第四节自学包法医院培训模板.docx
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第四节自学包法医院培训模板
第四节“自学包”法
前面第二章已经阐述过“自学包(self-learningpackage)”是自我为导向教学方法中的一种教学策略,符合成人教育原则,学员可以按照自己的进度进行学习。
基于这样的教学理念,制订各种“自学包”作为护士在进行某种能力培训前的自学内容,使护士在参与某一专科技能培训前获得需要的先备知识,从而使老师将培训时间更多地应用于对重点、关键点的强调、临床应用举例、学员之间的讨论与分享、培训后护士仍然可以复习、练习“知学包”的内容,使护士能够真正地掌握对知识的临床应用。
而对一部分能力的培训可单独采用自学包的形式来达到设定知识目标。
总之,在护士在职培训中,通过“自学包”这一教学工具和方法的使用,节省了培训者和被培训者的时间,提高了护士自主学习的能力,更符合成人学习的需要。
在前面第二章“自我为导向教学方法”中,我们阐述过如何制订“自学包”,这是一项很耗时的工作,但一旦完成制作后,可反复使用。
医院一直以来根据临床的需要,努力开发使用“自学包”这一教学工具和方法,到目前为止制订的自学包有:
护理制度、操作流程、护理常规,不同年龄阶段的心理特征与护理,优质医疗服务,疼痛管理,主动静脉治疗管理,老年病人的特点与护理,压疮的预防与处理,化疗病人的护理,医院常用药物和高风险药物使用中的注意事项,糖尿病教育与护理,床边带教老师培训包,教育护士培训包等,下面我们以主动静脉治疗管理为例展现“自学包”教学方法的使用(示例9-8)。
示例9-8
主动静脉治疗管理自学包
一、一般介绍
随着静脉输液技术的发展,掌握各种输液工具和输液途径的特点、优势和不足之处,有利于护士在临床实践中更好地关注病人的静脉通路需求、保护静脉血管,维持病人生命线的畅通。
该主动静脉管理自学包的建立旨在帮助临床护士掌握相关知识,合理选择输液工具。
二、学习要求
1.阅读所有自学包内的书面内容。
2.完成书面试卷。
3.将考试卷上交部门负责人。
三、学习目标
完成学习后护士能够体现以下行为:
1.能说出血管的基础解剖结构。
2.能分类并说出需经中心静脉输注的药物。
3.能够比较各种输液导管的特点、适用情况和注意事项。
4.能够按照输液工具的选择流程正确地为所管的病人选择恰当的工具进行静脉治疗。
四、学习内容
(一)概况
静脉输液治疗所用药物的化学性质各不相同,刺激性或腐蚀性的药物若选择不当的途径输注可以引起不同程度的操作。
包括:
①化学性静脉炎:
表现静脉发红、疼痛、静脉血栓、沿静脉走行的皮肤色素沉着等。
②局部组织坏死:
刺激性或腐蚀性的药物进入静脉管腔以外的周围组织时可造成局部组织红肿疼痛甚至组织坏死和溃疡,经久不愈。
静脉治疗的持续时间长短不一,肿瘤等慢性病病人的治疗周期长达数月或数年,而各类输液工具根据自身特点可分为短期、中期和长期3种。
因此,为病人选择合适的输液工具不是一个简单的决定,而是一种理念和程序。
医护人员应该根据疾病治疗周期、药物性质、输液工具的特点、病人静脉状况等因素进行综合评估,选择合适的输液工具。
输液工具的合理选择,除了能为病人提供一条生命的通道以外,还能减轻病人反复穿刺的痛苦、保护血管、减少外渗等不良问题的发生。
因此作为一个临床的实践者,首先我们需要了解目前有什么工具以及它们的优缺点。
(二)输液工具
1.目前可供选择的输液工具
(1)头皮针(蝶型针)。
(2)留置针:
又称套管针,用于短期静脉输液治疗,可留置3~4天。
