(邝氏制度设计工作室)医院医疗管理流程汇编.doc
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邝氏制度设计工作室
医院医疗管理流程汇编
邝氏制度设计工作室
2010-12-06
总目录
第一部分办公室管理流程 2
第二部分人事管理流程 49
第三部分财务管理流程 71
第四部分科教信息管理流程 169
第五部分医务管理流程 202
第六部分护理管理流程 317
第七部分院感管理流程 371
第八部分药学管理流程 448
第九部分后勤管理流程 551
第十部分设备管理流程 705
第一部分办公室管理流程
目录1
客户服务中心对就诊者及家属投诉的处理流程 5
职能部门对就诊者及家属投诉的处理流程 6
患者改名流程 7
基金办理流程 8
接待工作前期工作流程 9
检查接待的准备流程 10
检查接待中的工作流程 11
访问接待的准备流程 12
访问接待过程工作流程 13
媒体接待流程 14
员工遇到媒体查询的处理流程 15
医院信息对外发布流程 16
重要活动媒体报道流程 17
突发事件媒体报道流程 18
跨部门工作协调管理流程 19
出国(境)学术会议证明出具流程 20
出国培训、考察访问(因公出访90天以内)流程 21
出国培训、考察访问(因私出访或出访90天以上)流程 22
科室的缺陷流程确认和改进的流程 23
职能部门的缺陷流程确认和改进的流程 24
涉及两个及以上部门的缺陷流程确认和改进的流程 25
警戒事件和重大不良事件报告及处理流程 26
医疗差错和接近失误报告及处理流程 27
不良事件的质量改进流程 28
高风险流程评估处理流程 29
质量改进与医疗安全管理框架流程 30
优先级监测项目的确定、执行与改进流程 31
重大事件分析与处理程序改进流程 32
部室内科室、班组的新建流程和改进流程的审批流程 33
本部室的新建流程和改进流程的审批流程 34
涉及两个以上部室的新建流程和改进流程的审批流程 35
质量改进与医疗安全管理委员会拟订的改进项目及优先级项目改进流程的审批流程 36
质量改进与医疗安全管理流程设计流程 37
行政查房执行流程 38
院务委员会工作流程 39
印章刻制流程 40
中心印章使用流程 41
印章保管流程 42
中心各类文书张贴摆放流程 43
宣传品陈设管理流程 44
科室内部宣传栏管理流程 45
中心公共宣传栏管理流程 46
发文处理流程 47
来文处理流程 48
客户服务中心对就诊者及家属投诉的处理流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
就诊者及家属投诉处理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
投诉人
客户服务中心
医务部或相关部门
节点
A
B
C
1
2
3
4
主要通过电话、现场、信箱邮箱、满意度调研表等四种途径对不满意的服务进行投诉
能答复的尽量当面明确答复,不能当面答复的一般在三个工作日内进行回复
每月汇总分析投诉情况
一般投诉
重大或紧急投诉
按投诉的重要性每天对收集的意见和建议进行分类整理
向相关部门反映
立即上报医务部或相关部门
对严重问题或涉及多个部门或科室问题,由医务部、护理部及相关科室尽快答复就诊者及家属
将处理结果报客服中心
调查、处理、答复就诊者及家属,并登记投诉记录表
接到报告后立即处理,并报中心分管领导
职能部门对就诊者及家属投诉的处理流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
就诊者及家属投诉处理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
投诉人
首次接待投诉者的职能部门
归口职能部门
被投诉科室
节点
A
B
C
D
1
2
3
4
5
6
7
属于本部门管理范畴的
直接到职能部门进行投诉
联系相关职能部门并将投诉人带至归口责任职能部门
不属于本部门管理范畴的
不得将投诉人推到客服,主动了解投诉的原因
登记反馈结果
对投诉问题进行登记和处理
向归口职能部门反馈处理结果
对病人的一般投诉能答复的尽量当面明确答复
不能当面答复的,了解具体情况后10天内给予答复
患者改名流程
实施部门
患者所在科室和财务部
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
关于调整患者改名流程的通知
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
接诊(主管)医生及入院处工作人员
患者及其家属
所在科室或病区
所在科室和财务部
节点
A
B
C
D
1
2
3
4
5
6
患者需提供的资料详见制度
医院受理情况,详见通知制度
提醒患者或家属注意名字的准确性,不要随便起名和改名;绝不允许使用他人的名字住院
改名的程序原则上在出院当天才予以启动,记账式计费(如公费医疗)的患儿除外
填写《广州市妇女儿童医疗中心患者更改姓名申请表》
确实需要改名,且属于医院受理范围内的,尽早提出改名申请
将相关资料交给所在科室审核
审核
确认
将申请资料归入档案(住院病人归入病案资料、门诊病人连发票存根一起存档)
修改名字资料
