医学培训资料—血管性急腹症的CT诊断.pptx
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,血管性急腹症的CT诊断,哈尔滨医科大学附属一院CT室王鸿振,炎症感染机械梗阻血管性病变先天性缺陷创伤,急腹症按病因,最多见,约80%,少见,但危重,腹部血管,腹主动脉系统门静脉系统下腔静脉系统,血管性急腹症,EricM.VascularLesionsProducingthe“AcuteAbdomen”J.SurgicalClinicsofNorthAmerica,40(5):
1241-1259.,1、主动脉病变主动脉破裂主动脉夹层2、内脏动脉病变栓塞(SMAE,IMAE,CAE)血栓形成(SMAT,IMAT)动脉瘤(SAA,HAA,SMAA)内脏动脉夹层3、门静脉及属支病变肠系膜上静脉血栓形成门静脉血栓形成门静脉炎4、其他,1.1腹主动脉瘤(Abdominalaorticaneurysm,AAA),直径超过近端正常主动脉50%,扩张超过3cm。
肾动脉上型(Suprarenalaorticaneurysm)动脉瘤累及肾动脉上方。
肾动脉旁型(Juxtarenalaorticaneurysm)动脉瘤上缘至肾动脉距离1cm,肾动脉下型(Infrarenalaorticaneurys)动脉瘤上缘至肾动脉距离1cm,AAA破裂的主要征象,https:
/radiologyassistant.nl/abdomen/aorta-aneurysm-rupture,腹主动脉旁渗漏,腹膜后血肿,对比剂外渗,Case1,男患,65岁,腹痛三天,腹部CT平扫腹主动脉扩张最大径11cm腹膜后血肿,CTA检查:
腹主动脉扩张下腔静脉提前显影腹膜后血肿,红色箭头为提前显影的下腔静脉和髂静脉,红色箭头所示为破裂口,英国7000人/年因腹主动脉瘤破裂死亡。
腹主动脉瘤破裂院前死亡率高达50%问题:
腹主动脉瘤诊断并不困难,难题在于预测腹主动脉瘤破裂风险,提示AAA先兆破裂的征象,largeaneurysmsacsize动脉瘤体(囊)大increaseofaneurysmsize动脉瘤增大highattenuationcrescentsign高密度新月征focaldiscontinuityincircumferentialwallcalcification内膜钙化不连续,或切线钙化征drapedaorticsign动脉披挂征Thrombus*,*为保护性机制,Ahmed,M.Z,Ling,L,Ettles,D.F.CommonanduncommonCTfindingsinruptureandimpendingruptureofabdominalaorticaneurysmsJ.ClinicalRadiology,2013,68(9):
962-971.ErbelR,AboyansV,BoileauC,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases.J.2014,72(12):
1169-1252.,动脉瘤体大,动脉瘤增大,Expansionrate,膨胀率:
正常1-3mm/年,大于10mm/年破裂风险大,83岁男患,2011年7月,2012年7月,高密度新月征,高密度新月征提示附壁血栓或动脉瘤壁内急性出血,72岁男患,破裂的AAA,可以看到高密度新月征,内膜钙化不连续和切线钙化征,主动脉瘤先兆破裂或包裹性渗漏的另一征象是内膜钙化局部不连续,在大部分病例也可发现切线钙化征,内膜钙化局部不连续,切线钙化征,内膜钙化不连续和切线钙化征,破裂时,1年前,75岁男患突发腹痛,动脉披挂征,动脉包含征或动脉披挂征。
当主动脉的后壁与邻近的结构分界不清或者与紧接邻近的椎体时,可以见到该征象当发现以下特征时可认为主动脉披挂征阳性:
主动脉后壁显示不清;主动脉后壁一侧或两侧紧邻椎体。
drapedaorticsign,血栓,AhmedMZ,LingL,EttlesDF.CommonanduncommonCTfindingsinruptureandimpendingruptureofabdominalaorticaneurysmsJ.ClinicalRadiology,2013,68(9):
