诊断学考试重点总结1.docx
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诊断学考试重点总结1
诊断:
一.内源性致热源:
又称白细胞致热源。
如白介素(IL—1),肿瘤坏色因子(TNF)和干扰素(IFN)等。
一方面可通过血—脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点,使调定点(温阈)上升,体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动,并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战),使产热增多;另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩,停止排汗,散热减少。
这一综合调节作用使产热大于散热,体温升高引起发热。
二.热型及临床意义:
1.稽留热:
指体温恒定地维持在39—40℃以上的高水平,达数天或数周,24小时内体温波动范围不超过1℃。
常见于大叶性肺炎,斑疹伤寒及伤寒高热期。
2.弛张热:
又称败血症热型。
体温常在39℃以上,波动幅度大,24小时内波动范围超过2℃,但都在正常水平上。
常见于败血症,风湿热,重症肺结核及化脓性炎症等。
3.间歇热:
体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期(间歇期)可持续1天至数天,如此高热期和无热期反复交替出现。
常见于疟疾,急性肾盂肾炎
4.波状热:
体温逐渐上升达39℃以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。
常见于布氏杆菌病
5.回归热:
体温急剧上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平。
高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
可见于回归热,霍奇金病等。
6.不规则热:
发热的体温曲线无一定规律,可见于结核病,风湿热,支气管肺炎,渗出性胸膜炎等。
三.皮肤粘膜出血临床表现:
血液淤积于皮肤或粘膜下,形成红色或暗红色斑,压之不褪色,视出血面积大小可分为瘀点(亦称出血点,直径不超过2mm),紫癜(直径3—5mm)
和瘀斑(直径大于5mm)。
血小板减少出血的特点为同时有瘀点,紫癜和瘀斑,鼻出血,月经过多,血尿及黑便等,严重者可导致脑出血。
四.全身性水肿:
1.心源性水肿:
主要是右心衰竭。
发生机制,水肿程度,水肿特点等详见书P14
2.肾源性水肿:
可见于各型肾炎和肾病。
发生机制,水肿程度,水肿特点等详见书P14
3.肝源性水肿:
最常见原因是肝硬化。
发生机制,水肿程度,水肿特点等详见书P14
4.内分泌代谢疾病所致水肿:
库欣综合征:
出现面部及下肢轻度水肿,其原因是肾上腺皮质激素分泌过多,引起钠水潴留。
五.咯血量:
每日咯血量在100ml以内为小量,100—500ml为中等量,500ml以上或一次咯血100—500为大量。
大量咯血主要见于空洞型肺结核,支气管扩张和慢性肺脓肿。
六.,心血管疾病:
冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛,心肌梗死),心肌病,二尖瓣或主动脉瓣病变,急性心包炎,胸主动脉瘤(夹层动脉瘤),肺栓塞(梗死),肺动脉高压
七.发绀:
指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现,也可称紫绀。
常发生在皮肤较薄,色素较少和毛细血管较丰富的部位。
如口唇,指(趾),甲床。
注:
鼻尖不属于发绀部位。
九.胃及十二指肠疾病:
最常见消化性溃疡
十.失血性周围循环衰竭:
消化道出血因失血量过大,出血速度过快,出血不止可致急性周围循环衰竭,临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或晕厥;皮肤灰白湿冷;按压甲床后呈现苍白,且经久不见恢复;静脉充盈差,体表静脉瘪陷;同时进一步可出现精神萎靡、意识模糊、反应迟钝等,甚而引起死亡。
十一。
腹痛
发生机制:
可分为内脏性腹痛,躯体性腹痛和牵涉痛。
一.内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激,信号交感神经通路传入脊髓,其疼痛特点为:
1)疼痛部位含混,接近腹中线;2)疼痛感觉模糊,多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;3)常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
