细菌耐药与经验性抗生素治疗.ppt
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细菌耐药与经验性抗生素治疗.ppt
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细菌耐药与经验性抗生素治疗,抗生素耐药的现状,医院获得性感染的组成,医院获得性感染的组成,医院获得性感染的组成,BochudP-Y,GlausterMP,CalandraT.Antibioticsinsepsis.IntensiveCareMed2001;27:
S33-48.,医院获得性感染的致病菌,变化趋势革兰氏阳性球菌多重耐药致病菌,医院获得性感染的致病菌,北京协和医院ICU获得性感染革兰氏阳性球菌比例,杜斌,陈德昌,刘大为,徐英春,谢秀丽,陈民均。
综合性加强医疗病房的获得性细菌感染。
中华医学杂志1996;76(4):
262-266李毅,杜斌,陈德昌,刘大为。
ICU细菌耐药性监测。
北京医学2002;24
(1):
3-5,不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性,肺炎克氏菌对三代头孢菌素的耐药性,铜绿假单胞菌对喹诺酮的耐药性,Source:
NNIS,1989-1997,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性,医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化,*国家医院获得性感染监测系统(NNIS)资料,1989-1999.,医院获得性感染致病菌耐药性,抗生素耐药性:
中国与美国,抗生素耐药的临床意义,医院获得性感染:
医疗和社会问题,抗生素耐药究竟有什么意义?
抗生素耐药可以导致治疗失败率升高住院病死率增加住院日延长医疗费用增加,抗生素耐药与病死率,87名呼吸机相关性肺炎患者(机械通气超过5天)发生率病死率高危致病菌20/87(23%)65%铜绿假单胞菌不动杆菌属.嗜麦芽窄食单胞菌其他致病菌67/87(77%)31%,抗生素耐药与临床预后,病例对照分析46名耐药*病例与113名敏感*病例相匹配根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配耐药vs.敏感细菌感染:
$79,300vs.$40,400,P0.001,P=0.06,*Third-generationcephalosporin-resistantEnterobacterisolatesinsubsequentcultures*Third-generationcephalosporin-susceptibleEnterobacterisolatesinsubsequentcultures,CosgroveSEetal.ArchInternMed2002;162:
185-190.,抗生素耐药与临床预后住院日和医疗费用,病例组患者治疗感染的费用比对照组高2.9倍(95%CI,1.76-4.78;P0.001),病例组患者感染后住院日中位数高于对照组:
11vs7天(OR1.76;95%CI1.17-2.64;P=0.01),33名耐药菌感染病例与66名非耐药菌感染对照病例根据致病菌种类,感染部位和感染时间进行匹配,LautenbachEetal.ClinInfectDis2001;32:
1162-1171.,Pattersonetal.37thICAAC,1997,AbstrJ-210,ESBL和病死率,VRE病死率,事件VSEF组VREF组p值(n=48)(n=54)死亡总计17(35%)31(57%)0.04肠球菌相关12(25%)25(46%)0.04,-P.K.Linden,etal.ClinInfectDis1996;22:
663,革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性及头孢他啶用量的关系,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系,抗生素是细菌耐药性的危险因素,TrouilletJL,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:
531-539,抗生素是细菌耐药性的危险因素,抗生素是细菌耐药性的危险因素,并发菌血症的肺炎,Gonzalez,etal.ClinInfectDis1999;29:
1171,抗生素与细菌耐药性AmpC,ChowJW,etal.EnterobacterBacteremia:
ClinicalFeaturesandEmergenceofAntibioticResistanceduringTherapy.AnnInternMed1991;115:
585-90,BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,YingchunXu,XiuliXie.Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection:
riskfactorsandclinicaloutcome.IntensiveCareMed2002;28(12):
1718-23,抗生素与细菌耐药性ESBL,ESBL阳性菌菌血症的独立危险因素既往应用三代头孢菌素治疗OR4.14695%CI1.448-11.875P=0.008,抗生素是细菌耐药性的危险因素,既往抗生素治疗与细菌定植肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌OR6.10肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,或金黄色葡萄球菌OR0.20,EwigS,TorresA,El-EbiaryM,etal.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjuryincidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:
188-189,抗生素治疗,医院获得性感染:
抗生素应用,超过50%的住院患者应用抗生素抗生素的费用可占患者所有药费的50%ICU患者的抗生素使用6290%的危重病患者近80%的患者住院日51%接受多种抗生素的联合治疗,医院获得性感染:
抗生素应用,预防性应用(Prophylacticuse)治疗性应用(Therapeuticuse)经验性治疗(EmpiricalTherapy)针对性治疗(DefinitiveTherapy),医院获得性感染:
