胃癌手术.docx
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胃癌手术.docx
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胃癌手术
普外科常见手术记录胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕Ⅱ式吻合
手术记录
手术日期:
术前诊断:
胃癌穿孔,局限性腹膜炎GastricCarcinomawithpeforation,limitedperitonitis
术后诊断:
胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯,局限性腹膜炎GastricCarcinomawithpeforation,invasiontothepancrease,tranversecolonandhilarofliver,limitedperitonitis
手术方式:
胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕Ⅱ式吻合,肝门部淋巴结无水酒精注射palliativeresectionofgastriccarcinoma,distalsubtotalgastrectomy,BillrothⅡreconstruction,alcoholinjectionofthelymphnodeofthehilar.
麻醉方式:
插管全麻generalanesthesi
术中所见:
腹腔内未见明显腹水,胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶,6*8cm大小,质硬,浸出浆肌层,侵犯胰腺,横结肠系膜,及肝门。
胃小弯侧,肝门部多枚肿大淋巴结。
,肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
手术经过:
1.气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。
2.取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
3.逐层进腹,探查腹腔,见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
4.在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。
分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部,同时见肝门部多枚肿大淋巴结,难以根治切除,决定行胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕Ⅱ式吻合,肝门部淋巴结无水酒精注射。
5.分离胃后壁与胰腺组织,游离胃网膜右动脉根部,将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
6.游离小网膜,在肝下缘切开小网膜,清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
7.在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。
采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
8.切断胃左动静脉。
于小弯侧距肿瘤6cm处,大弯侧脾门下方离断胃。
移去标本。
10.胃肠吻合重建通路:
距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。
肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。
11.关闭腹部切口:
腹腔彻底止血,蒸馏水冲洗腹腔,十二指肠残端放置腹腔引流,清点器械无误后逐层关腹,放置减张。
12.手术经过顺利,术中出血约100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。
普外科常见手术记录胃癌根治术(全胃切除,Roux-en-Y吻合,脾切除)
手术记录
手术日期:
术前诊断:
胃癌GastricCarcinoma
术后诊断:
胃癌GastricCarcinoma
手术方式:
胃癌根治术(全胃切除,Roux-en-Y吻合,脾切除)radicalresectionofgastriccarcinoama(totalgastrectomy,Roux-en-Yreconstructionandsplenectomy)
手术人员:
麻醉方式:
插管全麻generalanesthesia
麻醉人员:
术中所见:
胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块,侵润性生长,穿破浆膜层,侵犯网膜。
腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。
肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
手术经过:
1.气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。
2.取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。
3.逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。
拟行全胃切除术,脾切除术。
4.在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,将横结肠系膜之前叶分离,分离胃与横结肠间的粘连,向上至胰腺下缘,再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
5.游离胃网膜右动脉根部,将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
清除第6组淋巴结。
6.沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带,在胰体尾部上缘找到脾动脉,切断,近端双重结扎。
将脾脏下极向左向上翻开,显露、切断、结扎脾结肠韧带,游离脾下极。
后将脾外下方向内向上翻转,显露并切断脾肾韧带。
7.托出脾脏,分离、结扎,切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。
充分游离脾脏。
将胰尾与脾蒂分开,用3把全齿血管钳夹住脾蒂,在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂,移走脾脏,残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
8.游离小网膜,在肝下缘切开小网膜,清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉,清除周围淋巴结。
9.在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。
采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
10.切断胃左动静脉,清除周围淋巴结。
11.分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端,紧贴胃壁分离,钳夹,切断,结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。
清除周围淋巴结。
12.贲门上2cm食管处切断食管下段,距屈氏韧带25cm处的切断空肠,远端空肠残端关闭后,和食道行食道空肠端侧吻合。