962-971.,非破裂的动脉瘤内较破裂的动脉瘤有更多的血栓,并且血栓/管径的比率随着动脉瘤管径的增加而减小。
这些特点提示厚的环状血栓可以防止破裂血栓下的动脉瘤壁与正常的主动脉壁相比变薄了。
如果流动的血液进入血栓,它将接触到主动脉壁较弱的部分,易发生破裂。
斑块内溃疡,1.2主动脉夹层(AorticDissection,AD),是各种原因引起主动脉内膜撕裂,主动脉内膜与中膜分离,血液流入,形成真腔与假腔,14.8%表现为腹痛5%可表现为肠系膜动脉缺血,Case2,女患,56岁,突发腹痛1日,主动脉夹层的影像学表现:
钙斑内移,内膜线和真假腔,破口,后处理重建:
VR,MIP,CTA能清晰显示内脏动脉受累情况,主动脉分支血管受累分型静态受累:
分支血管起自假腔分支血管内出现夹层动态狭窄:
真腔狭窄真腔塌陷混合受累:
主动脉夹层累及SMA,主动脉夹层累及SMA,假腔内血栓形成,主动脉夹层致SMA动态受累两例,55%,5%,2.3内脏动脉瘤(Visceralarteryaneurysms,VAAs),刘长建,刘昭.内脏动脉瘤的处理J.中国血管外科杂志(电子版),2012(03):
11-13.,VVAs好发部位:
脾动脉(60)肝动脉和腹腔干(14)肠系膜上动脉(5)肾动脉瘤(19)胰腺动脉
(2),影像学检查方法:
Fady,Ibrahim,Jonathan,etal.VisceralArteryAneurysms:
Diagnosis,Surveillance,andTreatmentJ.CurrentTreatmentOptionsinCardiovascularMedicine,2018.,Case3,男患,37岁,饮酒后一日突然出现上腹持续性钝痛,伴腹胀和腰痛。
超声示胰腺回声增粗。
CT平扫,CT平扫,诊断:
肠系膜血肿,CTA检查:
肠系膜血肿明确病因(外伤?
、自发破裂?
),最终诊断:
肠系膜上动脉分支动脉瘤破裂至肠系膜血肿,影像学表现,狭颈型,梭形/宽颈型,平扫:
类圆形等密度肿块影,边缘光滑,破裂出血表现为腹腔内血肿,增强或CTA:
与腹主动脉同等程度强化的囊状影。
可见低密度充盈缺损(血栓)和钙化。
VR、MIP瘤体的三维解剖,2.4孤立内脏动脉夹层,内脏动脉夹层诊断标准:
动脉中发现移位的血管内膜片,并可见假腔强化(双管征,图1)沿内脏动脉血管壁的新月形充盈缺损(假腔内有血栓,图2),图1,图2,Cace4,男患,47岁,突然发作的剧烈腹痛2天。
孤立性肠系膜上动脉夹层(Superiormesentericarterydissectiong,SMAD),假腔,SMAD是最常见的内脏动脉夹层,,分型,YunWSetal.ClinicalandAngiographicFollow-upofSpontaneousIsolatedSuperiorMesentericArteryDissectionJ.EuropeanJournalofVascular&EndovascularSurgery,2009,37(5):
572-577.,分型,CT血管造影征象,型,型,a型,指夹层的真、假腔均通畅,假腔的入口和出口开放指夹层的真腔通畅,而假腔血流不通畅假腔无出口,b型,假腔内血栓形成,型,指内脏动脉闭塞,血管性急腹症,EricM.VascularLesionsProducingthe“AcuteAbdomen”J.SurgicalClinicsofNorthAmerica,40(5):
1241-1259.,1、主动脉病变主动脉破裂主动脉夹层2、内脏动脉病变栓塞(SMAE,IMAE,CAE)血栓形成(SMAT,IMAT)动脉瘤(SAA,HAA,SMAA)内脏动脉夹层3、门静脉及属支病变肠系膜上静脉血栓形成门静脉血栓形成门静脉炎4、其他,急性肠系膜缺血Acutemesentericischemia,急性肠系膜缺血(Acutemesentericischemia,AMI),急性肠系膜缺血(AMI)通常被定义小肠不同部位的血液供应中断,导致缺血和继发性炎症变化的一组疾病。
分型:
急性肠系膜动脉栓塞acutemesentericarterialembolusAMAE急性肠系膜动脉血栓acutemesentericarterialthrombosisAMAT肠系膜静脉血栓形成mesentericvenousthrombosisMVT非阻塞性肠系膜动脉缺血nonocclusivemesentericischemiaNOMI,发生率很低,约占所有急性入院的0.09-0.2%但病死率高,近年来,虽然病死率有所下降,但是仍高达50-69%。
诊断AMI敏感性和特异性最高的检查方法是MDCT多期增强扫描总敏感性93.3%(95%CI:
82.8-97.6%)总特异性95.9%(95%CI:
91.2-98.2%),Case5,65岁男患,突然剧烈腹痛一日,Case6,女患,27岁,腹痛1周,加重4天入院,病程中伴有发热、恶性呕吐,呕吐为胃内容物。
AMI影像学表现:
ESTESguidelines:
acutemesentericischaemia,EAMI=MAETAMI=MATVAMI=MVT,MAE或MAT,CTA明确发现肠系膜动脉栓塞或血栓形成并可用于治疗前后复查,治疗前,治疗后,MAE或MAT,早期肠管壁可无变化或增厚,晚期多变薄,肠管壁内可出现气体。
MAE或MAT,增强后多呈低或无强化,当出现缺血在灌注时可出现高强化,MAE或MAT,肠系膜混浊:
表现为肠系膜脂肪间隙模糊、密度增高、血管影模糊、肠系膜内条索状致密影,MAE或MAT,多合并房颤、心房内血栓病史,可合并腹主动脉闭塞,VR,MIP,轴位图像示心房内血栓形成,MVT,SMV内栓子,MVT肠管壁增厚,密度减低或增高(肠管壁内出血),低或无强化。
MVT,肠系膜混浊;门静脉增粗,密度增高,非阻塞性肠系膜缺血(NOMI),(A)小肠袢增厚、强化减弱、积气(大箭头)和门静脉气体(短箭头);(B)肠系膜血管分支(黑色箭头)口径小,无闭塞证据,提示低灌注相关血管收缩。
肠系膜动静脉CECT和CTA,难点:
如何在NCCT上发现AMI的间接征象,NCCT中提示AMI的征象,肠管壁增厚,“靶征”或“环征”或变薄,肠管壁积气肠系膜或门静脉积气,NCCT中提示AMI的征象,肠系膜混浊征缆绳征肠系膜上静脉增粗、密度变化,NCCT中提示AMI的征象,早期征象:
肠管壁增厚、“靶征”或“环征”晚期征象:
肠管扩张、肠管壁变薄、肠管壁积气、门静脉积气、腹水,http:
/dx.doi.org/10.21037/cdt.2018.09.06,4、其他Case7,女患,88岁,腹痛,停止排气排便7小时,旋涡征,肠系膜扭转,肠系膜扭转(mesenteryvolvulus),小肠系膜扭转为急腹症之一,病理学特点为小肠系膜、肠系膜上动脉与静脉逆时针或顺时针旋转,常致闭襻性小肠梗阻,可引起肠坏死及穿孔、休克等并发症。
1.平扫小肠扩张积液,肠壁增厚,小肠系膜密度增高、呈“浑浊”状,肠系膜血管增粗、断面显示增多。
2.增强肠系膜上动脉与静脉走行异常,典型为漩涡状,重症者可见肠系膜血管血栓、狭窄。
Case8,实验室检查女患,38岁,反复口腔溃疡5年,发热,双下肢水肿一个月,突发性腹痛,停止排气排便1日。
CT平扫,CT增强扫描,影像学表现:
平扫:
2-3组小肠扩张积液4-5组小肠肠管壁增厚腹水增强扫描:
增厚的肠管壁强化分层,呈靶征,高强化基础上的靶征,CTA,肠系膜血管充血、增粗,可见“梳状征”,影像学表现:
平扫:
2-3组小肠扩张积液4-5组小肠肠管壁增厚腹水增强扫描:
增厚的肠管壁强化分层,呈靶征CTA:
梳齿征,肠系膜血管炎(lupusmesentericvasculitis,LMV),LMV是导致SLE患者出现急性腹痛最常见的原因之一。
文献报道其发生率为0.2%9.7%。
影像学表现:
肠壁增厚,增强后强化明显,呈“靶征”,肠系膜血管充血、增粗,呈“梳齿状”,继发肠梗阻或腹水,严重者可出现肠坏死。
诊断思路:
急性腹痛,CTA检查,确诊,*,如何想到早期行CTA检查,突发,剧烈腹痛,有风险因素。
早期影像学检查(超声、NCCT),排除其他急腹症。
NCCT发现早期征象,如:
腹膜后血肿,腹腔内血肿腹主动脉瘤先兆性破裂征象内膜线和钙斑内移肠管壁增厚、变薄。
内脏动脉、门静脉增粗肠系膜混浊肠管壁积气、门静脉积气,感谢您的聆听!
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- 医学 培训资料 血管性 急腹症 CT 诊断