预防性抗生素,外科手术前为防止操作导致的污染有严格的时间限制不能预防其它医院感染泌尿系感染术后肺炎超过50%的医院获得性感染对于预防性应用的抗生素耐药,医院获得性感染:
预防性抗生素,大型外科医院约有50%的抗生素用于预防感染北京协和医院ICU预防性抗生素占所有抗生素疗程的47%平均疗程3.1天使用最为普遍的抗生素依次为3GC29.7%甲硝唑25.5%2GC14.9%青霉素类12.1%BL/BLI8.6%FQ6.1%,医院获得性感染:
预防性抗生素,ClassenDC,EvansRS,PestotnikSL,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:
281-6.,incision,医院获得性感染:
预防性抗生素,单剂青霉素预防新生儿链球菌感染预防组青霉素敏感菌株的感染明显减少青霉素耐药株感染显著增加耐药菌株感染病死率15/35敏感菌株感染病死率3/27总死亡率1.2/1000对照组总死亡率0.43/1000,SiegelJD,McCrackenGH,ThrelkeldN,etal.Single-dosepenicillinprophylaxisagainstneonatalgroupBstreptococcalinfections.Acontrolledtrialin18,738newborninfants.NEnglJMed1980;303:
769-75.,医院获得性感染:
治疗性抗生素,经验性治疗急性而危及生命的全身性感染无法及时得到细菌学资料选择对常见致病菌有效的广谱抗生素应注重收集细菌学资料针对性治疗根据临床情况,参考药敏结果针对性地改用相应的抗生素,医院获得性感染:
治疗性抗生素,预防性经验性针对性抗生素消耗量36.6%32.0%31.4%-内酰胺类抗生素占所有抗生素消耗量的51.8%最常应用的经验性抗生素亚胺培南甲硝唑第三代头孢菌素氟康唑万古霉素氟喹诺酮,DatafromICU,PUMCH,经验性抗生素治疗,什么是经验性抗生素治疗?
临床经验教授副教授主治医师住院医师根据患者情况推理感染部位+常见致病菌+当地药敏推理性抗生素治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,Luna,1997,Ibrahim,2000,Kollef,1998,Kollef,1999,Rello,1997,Alvarez-Lerma,1996,最初充分治疗,最初不充分治疗,*病死率指总病死率或感染相关病死率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:
387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:
196-200.KollefMHetal.Chest1999;115:
462-474KollefMHetal.Chest1998;113:
412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:
146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:
676-685.,病死率*,ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率*,*P0.01,*,*,在得到细菌学资料前进行早期充分治疗,可以改善病死率。
适当的抗生素治疗一旦延误,不能改善预后即使BAL得到准确的资料,但仍不能影响预后,AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:
676-685.,病死率%,早期充分治疗的重要性,适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率,0.001,49%(47-51%),28%(22-32%),总计,0.001,29%(23-31%),10%(0-13%),非致死性,0.001,67%(63-72%),42%(39-45%),最终致死性,NS,85%(71-100%),84%(80-86%),迅速致死性,P值,非适当治疗的病死率综合结果(范围),适当治疗的病死率综合结果(范围),基础疾病,BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:
S33-S48.,ESBL阳性菌感染不适当抗生素治疗与病死率,OR=4.701P=0.016,BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,YingchunXu,XiuliXie.Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection:
riskfactorsandclinicaloutcome.IntensiveCareMed2002;28(12):
1718-23,7/14,14/71,中重度感染的定义,基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍,菌血症的预测指标,PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:
529-535,菌血症的预测指标,PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:
529-535,适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率,0.001,49%(47-51%),28%(22-32%),总计,0.001,29%(23-31%),10%(0-13%),非致死性,0.001,67%(63-72%),42%(39-45%),最终致死性,NS,85%(71-100%),84%(80-86%),迅速致死性,P值,非适当治疗的病死率综合结果(范围),适当治疗的病死率综合结果(范围),基础疾病,BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:
S33-S48.,重度医院获得性肺炎的定义,收住ICU呼吸功能衰竭,即需要机械通气或需要吸入35%O2以维持SaO290%影像学迅速进展,多叶肺炎或肺部浸润形成空洞严重全身性感染合并低血压和(或)器官功能障碍休克(收缩压4h尿量20ml/h或4h总尿量80ml(除非有其他病因)需要进行透析的急性肾功能衰竭,经验性抗生素治疗,充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要重锤猛击=亚胺培南?