主要是更改出院小结、疾病证明书、发票、费用清单上的姓名
基金办理流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
基金流程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
办公室基金办理人员
申请救助对象
科室人员
专家组
财务部
办公室负责人
和执行主席
节点
A
B
C
D
E
F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
审核确认基金救助对象符合相关要求
具体资料要求详见相关规定
具体分类金额详见相关规定
具体条件要求详见相关规定
申请资料复印一份留底
申请资料交管理办公室主任签名后,执行主席签名
资料交由广州市青少年发展基金会
将申请基金救助对象欠费金额与财务对账
将申请基金资料编号后登记入登记本及电脑表格中
检查申请基金资料完整后填写基金签收表
按要求准备相关资料
主管医生和护士予以协助确认
下载所需基金的申请表格
根据欠费费用金额申请基金
根据各基金所需材料清单把资料收集齐后,交办公室基金办理人员
按要求填写办理资料
协助申请救助对象填写申请表格
讨论通过
具体资料要求详见相关规定
填写申请基金金额收据
对账
此过程仅限新希望基金
签名
接待工作前期工作流程
实施部门
指定接待部门
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
接待工作管理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
负责接待部门
参与协助部门
节点
A
B
1
2
3
4
5
6
跨部门的接待工作注意部门间的沟通和衔接
相对固定确认各部门接待工作人员,并进行必要的礼仪知识培训
根据实际需要可以要求相关部门协助做好接待工作
将该表与总体工作方案(或制定活动《执行手册》)下发到每一位陪同人员及每一个接待科室
根据总体工作方案填写《广州市妇女儿童医疗中心接待工作安排表》
制定总体工作方案
按照工作分工制定本项目的接待方案(含突发事件的应对措施)并上报给负责部门
检查接待的准备流程
实施部门
指定接待部门
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
接待工作管理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
负责接待部门
分管领导
办公室和后勤管理部
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
落实工作餐地点、菜单、酒水、陪同人员等
督促后勤管理部落实后勤保障工作
确定参加意见反馈会的人员及时间
根据检查需要确定接待流程、检查路线及陪同人员
督促办公室落实迎检地点、水果、茶水、欢迎牌、座位牌、会场横幅、摄影人员等
提前向参与迎检工作的陪同领导及相关人员发出通知,必要时召开迎检预备会布置相关工作
准备迎检的汇报材料及备检资料,通知受检部门做好相关准备
报分管领导
拟定接待方案及工作分工
落实检查组成员名单(包括姓名、职务或职称、专业),检查的主要目的、主要内容、检查流程和检查方式等
同意
按要求落实
按要求落实
检查接待中的工作流程
实施部门
指定接待部门
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
接待工作管理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
负责接待部门
迎接人员
中心领导
听取反馈人员
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
必要时向检查部门汇报整改措施及整改结果
制定整改措施并监督落实
将检查中反馈的结果向中心领导汇报和相关部门通传
送走检查组
安排检查人员及陪同人员进行工作餐
根据检查要求和检查接待方案安排相关人员陪同检查
根据检查组的要求确定是否派车迎接检查组
听取检查组的介绍及检查要求
提前到门口迎接检查组
介绍主要陪同人员及致欢迎辞
听取意见反馈
访问接待的准备流程
实施部门
指定接待部门
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
接待工作管理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
负责接待部门
分管领导
办公室和后勤管理部
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
落实工作餐地点、菜单、酒水、陪同人员等
督促后勤管理部落实后勤保障工作
准备交流(汇报)材料
落实来访人员名单(包括姓名、职务或职称、专业,必要时包括其背景资料)、来访的主要目的或是主要事项、入住酒店、来访行程安排等
根据需要或是来宾的要求拟定接待流程、参观路线并确定陪同人员
督促办公室落实迎检地点、水果、茶水、欢迎牌、座位牌、会场横幅、摄影人员、交换的礼品等
提前向参与接待工作的陪同领导及相关人员发出通知,必要时召开来访接待布置相关工作
报分管领导
拟定接待方案及工作分工
同意
按要求落实
按要求落实