(3)中心静脉置管(CVC):
包括颈内静脉穿刺置管术,锁骨上/下静脉穿刺置管术,肌静脉穿刺置管术。
(4)经外周穿刺中心静脉置管(PICC):
是一根从肘部或上臂静脉置入,最终到达上腔静脉的导管。
为病人提供中期至长期的静脉输液治疗(7天至1年以上)。
(5)隧道式导管(tunneledcath):
国内目前暂时未使用。
(6)植入式静脉输液港(port):
输液港适用于需长期间歇性治疗(每周1次或3~4天/周)的病人;留置时间不限。
2.输液工具的分期
(1)短期导管:
外周留置针(PIV),中心静脉导管。
(2)中期导管:
经外周穿刺中心静脉置管。
(3)长期导管:
隧道式导管、输液港。
(三)实践标准
1.头皮钢针、外周静脉留置针
(1)穿刺部位的选择应包括对既往静脉穿刺和相应的静脉损伤的评估。
(2)宜选择上肢静脉作为穿刺部位,避开静脉瓣及关节部位。
(3)选择穿刺部位时应常规首选上脚远端部位;再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端。
成年人不宜选择下肢进行穿刺。
(4)当肢体出现液体渗出/外渗而重新选择穿刺部位时,需评估所输入液体的类型、pH值、渗透压、估计输液量以及静脉条件。
(5)接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫的术后病人应选健侧肢体进行穿刺。
(6)避免在留置外周静脉短导管的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带。
(7)不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括:
持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、pH值低于5或高于9的液体或药物,以及渗透压大于600mOsm/L的液体。
2.中心静脉导管
(1)经锁骨下静脉/颈内静脉/股静脉置入的中心静脉导管宜选择锁骨下静脉或颈内静脉置管,不宜选择股静脉。
(2)安装起博器侧不宜进行同侧锁骨下静脉置管。
(3)锁骨下淋巴结肿大或有肿块不宜进行同侧锁骨下静脉置管。
(4)有血栓史和有血管手术史的静脉不应进行置管。
3.经外周静脉置入的中心静脉导管
(1)宜选择肘部或上臂血管作为穿刺部位,避开肘窝部位;适用于放置外周中心导管的静脉为:
贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。
(2)接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术后病人应选健侧肢体进行置管。
(3)安装起博器同侧不宜进行置管。
(4)有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管;放疗部位不宜进行置管。
4.穿刺导管的选择标准
(1)护士应在治疗方安,病人静脉情况的评估,操作者能力和可获的设备与护理资源的基础上选择导管的类型,以满足病人血管通路所需。
(2)在满足治疗方案的前提下,选择管径最细、长度最短的导管。
(3)所有的导管均应为不透X射线的。
(4)护士不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南。
(5)护士应具有血管通路穿刺技术的知识。
(6)为了病人的输液管理,护士将选用最少管腔的导管。
(四)输液工具选择流程(图9-4)
输液治疗是否超过一个月?