=亚胺培南+万古霉素?
=亚胺培南+万古霉素+大扶康?
经验性抗生素治疗,充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要重锤猛击=革兰阴性菌=革兰阴性菌+革兰阳性菌=革兰阴性菌+革兰阳性菌+真菌,经验性抗生素治疗,需要考虑的各种因素感染部位常见致病菌药敏情况医院获得性vs.社区获得性宿主因素,病例1,男性,75岁,胆囊结石,慢性胆囊炎择期行胆囊切除术后4天急性呼吸功能衰竭行机械通气发热体温38.6C血常规wbc17x109/L经验性抗生素?
病例1,胸片右下肺片状浸润影伴支气管气像体检右下肺支气管呼吸音痰液黄色粘稠诊断?
感染部位的影响,感染部位不同,致病菌不同,医院获得性血行性感染:
致病菌,DataFromNNIS,医院获得性血行性感染:
致病菌,DataFromPUMC,DataFromNNIS,医院获得性肺炎:
致病菌,DataFromPUMC,医院获得性肺炎:
致病菌,DataFromNNIS,手术部位感染:
致病菌,DataFromPUMC,手术部位感染:
致病菌,医院获得性感染致病菌感染部位的影响,肺部感染革兰阴性杆菌6070%血行性感染革兰阳性球菌6070%手术部位感染革兰阳性球菌为主,为何需要了解本地的资料,a.CriteriaofNCCLS(2002),为何需要了解本地的资料,RelloJ,Sa-BorgesM,CorreaH,LealS-R,BaraibarJ.Variationsinetiologyofventilator-associatedpneumoniaacrossfourtreatmentsites:
implicationsforantimicrobialprescribingpractices.AmJRespirCritCareMed1999;160:
608-613.,为何需要了解本地的资料,其他因素对致病菌的影响,患者住院病房发病时间,抗生素耐药性:
ICU与非ICU,医院获得性肺炎致病菌早发性肺炎与迟发性肺炎,Prodhometal.AIM1994;120:
653Georgeetal.AmJRespirCritCareMed1998;158:
1839,医院获得性肺炎致病菌早发性肺炎与迟发性肺炎,P=0.003,P=0.043,P=0.408,P=0.985,P=0.144,EarlyonsetNPLateonsetNPPA=PaeruginosaMSSA=Methicillin-sensitiveS.aureusMRSA=Methicillin-resistantS.aureusES=EnterobacterspeciesSM=S.maltophilia,Ibrahim,etal.Chest2000;117:
1434-1442,ICU(NNIS,1989-99):
呼吸机相关性肺炎,FridkinSK.CritCareMed2001;29:
N67,白色7天以内的感染阴影7天以后的感染,ICU(NNIS,1989-99):
原发性血行性感染,白色7天以内的感染阴影7天以后的感染,病例2,男性,70岁,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天12天前咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热,体温39.5CCXR:
肺部感染,右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20mmHg),病例2,入ICU时BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%双肺散在湿罗音,病例2,诊断重度社区获得性肺炎可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌选用抗生素,病例2,病原微生物检查痰培养(-)血清学支原体(-)衣原体IgGIgM1/101:
256-1/121:
5121:
32,小结
(1),重症社区获得性肺炎第二(三)代头孢菌素+大环内酯充分的经验性抗生素治疗亚胺培南+万古霉素+大扶康不能覆盖非典型病原体并不优于单独应用第二(三)代头孢菌素,病例3,闫某,F/74yo,C反复低热,口眼干4年余,血三系下降2年,间断关节痛1年诊断:
SLE,LN,狼疮脑病治疗:
MP40mgqd,骁悉0.75bid2004/6/4寒战发热BT38C舒谱深治疗3天无效,病例36月6日,病例3,2004/6/8主诉憋气检查ABG7.53/18.9/32WCC14.2,N95.2%,plt175,Hb130治疗机械通气亚胺培南+万古霉素BT42CCr1.93.2mg/dl,病例36月9日,病例36月11日,病例3,2004/6/11入院TA乙酸钙不动杆菌+烟曲霉菌+2004/6/12TA乙酸钙不动杆菌+烟曲霉菌+BC乙酸钙不动杆菌,乙酸钙不动杆菌体外药敏亚胺培南R美罗培南S头孢他啶S哌拉西林/他唑巴坦S头孢哌酮/舒巴坦S左旋氧氟沙星S,小结
(2),经验性抗生素治疗不能一成不变感染部位的影响宿主因素的影响即使亚胺培南+万古霉素+大扶康仍无法覆盖所有可能的致病微生物,经验性抗生素治疗,我们为什么要进行微生物学检查?