访问接待过程工作流程
实施部门
指定接待部门
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
接待工作管理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
负责接待部门
迎接人员
中心领导
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
必要时撰写来访报道
报销相关费用
将接待经过向相关领导汇报或是向相关部门通传
安排人员送走来访人员
安排接待宴请
要事先确定陪同人员
根据实际情况可与下一步骤进行对调;一般接待没有此步骤
安排来访人员到科室进行对口交流及院内参观
根据来访人员需要确定是否安排接机、接车
安排来访人员与本院人员进行座谈交流
提前到门口迎接来访人员
必要时由科教信息部安排学术讲座或由办公室安排外出参观
事前必须确定并事先通知迎接人员
一般接待没有此步骤
介绍主要陪同人员及致欢迎辞
媒体接待流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
医院媒体接待及信息管理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
办公室
中心分管领导
被采访部门或科室
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
采访结束后将情况向院领导反馈
遇有准备以外的话题,代为安排;当发现被采访人员有不妥的地方时要及时妥当地中止采访,并对记者做出合理和适当的解释
提前知会被采访的部门和科室,并明确采访提纲,指定专人拟定相关答问稿
按规定安排采访
向中心分管领导报告
留下对方联系方式
了解来访单位、媒体机构采访目的和对医院宣传的意义,确认具体采访日期和来访人员身份、人数
接到采访申请或通知
审批
按办公室安排接受采访
员工遇到媒体查询的处理流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
医院媒体接待及信息管理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
被媒体查询员工
节点
A
1
2
3
4
礼貌地回复对方,不随便回答问题或发表看法,请对方留下联系方式,以便专人联系
向办公室报告
了解对方咨询的事件和意图
遇到新闻媒体的直面采访或电话、信函等查询
医院信息对外发布流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
医院媒体接待及信息管理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
相关部门
办公室
中心分管领导
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
提供原始信息资料
把发布的图像、信息统一保存
通过信息载体向外发布信息
对信息进行处理把关
审阅
重要活动媒体报道流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
医院媒体接待及信息管理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
办公室
中心分管领导
节点
A
B
1
2
3
4
5
6
安排专人自始至终做好摄像、摄影工作
适时报道
医院有重要活动,需要媒体到场报道时
制定媒体接待方案
保存资料
审阅
突发事件媒体报道流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
医院媒体接待及信息管理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
办公室
中心分管领导
节点
A
B
1
2
3
4
5
在第一时间统一对外发布相关信息,引导媒体的报导方向
医院有遇到突发事件,可能有媒体到场报道时
拟定媒体接待方案
掌握第一手资料,
形成新闻通稿
审阅
跨部门工作协调管理流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
跨部门工作协调管理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
部门负责人
中心分管领导
中心主任
节点
A
B
C
1
2
3
无法协调的
报请各自的中心分管领导协调
自行组织协调
协调仍无法解决的
报请中心主任协调
组织协调
组织协调
出国(境)学术会议证明出具流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
外事流程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
出访人
科部负责人
部门负责人
中心分管领导
中心主任
办公室
节点
A
B
C
D
E
F
1
2
3
4
5
6
会议费用自费的
出访者提供申请获批及邀请函复印件、邀请函翻译件
自行办理签证
提出申请,写明出访理由,出访时间,出访地点,并本人签名
签名确认
签名确认
签名确认
会议费用由中心支付
