泌尿系统第一讲.docx
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泌尿系统第一讲
一.血尿常见原因:
终末前后精,初道全膀上
终末血尿见于前列腺,后尿道,精囊
初始血尿见于尿道
全程血尿见于膀胱或以上的部位
各种疾病血尿特点:
泌尿系结核血尿特点--终末血尿伴有顽固性膀胱刺激症状
泌尿系肿瘤血尿特点--无痛性全程肉眼血尿
泌尿系结石血尿特点--劳动后绞痛与血尿相继出现,大多为镜下血尿
二。
蛋白尿
分类
两肾三水一分组
肾小球性,肾小管性,分泌性,溢出性,混合性,组织性
生理性蛋白尿:
因为高热,剧烈运动,急性疾病,直立体位而发生的尿蛋白,为功能性
三。
管型尿
出现管型并表示一定有疾病
管型分类:
白炎红球上皮管,蜡衰脂肪肾病综
白细胞管型--急性肾盂肾炎,急性间质性肾炎
红细胞管型--急性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎
上皮细胞管型--急性肾小管坏死
蜡样管型--慢性肾衰
脂肪管型--肾病综合症
尿液检查
一.血尿
(一)概念:
镜下血尿在显微镜下检查红细胞>3个/高倍视野。
肉眼血尿出血量超过1ml/L
(二)原因
初段血尿前尿道病变
终末血尿膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变
全程血尿膀胱、输尿管及肾脏的疾病。
终末前后精,初道全膀上。
终末前(前列腺)后(后尿道)精(精囊),初(初段血尿)道(尿道)全(全程)膀上(膀胱及以上)。
(三)肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别
肾小球源性血尿:
红细胞形态不一,大小不一,全程无痛。
非肾小球源性血尿:
形态大小一致。
几种疾病血尿特点
肾肿瘤:
无痛全程血尿
肾结核:
终末血尿+膀胱刺激征
泌尿系结石:
活动后腰背痛和血尿相继出现
二、蛋白尿
1.概念
成人尿蛋白量超过150mg/d称为蛋白尿。
超过3.5g/d称为大量蛋白尿。
(肾病综合征)
2.分类
肾小球性蛋白尿最常见。
1.选择性蛋白尿:
白蛋白为主损害的是电荷屏障
2.非选择性蛋白尿:
出现大分子蛋白质,受损的是分子屏障(机械屏障)
肾小管性蛋白尿肾小管受损
混合性蛋白尿:
见于糖尿病,系统性红斑狼疮
溢出性蛋白尿:
常见于多发性骨髓瘤
分泌性蛋白尿:
IgA
组织性蛋白尿
两肾三水一分组。
两肾(肾小球,肾小管)
三水(溢出性,分泌性,混合性)
一分组(组织性)
三.管型尿
一.概念
管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。
尿中超过5000个管型及为管型尿。
上皮管型就是肾小管受损
脂肪管型就是肾病综合征
(一)白细胞尿,脓尿和细菌尿
高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿
培养菌落计数超过10的5次方/L
肾小球疾病
二.概述
(二)发病机制
多数肾小球是免疫介导性炎症疾病
(三)原发性肾小球疾病的临床与病理分类
1.原发性肾小球疾病的临床分类
(1)急性肾小球肾炎。
(2)急进性肾小球肾炎。
(3)慢性肾小球肾炎。
(4)隐匿性肾小球肾炎。
(5)肾病综合征。
肾小球疾病病理学分类标准:
(1)轻微病变性肾小球肾炎(图5-4-1)。
(2)局灶性节段性病变。
(3)弥漫性肾小球肾炎:
1)膜性肾病
2)增生性肾炎:
①系膜增生性肾小球肾炎。
②毛细血管内增生性肾小球肾炎
③系膜毛细血管性肾小球肾炎。
④新月体性肾小球肾炎。
3)硬化性肾小球肾炎。
(4)未分类的肾小球肾炎
急性肾小球肾炎
最常见的病理类型是:
毛细血管内增生性肾小球肾炎
(一)病因和发病机制
本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致,常见于上呼吸道感染(常为扁桃体炎)
(二)临床表现
多见于儿童,男性多于女性。
3.肾小球源性血尿所有的患者均有,40%患者可有肉眼血尿
4.水肿80%以上患者有水肿
3.高血压约80%患者出现
肾功能异常
5.免疫学检查异常起病初期血清补体C3下降,于8周内渐恢复正常,对提示本病意义很大。
患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高,提示其近期内曾有过链球菌感染。
(三)诊断和鉴别诊断
上呼吸道感染+血尿,蛋白尿,水肿高血压+C3下降,8周内恢复=急性肾小球肾炎
诊断困难时用肾活检,临床指征为:
①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者;
②病程超过2个月而无好转趋势者;
③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
(四)治疗原则
以休息对症为主。
不能使用激素和细胞毒类药物!