二.躯体性腹痛来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号,经体神经传至脊神经根,反应到相应脊髓节段所支配的皮肤。
其特点是:
1)定位准确,可在腹部一侧;2)程度剧烈而持续;3)可有局部腹肌强直;4)腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
三.牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛,刺激经内神经传入,影响相应脊髓节段而定位于体表,即更多具有体神经传导特点,疼痛较强,程度剧烈,部位明确,局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。
阑尾炎早期疼痛在脐周,常有恶心、呕吐,为内脏性疼痛,持续而强烈的炎症刺激影响相应的脊髓节段或躯体传入纤维,使疼痛转移至右下腹麦氏点,出现牵涉痛;当炎症进一步发展波及腹膜壁层,则出现躯体性疼痛,程度剧烈,伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
腹痛部位:
多为病变所在部位。
以胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为症状的病症
腹痛性质和程度:
临床常见者有肠绞痛,胆绞痛,肾绞痛。
(突发中上腹刀割样疼痛→胃十二指肠穿孔;中上腹持续性剧痛、阵发性加剧→胰腺炎;阵发性绞痛→胆石症、泌尿系结石;阵发性剑突下钻顶样疼痛→胆道蛔虫症;广泛腹痛伴腹肌紧张→腹膜炎;隐痛→内脏性疼痛;胀痛→实质脏器包膜牵张)
十二。
黄疸:
是由于血清中胆红素升高致使皮肤,粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
1.溶血性黄疸:
由于大量红细胞的破坏,形成大量的非结合胆红素,超过肝细胞的摄取,结合与排泌能力。
凡能引起溶血的疾病都可引起溶血性黄疸。
2.肝细胞性黄疸:
多由各种致肝细胞严重损害的疾病引起。
(是由于肝细胞病变,对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍,以致有相当量的非结合胆红素(UCB)潴留于血中,而未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素(UCB)转变为结合胆红素(CB),同时因肝细胞损害和肝小叶结构破坏,致使结合胆红素(CB)不能正常地排入细小胆管而反流入血,结果发生黄疸,其中以结合胆红素(CB)增高为主。
亦可因肝细胞肿胀,汇管自渗出性病变与水肿以及削胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻,而返流进入血循环中,致血中结合胆红素(CB)增加而出现黄疸。
)
3.胆汁淤积性黄疸:
可分为肝内性和肝外性。
(指因胆汁淤积而使血中胆汁酸和胆红素均高于正常值。
所谓胆汁淤积系由于各种有害因素致使肝细胞排泄胆汁功能障碍、胆汁分泌的抑制或肝内、外胆道梗阻导致胆汁流的减慢或停滞。
胆汁淤积性黄疸以结合型直接胆红素增高为主)
4.先天性非溶血性黄疸:
由于遗传性或获得性的肝细胞器微粒体中胆红素葡萄糖醛酸转移酶活力不足,影响非结合胆红素在肝细胞内结合反应的正常进行,致使肝细胞对胆红素的摄取也受到障碍,而造成肝细胞对非结合型胆红素的摄取和结合功能的双缺陷。
十三。
血尿:
包括镜下血尿和肉眼血尿。
前者指尿色正常,须经显微镜检查方能确定,通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。
后者是指尿称洗肉水色或血色,肉眼即可见的血尿。
尿呈淡红色像洗肉水样,提示每升尿含血量超过1ml。
十四。
正常成人24小时尿量约为1000—2000ml。
1.少尿:
如24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml
2.无尿:
如24小时尿量少于100ml或12小时完全无尿
3.多尿:
如24小时尿量超过2500ml
十五。
肥胖按病因分为:
1.原发性肥胖(单纯性肥胖)2.继发性肥胖
按脂肪在身体分布分为:
1.普通型肥胖(均匀性肥胖)2.腹型肥胖(向心性肥胖)3.臀性肥胖(非向心性肥胖)
十六。
头痛病因:
颅脑病变,颅外病变,全身性疾病及神经官能症。
十七。
1.中枢性眩晕(脑性眩晕):
指前庭神经颅内段,前庭神经核及其纤维联系,小脑大脑等病变所引起的眩晕。
2.周围性眩晕:
眩晕为突发性旋转性,持续时间短暂,可自然缓解或恢复,但常反复发作
十八。
问诊:
1.现病史:
病因与诱因。
记述患者病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过:
①起病情况与患病的时间;主要症状的特点;病因与诱因(如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史,支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因,而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素,有助于明确诊断与拟定治疗措施。
但有的疾病病因复杂,病人不可能提供明确病因与诱因,并可能提出一些似是而非的因素,医师不可不加分析而完全记入病史中)
2.既往史:
就医时医生向患者问询的患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等方面的问题。
既往健康状况包括饮食习惯等。
病人平素健康状况,可能与其现患疾病有一定的关系,故对分析判断现发疾病的病情具有重要的参考价值。
十九。
病史采集:
指针对就诊的最主要或“单个”问题(现病史)来问诊,并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。
二十。
体格检查的方法:
视诊,触诊,叩诊,听诊和嗅诊。
全身体格检查时应全面,有序,重点,规范和正确。
顺序通常首先进行生命体征和一般检查,然后按照头,颈,胸,腹,脊柱,四肢和神经系统的顺序进行检查。
廿一。
叩诊音:
清音,浊音,鼓音,实音,过清音。
详见书P85
廿二。
发育与体型:
1.巨人症:
在青春期前,如出现腺垂体功能亢进,可致体格异常高大
2.垂体性侏儒症:
发生垂体功能减退,可致体格异常矮小
3.呆小病:
在新生儿期,如发生甲状腺功能减退,可导致体格矮小和智力低下
4.佝偻病:
缺乏维生素D
廿三。
强迫体位:
患者为减轻痛苦,被迫采取某种特殊的体位。
分为:
强迫性仰位,强迫性俯卧位,强迫性侧卧位,强迫坐位,强迫蹲位,强迫停立位,辗转体位,角弓反张位。
廿四。
1.蜘蛛痣:
皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛
2.肝掌:
慢性肝病患者手掌大,小鱼际处常发红,加压后褪色,称为肝掌
廿五。
全身淋巴结体格检查顺序:
头颈部淋巴结的检查顺序是:
耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。
上肢淋巴结的检查顺序是:
腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。
腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。
下肢淋巴结的检查顺序是:
腹股沟部(先查上群、后查下群)腘窝部
廿六。
落日现象:
由于颅内压增高,压迫眼球,形成双目下视,巩膜外露的特殊病情
廿七。
1.睑内翻:
由于瘢痕形成使睑缘向内翻转,见于沙眼
2.眼睑闭合障碍:
双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺功能亢进,单侧眼睑闭合障碍见于面神经麻痹
廿八。
鼻出血:
可由鼻部疾病引起,也可由全身疾病所致。
鼻出血多为单侧,少数情况下可出现双侧鼻出血;出血量多少不一,轻者仅为涕中带血,重者可引起失血性休克,反复鼻出血可导致贫血。
妇女如发生周期性鼻出血则应考虑到子宫内膜异位症
廿九。
1.扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。
2.急性嘶哑或失音常见于急性炎症,慢性失音要考虑喉癌
三十。
1.触诊:
包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。
2.Oliver征:
主动脉弓动脉瘤时,由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下,因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动。
三十一。
胸廓的骨骼结构:
1.胸骨角(Louis角):
位于胸骨上切迹下约5cm处,由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。
2.扁平胸:
为胸廓呈扁平状,其前后径不及左右径的一半。
见于瘦长体型者,亦可见于慢性消耗性疾病,如肺结核等
3.桶状胸:
胸廓前后径增加,有时与左右经几乎相等,甚或超过左右径,故成圆桶状
4.佝偻病胸:
佝偻病所致的胸廓改变。
5.乳头:
出现分泌物提示乳腺导管有病变,分泌物呈浆液性,黄色,绿色或血性。
触诊先由健侧乳房开始,后检查患侧。
三十二:
1.三凹征:
上呼吸道部分阻塞患者,因气流不能顺利进入肺,故当吸气时呼吸肌收缩,造成肺内负压极度增高,从而引起胸骨上窝,锁骨上窝及肋间隙向内凹陷
2.端坐呼吸造成的呼吸困难的常见病因:
充血性心力衰竭和二尖瓣狭窄
潮式呼吸(陈施呼吸):
一种由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始如上变化的周期性呼吸。