确定治疗疗程期限
确定治疗疗程期限
否
是
14~30天
1~14天
药物是否符合外周输注条件
CVC或PICC
否
是
外周静
脉留置
CVC或
PICC
>1年
1个月~1年
port
PICC或port
1.符合外周输注的条件:
·pH5~9
·渗透压<600mOsm/L
·非刺激性和腐蚀性
其他考虑因素:
·创伤,并发症发生率
·舒适度,维护便利度
·管腔数
2.抗压导管需求评估
·需要CT增强
·多种药物同时输注和化疗
·快速输液输血
·监测CVP
轮流工具选择流程
图9-4输液工具选择流程
(五)需经中心静脉输注的药物(表9-6)
表9-6需经中心静脉输注的药物示例
刺激性或高渗性药物
腐蚀性(发疱剂)化疗药
刺激性化疗药
✧氨茶碱
✧氮芥
✧卡铂
✧地西泮
✧阿霉素
✧顺铂
✧氨嘧啶
✧紫杉醇
✧卡氮芥
✧两性霉素
✧长春碱
✧美法仑
✧环丙沙星
✧诺维本
✧环磷酰胺
✧更昔洛尔
✧长春新碱
✧达卡巴嗪
✧艾司洛尔
✧更生霉素
✧依托泊苷
✧肾上腺素
✧柔红霉素
✧氟脲嘧啶
✧万古霉毒
✧表柔比星
✧吉西他滨
✧潘他米丁
✧伊达比星
✧奥沙利铂
✧多巴酚丁胺
✧丝裂霉素
✧链脲菌素
✧盐酸多巴胺
✧米托蒽醌
✧替尼泊苷
✧去氧肾上腺素
✧伊立替康
✧去甲肾上腺素
✧异环磷酰胺
✧苯妥英/苯妥英钢
✧多西紫杉醇
✧氯化钙/葡萄糖的氯化钢
✧1.5%或更高浓度的碳酸氢钠
✧新诺明/磺胺甲恶唑/甲氧苄
✧4.2%或更高浓度的碳酸氢钠
✧垂体后叶加压素/抗利尿激素
✧10%或更高浓度的葡萄糖溶液
✧10%氯化钾(75ml/L或更高浓度
(六)各种输液工具的特点和相关参数(表9-7~表9-12)
表9-7外周留置针(套管针)的特点和相关参数
项目
特点
外形
导管名称
外周留置针(套管针)
材质
聚氨基甲酸酯类
留置时间
3~4天
型号/颜色/重力流速(ml/min)
24G
黄色
19~25ml/min
22G
蓝色
33~36ml/min
20G
粉色
50~65ml/min
18G
绿色
76~105ml/min
项目
特点
用途
注意事项
适用于短期静脉输液、输血等治疗
1.腐蚀性和刺激性药物不应通过外周留置针输注
2.避免在关节部位进行穿刺
3.不宜选择下肢静脉进行穿刺
表9-9RARDPICC的特点和相关参数
项目
特点
外形
导管名称
BABRDPICC(Groshong)
材质
硅胶
型号
单腔/双腔
颜色
蓝色
规格
4F/5F
尖端类型
三向瓣膜
尖端位置
上腔静脉
留置时间
7天至1年
重力流速(ml/h)
540ml/h(单腔导管)
226/266ml/双腔导管)
用途
中长期静脉输液治疗、抽血、化疗、肠外营养等
注意事项
1.严禁用于CT和磁共振检查时高压注射泵推注造影剂
2.严禁使用10ml以下注射器推注药液和进行导管维护
3.不能用于监测中心静脉压
表9-10BARDPowerPICC的特点和相关参数
项目
特点
外形
导管名称
BARDPowerPICC
材质
强化聚氨酯
型号
单腔/双腔/三腔
颜色
紫色
规格
4F/5F/6F
尖端类型
末端开口
尖端位置
上腔静脉
留置时间
7天至1年
重力流速(ml/h)
4F/单腔
5F/单腔
5F/双腔
6F/双腔
6F/三腔
1272ml/h
1185ml/h
578/578ml/h
753/753ml/h
1165/275/275ml/h
用途
中长期静脉输液治疗、抽血、化疗、肠外营养等
可用于CT和磁共排检查时高压注射泵推注造影剂
可用于监测中心静脉压
注意事项
仅可使用带“耐高压注射”标记的腔进行造影的注射和中心静脉压的监测:
1.单/双腔导管每腔均可用于高压注射和监测中心静脉压
2.三腔导管仅一腔可用于高压注射泵和监测中心静脉压
