须准确,一般不得涂改。
如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
医师写出医嘱后,要复查一遍。
2、模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误(包括学术语错误)、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。
3、护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对,对模糊医嘱,必须查清后方可执行。
首先询问开立医嘱医师;如果开立医嘱医师不在或无法联系到则寻找其上级医师,上级医师不在的情况下联系值班医师或总住院医师;核实后重新下达并打印医嘱执行单,医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。
4、医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。
5、如遇抢救危重病人的紧急情况下,对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师,此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置,同时及时与患者的主管医师沟通,主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院,必要时直接汇报科室主任或副主任,抢救结束应做好相关的记录。
在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。
五、抢救制度
1、各临床科室必须设有专为抢救患者的抢救室,抢救室不得占为他用。
2、抢救室由护士长统一管理,一般抢救由有关值班医生护士负责,严重抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力及制定抢救方案及时组织抢救。
3、抢救室内必须具备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等,各项物品做到四定(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修),三及时(及时检查、及时消毒灭菌、及时补充)贴封条写日期及签名。
4、各类抢救仪器功能良好,器材完备适用,抢救用物配套完整,并随时处于备用状态。
5、参与抢救人员人人必须熟练掌握抢救技术与急救药品,设施的使用,抢救室有常见急症抢救程序图。
6、参加抢救的人员必须分工明确、密切配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行有关规章制度,医生未到之前,护理人员可根据病情采取及时给氧、吸痰、建立静脉通道,做人工呼吸和徒手心肺复苏等。
7、严密观察病情,准确执行医嘱,记录及时详细,对危重患者应就地抢救,待病情稳定后方可移动。
8、严格执行交接班制度和查对制度,对病情变化,抢救经过,各种用药等有详细交接,所有药品的空安瓿须经二人核对后方可弃去。
口头医嘱经复述核实后方能执行,抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。
9、及时与患者家属及单位取得联系。
做好家属的安抚工作。
10、抢救完毕或患者转出抢救室后应及时做好终末料理与消毒,用后物品及药品及时补充,做好详细抢救记录与登记。
六、护理安全管理制度
1、严格执行各项规章制度及操作规程,确保护理工作的正常进行。
2、科室安全管理有专人负责,定期组织检查,发现事故隐患按程序及时报告,采取措施,及时改进。
护士长为科室护理安全管理的责任人。
3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度,及时巡视病房,认真观察病情变化,有情况及时报告医生处理并做好护理记录。
对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。
4、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程,确保病人安全。
5、对危重、昏迷、瘫痪、老年人及小儿应加强护理,必要时加床档、约束带,以防走失、坠床,定时翻身,防止压疮的发生。
6、严格执行医院药品管理制度,确保用药安全。
(1)毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人、专柜管理,每班交接并登记。
(2)病房的贵重药物由专人保管,加锁,做到帐物相符。
(3)内服药和外用药标签清楚,分类放置,以免误服。
(4)对药物过敏病人的药物要分区放置。
同时应在必要的地方设有警示标志。
7、抢救器材做到四定:
定品种、定位放置、定量保存、定人管理。
三及时:
及时检查、及时维修、及时补充。
抢救器械保持性能良好,做好应急准备,定期清点交接。
无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。
8、病房通道要通畅、整洁、禁止堆放各种物品、仪器设备等,保证病人通行安全。
9、加强科室水电暖管理,发现有损坏及时报告设备、总务科维修。
工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器,确保安全用电。
10、做好安全防盗及消防工作,加强陪人和探视人员的管理,发现有可疑人员立即报告保卫科。
定期检查消防器械的有效期,保持备用的状态。
11、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
12、制订并落实护理人员的职业暴露制度。
七、护理不良事件管理制度
(一)护理不良事件报告管理制度
1、各护理单元(病房、门急诊、手术室、供应室)均应建立护理缺陷、事故登记本,对缺陷和事故发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。
2、一般小的缺陷发生后,应由护士长填写“护理缺陷报告表”,每月汇总向护理部报告一次;大差错在24h内报告护理部,不得隐匿或不按时上报。
如有隐匿,一经查实,追究科室领导及当事人的责任。
3、对已发生的重大缺陷、事故,写出事情发生经过,认真分析原因,接受教训。
科室组织科内人员,对发生缺陷的原因及性质进行认真分析讨论,提出处理意见,制定防范措施。
4、对发生的严重缺陷、事故,应立即组织抢救或采取补救措施,尽量减轻或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
5、对性质未定的事故,由护理部组织进行讨论、提出处理意见,上报医院事故鉴定委员会或主管院长审批。
6、护理部每月对全院安全工作进行总结分析,定期在护士长会议上讲评。
对全年无差错单位进行表扬并给予一定奖励。
(二)非惩罚性护理安全不良事件报告制度
1、不良事件的定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
2、不良事件报告的意义
通过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素,
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