3.肺界的叩诊:
通常检查锁骨中线和肩胛下角线上的肺下界。
叩诊音由清音区移向浊/实音区时为肺下界。
1)正常肺下界:
右锁骨中线第6肋间、左右腋中线第8肋间、左右肩胛下角线第10肋间,体型瘦长者可下移一个肋间,体型肥胖者可上移一个肋间。
左锁骨中线上有心脏影响,不检查肺下界2)肺下界检查异常:
肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、医学教.育网搜集整理膈肌瘫痪、肝脏肿大等。
单侧肺下界下移常见于气胸,双侧下移常见于阻塞性肺气肿3)肺底移动度:
先于平静呼吸时叩出肺下界,然后嘱患者深吸气后屏气,同时向下叩诊,清音转为浊音作一标记。
恢复平静呼吸,然后再深呼气后屏气,自上向下叩至浊音,标记。
两标记之间的距离即为肺下界移动度。
正常为6~8cm.肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病,以及胸腔积液和胸膜粘连等。
4.正常呼吸音:
气管呼吸音,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,肺泡呼吸音
5.胸腔积液体征:
1、少量积液时可无明显体征。
2、随着积液量增多视诊:
患侧胸廓饱满;触诊:
气管向医学教|育网搜集整理健侧移位,触觉语颤减弱;叩诊:
患侧局部呈浊音;听诊:
呼吸音减弱或消失。
在积液区可叩得浊音
6.气胸体征:
叩诊患侧呈鼓音。
少量胸腔积气者,常无明显体征,积气量多时,患者胸廓饱满,肋间隙变宽,呼吸动度减弱,语音震颤及语音共振减弱或者消失,气管、心脏一项检测,叩诊患侧呈鼓音。
右侧气胸时肝浊音界下移,听诊患侧呼吸音减弱或消失,硬币叩击征阳性。
7.心间搏动移位的常见病理因素:
1)心脏疾病:
左室增大:
心尖搏动向左下移位。
右室增大:
心尖搏动向左移位,甚至可稍向上,但不向下移位。
左右室皆增大:
心尖搏动向左下移位,并可伴有心界向两侧扩大。
右位心:
心尖搏动在胸骨右缘第5肋间,即正常心尖搏动的镜相位置。
2)胸部疾病:
一侧胸腔积液或积气,可将纵隔推向健侧,心尖搏动随之稍向健侧移位;一侧肺不张或胸膜粘连,纵隔向患侧移位,心尖搏动亦随之稍向患侧移动。
侧卧位时,心尖搏动如无移位,提示心包纵隔胸膜粘连。
胸廓或脊柱畸形时,心脏位置发生改变,心尖搏动亦相应移位。
3)腹部疾病:
大量腹水、腹腔巨大肿瘤等,使腹内压增高,膈位置升高,心脏横位,从而使心尖搏动位置上移。
8.奔马律:
系一种额外心音发生在舒张期的三音心律,由于同时常存在的心率增快,额外心音与原有的s1,s2组成类似马奔跑时的蹄声。
9.心包摩擦音:
指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙,以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。
双期摩擦音为心室收缩—心室舒张
10.高血压:
收缩压90-140,舒张压60-901.头疼:
部位多在后脑,并伴有恶心、呕吐等症状。
若经常感到头痛,而且很剧烈,同时又恶心作呕,就可能是向恶性高血压转化的信号。
2.眩晕女性患者出现较多,可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。
3.耳鸣双耳耳鸣,持续时间较长。
4.心悸气短高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。
这些都是导致心悸气短的症状。
5.失眠多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。
这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。
6.肢体麻木常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感,手指不灵活。
身体其他部位也可能出现麻木,还可能感觉异常,甚至半身不遂。
三十三。
1.二尖瓣狭症状:
呼吸困难,咳嗽劳累时加重,咳出大量鲜血,吞咽困难,声音嘶哑。
2.心力衰竭症状:
左心衰竭(肺淤血),右心衰竭(体循环淤血)
三十四。
1.腹部分区:
腹部九区分法:
由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线,左右髂前上棘至腹中线连线的中点为垂直线,四线相交将腹部分为九区,即左、右上腹部(季肋部),左、右侧腹部(腰部),左、右下腹部(髂窝部)及上腹部,中腹部(脐部)和下腹部(耻骨上部)。
腹部七区分法:
在九分法的基础上将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分为上下两区.计为:
左上腹部、左下腹部、上腹部、脐部、下腹部、右上腹部、右下腹部.