10.近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。
关闭系膜孔。
11.腹腔彻底止血,蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU,食道空肠吻合口旁及脾窝各放置200ml负压引流管一根。
清点器械无误后逐层关腹。
12.手术经过顺利,术中出血约1000ml,术中输血,PRBC:
2U术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。
胃癌
手术名称:
全胃切除术
手术经过:
麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾,取上腹正中线长约17cm,逐层切开进腹,探查:
肝、胆、脾、盆腔未见异常;胃周未见明显肿大的淋巴结;胃体上段小弯侧、胃体后壁可触及约1.2cm-1.5cm大小溃疡各一个,整个胃窦部增厚,未触及明显溃疡或肿块,在胃体下段前壁切开胃壁,探查胃腔,发现距离贲门口约2.0cm,沿贲门口周围从小弯侧至胃底后壁紧靠着分布三个约为1.2-1.5cm大小浅溃疡,溃疡周围有散在的结节增生,整个胃窦及胃体下段约有10.0cmX8.0cm大小的粘膜增生,呈大小不等结节状,胃体上段溃疡下缘与胃体下段增生粘膜之间距离约为1.5-2.0cm,取胃窦部粘膜送快速病理检查,关闭胃窦切口。
术中病理检查示胃窦癌。
术中诊断胃窦癌、胃体多发溃疡,决定行全胃切除术。
于结肠缘断胃结肠韧带,向右至十二指肠球部下缘,向左结肠脾曲,并双重结扎胃网膜左、右血管、胃短血管,切除大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜,清除第4、6、10组淋巴结,然后游离胃小弯侧,紧贴肝下缘断肝胃韧带,上至贲门右侧,下至肝十二指肠韧带左侧,切断结扎胃左、右血管,清除第3、5、7、8、9、12组淋巴结。
横断十二指肠球部,十二指肠残端XF60全层闭合,将肌层1号丝线间断内翻缝合关闭。
游离贲门及食道下段,清除第1、2组淋巴结,切断、结扎胃迷走神经,于贲门上方约4cm切断食道,取出标本。
分离空肠系膜,于距十二指肠悬韧带约15cm处切断空场,将空场远段于结肠后上提,取空肠远段的口侧端对系膜缘与食道下段吻合,29号GF全层吻合,空场远段残端XF60全层闭合。
取空场近段的肛侧端对系膜缘与距食管空肠吻合口约40cm空肠吻合,29号GF全层闭合,空肠近段XF60全层闭合。
1号丝线间断内翻缝合各吻合口浆肌层,吻合满意,各吻合口通畅。
间断缝合空肠系膜裂口。
冲洗腹腔干净,查腹腔无活动性出血,右上腹腔置橡皮引流管一条,逐层缝合关闭腹腔切口,清点器械无误。
手术过程顺利,术中出血约150ml,麻醉效果好,术后安返病房。
标本送病理检查。
胃癌根治术
麻醉达成后,平卧位,常规消毒铺巾,取上腹部正中切口绕脐,长约20cm,逐层切开进腹。
探查发现,肝脏外形质地正常,网膜、结肠及盆腔未见明显转移病灶,胃窦部小弯侧可及一肿块约5*4cm,侵及浆膜。
遂决定行胃癌根治术,胃大部切除+淋巴结清扫术。
提起胃结肠韧带,游离大网膜,离断网膜左右血管,向上分离胰腺前被膜。
清扫肝十二指肠韧带内淋巴结,离断胃右血管,游离幽门十二指肠球部,在幽门下约3cm处边切除边缝扎离断十二指肠,残端包埋。
近肝面离断肝胃韧带,清扫腹腔干旁淋巴结,近根部离断胃左动脉。
清扫脾动脉旁淋巴结。
在胃拟切断处上Kocher钳,边切除边缝扎,大弯侧留2横指宽上肠钳拟作吻合口用,切除约3/4胃。
距屈氏韧带约10cm处提起空肠与残胃行结肠前端侧吻合,空肠近端对小弯。
吻合口两侧加固缝合。
彻底止血。
以蒸馏水冲洗腹腔,于吻合口处置腹腔引流管一根。
清点纱布器械无误后,逐层关腹。
术中出血少量,手术过程顺利,术毕,病人安返病房。
胃癌根治术(远端胃切除+D2+淋巴结清扫+毕II式消化道重建)
患者今取仰卧位,麻醉达成后,常规消毒铺巾留置导尿,取正中绕脐切口,长约25cm,切开皮肤,逐层进腹,探查见:
肿块位于胃窦部,大小约3cm,已经侵犯浆膜层,肿块约在幽门上方3cm,肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明显转移灶,未见腹水。
决定行胃癌根治术。
沿横结肠壁分离胃结肠韧带,从肝曲直至脾曲,并剥除浅层结肠系膜层;连带剥除胰腺外包膜。
打开Kocher切口,分离十二指肠起始段,分别结扎胃右动静脉,并离断;分别结扎胃网膜右动静脉,并离断;分离幽门周围血管并结扎离断,直至幽门下约3cm,避开胆总管,于十二指肠起始段上一55mm直线切割器,进行切割吻合;并用丝线对十二指肠残端进行荷包包埋。
分离肝胃韧带,牵开胃壁,分离结扎胃短静脉,并离断;离远端胃约70%左右,分离此处胃周围各血管分支,结扎并离断;在此处上一100mm直线切割器,进行切割吻合,切除标本;用丝线对小弯侧荷包包埋,剩下约5cm,用于消化道重建。
沿肝固有动脉分离周围结缔脂肪组织(进行第7-9组淋巴结清扫),沿门静脉周围清扫结缔组织(第12、13组淋巴结)。
取屈氏韧带下约20cm处空肠长约4cm置于横结肠前方,拟与胃残端大弯侧进行吻合;与目标空肠置一肠钳,切开空肠壁,仔细消毒,取目标胃残端大弯侧上一肠钳,剪去吻合器吻合处,长约4cm,仔细消毒,对拢吻合处,用丝线分别间断缝合后壁及其前壁;用丝线荷包加固双侧角部,仔细检查见吻合口可容纳二横指,仔细检查吻合口,部分位置荷包加固。
仔细止血,用温生理盐水冲洗腹腔,吸尽后,于吻合口处、睥窝各置一引流管,清点纱布、器械无误后,逐层关腹;术程顺利,术中出血约300ml,标本及淋巴结送病理,病人安返。
全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0
患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。
取剑突下至脐下3cm正中切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。
探查发现:
盆腔Douglas窝、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于贲门处,约6*4cm大小,侵出浆膜,移动度较差,各站可见肿大淋巴结。
胆囊呈慢性炎症改变,并与胃窦出粘连。
确定可切除后,遂准备行全胃切除术,联合脾脏胆囊切除术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤侵犯,胰头后方可见肿大淋巴结。
切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。
紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,切除被肿瘤侵犯之系膜,直达胰腺前包膜,切除部分胰腺头颈部表面组织,清除胰体前包膜。
分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。
55mm直线切割器封闭切断十二指肠,1号丝线作荷包包埋,满意。
向左侧翻起胃体,继续剥离部分胰体前包膜,沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切断。
于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠、结肠的间隙。
解剖脾动脉,并于其发出处远端2.5cm处双重结扎切断,结扎切断其下方的脾静脉。
托出脾脏,迅速钝性分离脾肾韧带、脾结肠韧带,电刀离断胰体,出血点仔细缝扎,处理满意。
继续向胃近端清扫,清除NO1 LN及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管7cm。
荷包钳于贲门以远4CM处离断食管,切除标本,检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。