治疗感染可以用青霉素。
透析治疗。
泌尿系疾病透析是最好的方法。
急进性肾小球肾炎
(一)概念
肾炎综合征+肾功能急骤恶化=急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎病理类型是:
新月体性肾炎
(二)常见病因及RPGN分型
Ⅰ型抗肾小球基底膜(GBM)抗体型:
IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积
Ⅱ型免疫复合物型:
血中存在循环免疫复合物,IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁
Ⅲ型无免疫复合物型:
血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性
(三)诊断与鉴别诊断
肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体(新月体占肾小囊面积50%以上)形成。
(四)治疗原则
RPGN进展快,如能早期诊断,及时予以强化免疫抑制治疗,可改善患者预后。
1.甲泼尼龙冲击疗法:
对Ⅱ、Ⅲ型效果较好
2.细胞毒药物:
常用药物为环磷酰胺,不能做为首选和单独用。
只有激素依耐和无效时用。
3.血浆置换是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法
慢性肾小球肾炎
(一)临床表现
主要表现为血尿、蛋白尿,可伴有水肿、高血压、肾功能不全,病情迁延(1年以上),肾功能逐步恶化,进入尿毒症。
(二)诊断和鉴别诊断肾炎综合征病情迁延(1年以上)=慢性肾小球肾炎
(三)治疗
以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善临床症状,防治并以症为目的。
不以消除尿蛋白及血尿为目的。
1.饮食限盐
2.积极控制血压:
尿蛋白小于1g/d血压控制目标为130/80mmHg以下
尿蛋白大于1g/d,应小于125/75mmHg)。
首选具有保护肾脏的药物ACEI,高血钾,血肌酐大于350的不用
肾病综合征
以血尿起病的是肾炎
以蛋白尿起病的是肾病
(一)诊断标准前两条必备,特别是第一条!
1.尿蛋白定量超过3.5g/d。
2.血浆白蛋白低于30g/L。
3.水肿。
4.高脂血症。
肾病综合征分型:
(二)继发性肾病综合征的原因及主要特点
1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点:
(1)过敏性紫癜肾炎:
好发于青少年。
(2)系统性红斑狼疮肾炎:
好发于青壮年女性。
(3)乙肝病毒相关肾炎:
可发生在任何年龄。
2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点
(1)糖尿病肾病:
是继发性肾病综合征最常见的类型型,见于病程10年以上的糖尿病患者,故肾病多发生在中老年。
(2)肾淀粉样变:
肾活检有肾内淀粉样物质沉积。
(3)骨髓瘤性肾病:
血清单株球蛋白增高,蛋白电泳有M带,尿本周蛋白可阳性。
(三)糖皮质激素的应用
首选!
通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润,改善肾小球基底膜的通透性,抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿,减少、消除尿蛋白的目的。
(1)开始用量要足:
常用药物是泼尼松,1mg/(kg·d),常用量为每日40~60mg清晨顿服。
(2)足量用药时间要够长:
一般为6~8周(短期治疗有效者,亦应坚持此期限),必要时可延长到12周。
短期治疗无效也要坚持到这个时间!
(3)治疗有效者要缓慢减药:
总疗程一般不少于1年,有的患者需应用更长时间。
3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果:
(1)激素敏感用药后病情缓解。
(2)激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。
(3)激素无效。
(四)免疫抑制剂及其他治疗用于激素依赖用药和激素无效的
(五)并发症的防治
1.感染,最常见的并发症
2.血栓和栓塞并发症出现血栓和栓塞的部位肾静脉。
IgA肾病
一、概念及诊断依据
以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。
是肾小球源性血尿最常见的原因。
二、临床表现
1.年轻人常见,80%分布在16~35岁。
2.发病前有上呼吸道、肠道感染,感染后数小时至1周内出现血尿。
3.血尿突出,近100%有镜下血尿,40%患者有肉眼血尿,血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。
4.约40%患者可有一过性血IgA增高。
一个肾病就是以血尿为突出,没有其它的血尿蛋白尿和水肿高血压,就可以说它是IgA肾病。
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