表9-11ArrowCVC的特点和相关参数
项目
特点
外形
导管名称
ArrowCVC
材质
聚脲胺酯
型号
单腔/双腔/三腔
颜色
白色(双腔)
黄色(单腔/三腔)
蓝色(抗感染)
规格
单腔16G
双腔14G/18G(7Fr)
三腔(16G/18G/18G(7Fr)
尖端类型
末端及侧边开口
尖端位置
上腔静脉
留置时间
<6周
重力流速(ml/h)
单腔
双腔
三腔
2900ml/h
5000/1500ml/h
12300/1000/1100ml/h
用途
适用于短期输液、输血、静脉营养治疗、化疗、监测中心静脉压等
注意事项
双腔、三腔导管棕色腔为主腔,其开口在末端,首选此腔监测中心静脉压,不推荐CT和磁共振检查时使用高压注射泵通过该导管推注造影剂
表9-12ArrowPort(BARD)植入式静脉输液港的特点和相关参数
项目
特点
外形
导管名称
ArrowPort(BARD)植入式静脉输液港
材质
塑料与硅胶
型号
单腔
规格
7F
尖端类型
三向瓣膜
尖端位置
上腔静脉
留置时间
长期
重力流速(ml/h)
使用19G无损伤针>500ml/h
用途
适用于长期静脉输液、输血、静脉营养治疗、化疗等
注意事项
1.严禁用于CT和磁共振检查时高压注射泵推注造影剂
2.严禁使用10ml以下注射器推注药液和进行导管维护
3.不能用于监测中心静脉压
4.每月至少进行一次导管维护
5.应使用专用的无损伤针
6.持续输液治疗时,无损伤针应每7天更换一次
(七)静脉壁解剖
静脉在体内承担将血液从组织、器官内输送回心脏的作用。
与伴行的动脉相比,静脉壁比较薄,而且管腔比较粗。
静脉有很多种结构,但通常和动脉一样都具备三层结构:
内膜、中膜、外膜。
静脉血压力通常较低,在呼吸时胸腔负压和骨骼肌收缩压的帮助下回流,回流速度比较慢。
静脉有很多静脉瓣,在呼气时有助于防止血液从心脏倒流。
表9-13为静脉各层及其特征。
(八)主动静脉治疗管理相关的操作规程
1.留置针放置(见医疗的护理操作流程手册)
2.静脉输液(见医院的护理操作流程手册)
3.中心静脉置管维护(见医院的护理操作流程手册)
表9-13外周静脉解剖
血管层
特征
血管内膜
1.位于静脉最内层,很薄,构成静脉内壁
2.作为血管内皮,它是由单层扁平上皮细胞形成的一个光滑、平坦的表面上皮细胞在血管腔内紧密连接在一起形成连续的内膜,在正常的情况下可以保留体液和血液
3.内皮细胞具有抗凝血的功能,是唯一能与血液接触而不激活凝血过程的细胞
4.内膜下结缔组织和基膜位于内皮细胞下层。
这层膜是由胶原和弹性纤维构成。
主要起到支持和稳定内皮细胞的作用
5.当血管内膜被化学或机械方法破坏时,促凝血物质将被释放,同时炎症过程被激发,这个过程会导致静脉火并可能发展为血栓
血管中膜
1.在中小静脉中,血管中膜通常是3层结构中最厚的一层
2.它是由一层或者更多层的平滑肌纤维和一些胶原以及弹性纤维交织组成,包绕在血管周围
3.在交感神经的控制下,中膜可以产生血管收缩和血管舒张
血管外膜
1.血管外膜是由疏松结缔组织组成,其中含纵向分布的弹性纤维和胶原纤维
2.血管外膜层有网状的毛细血管供应血管壁的营养
3.尽管血管中膜是血管壁的主要成分,在有些大静脉中血管外膜层实际上是最厚的一层
静脉瓣
1.与动脉系统相比,静脉循环中血液压力低,流速慢,静脉腔内的瓣膜能阻止血液从心脏倒滚(例如:
肢体静脉)
2.内膜凸入管腔行成瓣膜,中心为胶原和弹性纤维,表面覆以内皮细胞瓣膜外形呈半月形
3.血液回流时瓣膜贴近血和地,反之,瓣膜展开防止血液倒流
4.过高的压力可能导致瓣膜损害或功能不全
(九)教学评价
书面测试
一、是非题,请在相应题前的写上相应的字母,T表示正确,F表示错误。