置入28mm吻合器头部,抽紧荷包,固定吻合器头部,满意。
清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN),骨骼化动脉。
充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管,将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧,并门静脉右侧淋巴结、胰头后(NO12、13 LN)以及下腔静脉与腹主动脉旁淋巴结整块切除,近端淋巴管结扎。
清扫腹腔干左侧后腹膜、肠系膜上动脉根部淋巴结,切除少量膈肌脚组织。
清扫完毕。
解剖Calot三角,结扎胆囊管、胆囊动脉,并离断,完整切除胆囊,胆囊床无明显渗血。
于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜,结扎切断血管弓,无空肠血管分支离断。
切断空肠。
远端置入28mm吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合满意,吻合口无张力。
检查食道空肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。
55mm直线切割器封闭空肠断端,满意。
于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合,满意。
间断缝合空肠系膜与结肠的间隙,防止术后内疝。
于端侧吻合口近端5cm左右输入袢处作空肠造瘘,导入输出袢,妥善固定。
重建完成。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔、脾窝处各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术
患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。
取剑突下至脐下3cm正中切口,逐层进腹。
探查发现:
盆腔、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃底贲门处,溃疡浸润型,约9*7cm大小,向后侵出浆膜,侵入胰体尾,移动度较差,各站可见肿大淋巴结。
确定可切除后,拟行全胃切除术,联合脾脏、胰体尾切除术、淋巴结清扫术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤侵犯。
切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。
紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除正常胰体前包膜。
分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。
离断十二指肠球部,间断缝合十二指肠残端,1号丝线作荷包包埋。
向左侧翻起胃体,继续剥离部分胰体前包膜,沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切断。
于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠、结肠的间隙。
解剖脾动脉,并于其发出处远端2.5cm处双重结扎切断,结扎切断其下方的脾静脉。
托出脾脏,分离脾肾韧带、脾结肠韧带,电刀离断胰体,出血点仔细缝扎,残端以prolene线缝闭,并以生物胶封闭。
继续向胃近端清扫,清除NO1 LN及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管7cm。
荷包钳于贲门以远6CM处离断食管,切除标本,检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。
置入28mm吻合器头部,抽紧荷包,固定吻合器头部。
清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN),骨骼化动脉。
于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜,结扎切断血管弓,无空肠血管分支离断。
切断空肠。
远端置入28mm吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合满意,吻合口无张力。
检查食道空肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。
间断双重缝合封闭空肠断端。
于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。
间断缝合空肠系膜与结肠的间隙,防止术后内疝。
于端侧吻合口近端5cm左右输入袢处作空肠造瘘,导入输出袢,妥善固定,重建完成。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔、脾窝处各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术(沈倩云)
麻醉达成后,取仰卧位,留置胃管,导尿,常规消毒,铺巾。
取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口,逐层进腹。
探查发现:
盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃体小弯近贲门处,约3cm*2cm大小,呈溃疡浸润状,浆膜光整,与胰腺无粘连,移动度大,各站均未见质硬淋巴结。
确定可以切除后,遂准备行全胃切除+淋巴清扫术。
切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。
提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。
分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的第6组淋巴结,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。
5.5cm直线切割器封闭切断十二指肠,1号丝线间断缝合加强。
向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜。
沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切断。
继续向胃近端清扫,清除第1、2组淋巴结及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织。
充分游离食管左右侧,游离食管约7cm左右,于贲门上3.5cm处以荷包钳钳夹并切断,移除全胃标本。
检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。
置入28mm吻合器头部,抽紧荷包,固定吻合器头部。
清除肝总动脉及腹腔干周围淋巴结(第7、8、9组淋巴结),骨骼化动脉。
充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管,将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧,并门静脉右侧淋巴结整块切除(第12组淋巴结),近端淋巴管结扎。
于屈氏韧带以远15cm切开空肠系膜,结扎切断血管弓,游离远端空肠。
远端置入28mm吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合口无张力。
检查食道空肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。