签名确认
按“因公出国流程”办理相关手续
医疗机构执业许可证/组织机构代码证(正本)加盖中心章
给予办理资信证明
出国培训、考察访问(因公出访90天以内)流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
外事流程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
出访人
中心行政办公会议
办公室(办理出国工作人员)
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
提出申请,写明出访人姓名、职务、出访国家及地区、出访任务、出访时间
具体内容详见相关制度
确认往返机票行程后签借款单
根据出访目的提供办公室要求的证件、资料、相片,并填写出访报名表
讨论
通过
具体内容详见相关制度
预订往返机票
根据提供资料向卫生局提交资料,出国请示交人事部1份
填报要求的各类批件、报表,并提供相关的证明、信函、协议
出国培训、考察访问(因私出访或出访90天以上)流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
外事流程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
出访人
中心行政办公会议
办公室(办理出国工作人员)
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
提出申请,写明出访人姓名、职务、出访国家及地区、出访任务、出访时间
复印护照页(照片页)以及签证页交办公室保管
获得签证后联系办理出国工作人员预订往返机票事宜
自行办理各国签证,港澳通行证,自愿购买外出保险
具体内容详见相关制度
根据出访目的提供办公室要求的证件、资料、相片,并填写出访报名表
讨论
通过
保管相关复印件
预订往返机票
根据提供资料向卫生局提交资料,出国请示交人事部1份
提供资信证明和医疗机构执业许可证(需加盖中心章)
科室的缺陷流程确认和改进的流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
缺陷流程改进规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
中心领导、职能部门
中心领导
或职能部门
责任科室
主管职能部门
中心分管领导
中心主任
节点
A
B
C
D
E
F
1
2
3
4
5
6
确认存在缺陷流程
向责任科室下达流程改进通知
共同编制改进流程
执行改进后的流程
把改进后的流程报中心分管领导及中心主任审批
报上级主管部门确认
填写“工作流程改进申请表”
自行发现存在缺陷流程
共同编制改进流程
确认
审批
审批
职能部门的缺陷流程确认和改进的流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
缺陷流程改进规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
中心领导及上级主管部门
中心领导
责任部门
中心分管领导
中心主任
节点
A
B
C
D
E
1
2
3
4
5
6
确认存在缺陷流程
向责任部门下达流程改进通知
编制改进流程
报中心分管领导审批
执行改进后的流程
把改进后的流程报中心分管领导及中心主任审批
填写“工作流程改进申请表”
自行发现存在缺陷流程
审批
审批
审批
涉及两个及以上部门的缺陷流程确认和改进的流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
缺陷流程改进规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
中心领导、医院职能部门及上级主管部门
中心分管领导或相关职能部门
发现缺陷的职能部门、科室
相关职能部门
中心分管领导
中心主任
办公室
节点
A
B
C
D
E
F
G
1
2
3
4
5
6
确认存在缺陷流程
把改进后的流程报办公室备案
把改进后的流程报中心主任审批
编制改进流程
牵头组织缺陷流程的改进
在质量考核或实际运行中发现存在缺陷流程
报相关职能部门
填写“工作流程改进申请表”
报告给中心分管领导确认
确认
审批
流程备案
警戒事件和重大不良事件报告及处理流程
实施部门
办公室
流程编号
AO-PC-01-
文件依据
不良事件及高风险流程处理规程
文件编号
批准人
夏慧敏
发布日期
2010年月日
流程
单元
当事人
或当值人员
部门负责人、相关职能部门或行政值班
中心领导
中心主任
部门负责人
主管职能部门/
专项调查小组
节点
A
C
D
E
F
G
1
2
3
4
5
6
7
紧急的或特别严重的事件可直接报告中心分管领导
事件发生时,妥善保护现场,并立即报告本部门负责人及相关职能部门或行政值班
在事件发生后,向部门负责人如实汇报事件发生及处理的详细情况
对非常严重的事件
在适当的时间内向中心主任报告
根据事件严重程度的判断,在适当的时间内报告中心领导
得到报告后,第一时间内了解事件发生的原因,对事件采取有效的紧
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