仅仅为了解致病菌吗?
是否培养出什么致病菌,就要应用相应的抗生素?
病例4,张某,F/45yo,C835123活动后气短,咳嗽,咯痰3月余,皮疹关节肿痛2月余,加重1/2月2004/2活动后气短,继之出现咳嗽咯痰2004/3右肺中叶肺炎纤维支气管镜:
AFB(-),CA(-)头孢哌酮/莫西沙星皮疹活检:
疱疹性皮炎,病例46月1日,病例46月2日,病例4,6月2日入院诊断:
肺间质病(免疫病?
特发性?
)治疗:
MP80mgq12h240mgq12h丁胺卡那+克林霉素+大扶康IVIGCD4+413过敏反应急性呼吸功能衰竭恶化6月7日转ICU机械通气FIO20.6,PEEP20VALI,病例46月7日,病例46月18日,病例4病因学检查结果,6月8日痰涂片+培养(-)x26月14日痰涂片革兰阴性杆菌少量革兰阳性杆菌少量类酵母菌较多痰培养鲍曼不动杆菌亚胺培南(美罗培南)敏感,抗生素选择?
医院获得性肺炎的临床诊断,发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影,医院获得性肺炎的临床诊断,满足临床诊断标准(n=50),发热病因明确(n=45),感染性(n=37),非感染性(n=8),肺炎(n=19),鼻窦炎,导管感染泌尿系感染(n=14),念珠菌血症胆囊炎脓胸,腹膜炎,肺动脉栓塞(n=6),肺外(n=2),合并感染(n=14),合并感染(n=11),合并感染(n=0),纤维增殖(n=5)化学吸入(n=1),胰腺炎(n=1)药物热(n=1),MeduriGU,etal.Chest1994;106:
221,TA培养结果与医院获得性肺炎,敏感性=82%肺炎患者培养阳性比例82%肺炎患者培养阴性比例18%特异性=033%非肺炎患者培养阴性比例033%非肺炎患者培养阳性比例67100%,TA培养结果与医院获得性肺炎,某些致病菌(如铜绿假单胞菌)培养为阴性时,可以除外其感染,致病菌定植菌,TA培养结果与医院获得性肺炎,痰培养=类酵母菌致病菌=其他菌?
(如绿脓杆菌)致病菌=绿脓杆菌=1-敏感性=100%-82%=18%连续三次未培养出致病菌的概率=18%x18%x18%=0.6%,下呼吸道分离出念珠菌的意义,25名非粒细胞缺乏的机械通气(72h)患者去世后立即进行肺活检去世后立即进行下呼吸道采样气道内吸取物保护性毛刷PSB肺泡支气管灌洗BAL盲目活检平均每例患者14块组织双侧纤维支气管镜指导下活检每例患者2块组织肺组织标本的组织学检查呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他,elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:
animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:
583-590,下呼吸道分离出念珠菌的意义,2名患者(8%)明确肺部念珠菌病25名患者375份肺活检标本280份(77%)培养阳性共分离470株细菌10名患者(40%)分离出念珠菌属(n=40,9%)10名患者(40%)1份肺组织活检标本分离念珠菌属至少其他一种采样方法也分离到相同的念珠菌不同采样方法进行念珠菌定量培养相关性很好不能鉴别念珠菌肺炎,elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:
animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:
583-590,下呼吸道分离出念珠菌的意义,结论在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40%明确的念珠菌肺炎仅为8%肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植呼吸道标本中分离到念珠菌,不能准确预测是否存在念珠菌肺炎无论是否进行定量培养,elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:
animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:
583-590,下呼吸道分离出念珠菌的意义,37名连续收治的患者,经纤维支气管镜采取的呼吸道标本念珠菌培养阳性明确污染3(8.1%)可能污染30(81.0%)不能明确是否污染2(5.4%)念珠菌肺炎0,RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombr
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