单纯缝合封闭空肠断端。
于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。
间断缝合空肠系膜与结肠间隙。
于端侧吻合口近端6cm左右代胃空肠处作空肠造瘘,越过端侧吻合口入远端空肠,妥善固定。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、脾窝各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
手术过程顺利,术中出血少,标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查,病人送复苏室后安返病房。
全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0
患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。
取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。
探查发现:
盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃体小弯处,约5*3cm大小,呈溃疡浸润状,已侵出浆膜,与胰腺无粘连,移动度大,各站均未见质硬淋巴结。
确定可以切除后,遂准备行全胃切除+D3清扫术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯,但胰头后方可见肿大淋巴结。
切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。
提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。
分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的No6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。
5.5cm直线切割器封闭切断十二指肠,1号丝线作荷包包埋,满意。
向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜。
沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切断。
继续向胃近端清扫,清除No1、2 LN及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管右、左侧,游离食管约7cm左右。
于贲门以远3.5cm处荷包钳钳夹并切断,切除标本。
检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。
置入28mm吻合器头部,抽紧荷包,固定吻合器头部,满意。
清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN),骨骼化动脉。
充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管,将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧,并门静脉右侧淋巴结、胰头后淋巴结整块切除(NO12、13 LN),近端淋巴管结扎。
清扫腹腔干左侧后腹膜淋巴结,切除少量膈肌脚组织。
清扫完毕。
于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜,结扎切断血管弓,无空肠血管分支离断。
切断空肠。
远端置入28mm吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合满意,吻合口无张力。
检查食道空肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。
单纯缝合封闭空肠断端,满意。
于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合,满意。
间断缝合空肠系膜与结肠的间隙,防止术后内疝。
于端侧吻合口近端6cm左右输入袢处作空肠造瘘,导入输出袢,妥善固定。
重建完成。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、脾窝各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术
全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。
取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口,逐层进腹。
探查发现:
盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,术中未触及肿块,各站未见质硬淋巴结。
考虑早期癌,遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。
切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。
提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。
分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部,清除其间的NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。
55mm直线切割器封闭切断十二指肠,切缘距肿瘤约5cm,残端1号丝线荷包包埋。
向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切断,检查肝动脉及脾动脉搏动良好。
继续向胃近端清扫,清除NO1LN及其周围组织。
逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜,充分游离胃。
10CM直线切割器于近侧1/5处离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约10cm。
于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小弯,小弯浆肌层包埋。
吻合满意,吻合口无张力。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、置一根引流管,并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
标本剖验,胃窦部见约1cm粘膜凹陷,取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0
患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。
取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。
探查发现:
盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃窦小弯近幽门管处,约3*4cm大小,呈溃疡状,侵出浆膜,与胰腺头部粘连,移动度可,胰腺头部后方站可及肿大淋巴结。
确定可以切除后,遂准备行远端胃切除+D3清扫术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。
切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动
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