1.发疱剂外渗后能够造成机体组织结构破坏、组织坏死、感染以及表皮剥脱。
2.刺激性药物外渗可以导致局部疼痛、炎症,形成溃疡。
3.在PICC、CVC、外周留置针、输液港等输液工具中,感染率最低的是PICC。
4.硅胶材质的PICC可使用10ml以下规格的针筒进行维护。
5.在满足治疗的前提下应选择最细、最短、管腔最少的导管。
6.“Y”形外周留置针接头固定应高于穿刺点。
7.外周留置针可以在已建立静脉输液的同一根血管及24小时内已行静脉置管的远端进行穿刺。
8.静脉导管封管执行的是脉冲手法。
9.执行标准冲管操作可以降低导管相关性血流感染。
10.如果接受化疗的病人主诉局疼痛,而没有渗出的体征,也应立即停止输液。
二、填空题请在每一个空格前填入正确的数字、名称或词语
1.国内现有的输液工具中,短期导管包括和;中期导管为;长期导管包括和。
2.外周留置针的留置时间为。
3.超过%浓度的葡萄糖或%浓度的蛋白质的肠胃外营养液,避免外周静脉输入。
4.药物pH小于或pH大于时,会发生严重的静脉炎。
5.腐蚀性化疗药物包括、、等。
6.导管维护SASH流程,SASH分别代表、、、
。
7.临床上稀释肝素溶液(成人)每毫升含肝素单位,用量ml。
8.静脉炎分为、、、。
9.导管的分类是以导管尖端是否达到为标准。
10.当连续静脉输注脂肪乳剂等含脂质的液体时,输液器小时更换一次。
三、单选题对下列每题的选选择一个最正确的答案
1.何种性质的液体建议从中心静脉途径给予?
A.腐蚀性药物、pH值低于5或高于9的液体或药物,以及渗透压大于600mOsm/L的液体
B.刺激性药物、肠外营养、pH值低于5或高于9的液体或药物,以及渗透压大于500mOsm/L的液体
C.腐蚀性药物、pH值低于5或高于9的液体或药物,以及渗透压大于500mOsm/L的液体
D.所有化疗药物
2.PICC导管发生血凝性堵管时尿激酶的使用浓度是多少
A.2500u/mlB.3000u/mlC.5000u/mlD.7500u/ml
3.中心静脉留置针的消毒及敷贴直径要求
A.消毒直径>12cm,敷贴10~12cmB.消毒直径>12cm,敷贴6~7cm
C.消毒直径>7cm,敷贴6~7cmD.以上都可以
4.PICC穿刺点局部见脓液,病人体温38.2℃,手臂上方没有红肿,导管通畅,此时您的处理意见
A.庆大霉素湿敷B.拔管并做培养
C.加强换药D.不做处理
5.PICC导管在输液间歇期需多久维护一次
A.1周B.3天C.10天D.每天
6.如果你怀疑CR-BSI,不拔除导管的时候,怎样留取血标本
A.左右侧外周静脉各留取需氧菌和厌氧菌培养
B.中心静脉导管内和对侧外周静脉各留取需氧菌培养
C.中心静脉导管内和对侧外周静脉各留取厌氧菌和需氧菌培养
D.只需要中心静脉导管内一份血标本
7.输液港在输液间歇期需多久维护一次
A.1周B.1个月C.半年D.1年
8.无菌敷贴下放置纱布的外周中心静脉导管,更换敷贴时间最长不超过
A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时
9.各类导管感染风险从高到低的正确排序
A.锁骨下静脉置管>颈内CVC导管>PICC>输液港>外周留置针
B.颈内CVC导管>锁骨下静脉置管>PICC>输液港>外周留置针
C.颈内CVC导管>锁骨下静脉置管>PICC>外周留置针>输液港
D.外周留置针>颈内CVC导管>锁骨下静脉置管>PICC>输液港
10.穿刺点疼痛伴有发红和水肿,上臂条索状物形成,可触摸到索状静脉>1英寸,以上症状为静脉炎的几级
A.1级B.2级C.3级D.4级
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