腹膜炎三联征(腹膜刺激征):
腹膜炎患者常有腹肌紧张,压痛与反跳痛
1.单手触诊法:
检查者立于被检查者右侧,将右手四指并拢,手掌平放于被检查者右上腹部(或脐右侧),使示指桡侧缘面向肋缘。
配合被检查者的腹式呼吸运动,呼气时手指压向腹部,吸气时手指自下而上向肋缘方向探触下移的肝脏边缘。
如此反复,手指逐渐向肋缘方向移动,直到触及肝下缘或肋缘为止。
分别在右锁骨中线和前正中线的腹壁垂直线上触摸肝下缘,并测量其与肋缘或剑突根部的距离,以厘米表示
2.库瓦西耶征阳性:
由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞,黄疸进行性加深,胆囊也显著肿大,但无压痛。
3.液波震颤:
检查腹水需有3000—4000ml以上液量才能查出。
体格检查的腹部检查时,当腹腔内有大量游离液体时,如用手指叩击腹部,可感到液波震颤
4.消化性溃疡:
发生在胃,十二指肠的深达黏膜肌层慢性溃疡。
胃溃疡,十二指肠溃疡的鉴别及性质:
胃镜检查(十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间和夜间出现,进食后疼痛可明显好转。
而胃溃疡的疼痛多在饭后半小时到1小时左右出现。
)
5.腹水是肝硬化晚期最突出的临床表现。
6.急性阑尾炎体征:
McBurney点(阑尾点)右下腹固定性压痛
三十五。
绝经后的卵巢萎缩变小,变硬触诊多用双合诊
三十六。
1.脊柱生理性弯曲:
颈段稍向前凸,胸段稍向后凸,腰椎明显向前凸,骶椎明显向后凸。
2.脊柱腰椎活动受限常见于:
①腰部肌纤维组织炎及韧带受损;②腰椎椎管狭窄;③椎间盘突出;④腰椎结核或肿瘤;⑤腰椎骨折或脱位。
3.Dugas征阳性:
肩关节外开始即痛,但仍可外展,见于肩关节炎,轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折,肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩实验常为阳性。
三十七。
1.脑神经:
12对。
嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经,其中三叉神经分别由眼神经、上颌神经和下颌神经组成
2.瘫痪:
①单瘫;②偏瘫;③交叉性偏瘫;④截瘫。
3.病理反射:
指锥体束损害时,失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现踝和拇趾背伸的现象,又称锥体束征。
分类:
1.Babinski征:
被检查者仰卧,下肢伸直,医生手持被检查踝部,用钝头竹签划足底外侧缘,由后向前至小趾跟部并转向为内侧,正常反应为呈跖屈曲,阳性反应为拇趾背伸,余趾呈扇形展开。
2.Chaddock征:
由竹签在外踝下方足背外缘,由后向前划至趾跖关节处。
3.Oppenheim征:
医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。
4.Gordon征:
检查时用手以一定力量捏压腓肠肌
4.脑膜刺激征:
脑膜受激惹的体征,见于脑膜炎,蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
6.某些意外紧急情况下的体格检查:
临床医生有时在社交场合、旅行途中等遇到一些意外的救援要求和危及生命的急诊患者,在缺乏必要的检查器械的情况下,最重要的是有思想准备,然后灵活应对现场的情景。
显然,生命体征是检查第一位。
7.老年人体检时特别注意事项:
1.定期的体格检查十分必要;2.检查的方法应灵活、机动,如在交谈中有效地了解智力、记忆力;3.初步的精神状态检查;4.注意患者视力、听力下降程度,一般对耳语音及高调语音分辨能力较差;5.心脏检查时,注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现;6.血压检查最好包括坐、卧、立位,以了解循环代偿能力,并应双臂检查。
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