中医内科心悸.ppt
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中医内科心悸.ppt
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心悸,郑州市中医院心内一科牛雪彩,一、定义,心悸是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。
病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。
【概述】,1、主症:
自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主2、特点:
心悸的发生多呈阵发性,也可呈持续性;3、诱因:
心悸的发生多由情绪波动或过劳引起;4、伴随症状:
胸闷、气短、失眠、眩晕、健忘、耳鸣。
5、分类:
病情较轻者为惊悸;病情较重者为怔忡。
【概述】,二、文献摘要,病名:
心悸的病名首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论,称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等。
临床表现:
素问痹论:
“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。
”病因病机:
素问平人气象论:
“左乳下,其动应衣,宗气泄也”。
临床治疗:
金匮要略提出了基本治则,并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。
【概述】,三、范围,心律失常:
心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、心悸为主症房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症,心悸为主症,【概述】,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,一、病因(以示意图讲解),1、体虚劳倦2、七情所伤3、感受外邪4、药食不当,【病因病机】,二、病机,病位及涉及脏腑病性病机关键病势(疾病演变及走势),病位在心,而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
【病因病机】,一、诊断依据,【诊查要点】,二、病证鉴别,惊悸与怔忡心悸与奔豚心悸与卑揲,【诊查要点】,三、相关检查,1、心电图检查:
2、心脏超声心动图检查、测量血压、X线胸部摄片:
3、动态心电图监测:
4、心室晚电位检测:
检测心律失常有效、可靠、方便的手段,它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常;识别过早搏动的性质;判断I度、度、度房室传导阻滞;心房扑动与心房颤动,心室扑动与心室颤动;病态窦房结综合征及预激综合征等。
有助于明确诊断。
有助于诊断有无心律失常。
判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死,【诊查要点】,1辨标本虚实2辨病位(心悸的病位在心),一、辨证要点,【辨证论治】,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰,心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损;其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。
二、治疗原则,虚证:
治以补气、养血、滋阴、温阳;实证:
治以祛痰、化饮、清火、行瘀。
【辨证论治】,1.本病以虚实错杂为多见,治当兼顾虚实的主次、缓急2.心悸以心神不宁为其病理特点,故应酌情配合安神镇心之法。
注:
三、证治分类,
(一)、心虚胆怯证
(二)、心血不足证(三)、阴虚火旺证(四)、心阳不振证(五)、水饮凌心证(六)、瘀阻心脉证(七)、痰火扰心证,【辨证论治】,1保持心情愉快,精神乐观,情绪稳定,避免情志为害,减少发病。
2饮食有节。
宜营养丰富、易消化吸收、低脂低盐饮食,忌过饱、过饥,戒烟酒、浓茶。
3生活规律。
注意寒暑变化,注意劳逸结合。
4.坚持长期治疗,积极治疗原发证。
【预防调护】,结语,临床特征:
病因:
病位:
病机:
治法:
用药:
【结语】,体虚劳倦,情志内伤,外邪侵袭。
在心,与肝、脾、肺、肾有关。
当分清标本虚实。
虚证补气血之不足,或调阴阳之盛衰;实证行气祛瘀,清心泻火,化痰逐饮。
因虚者,常配以养血安神之品;因实者,则多配用重镇安神药物,实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。
虚为气、血、阴、阳亏损,心神失养;,可配合安神之品,自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主,临证备要及前沿动态,1中医脉象变化与辨证的关系:
2中医脉象变化与心律失常的关系:
3心悸不可以一方一概治之:
4心悸应辨病辨证相结合:
5心律失常的急危重症及处理:
【临证备要及前沿动态】,心悸辨证论治简表
(1),【辨证论治】,心悸辨证论治简表
(2),【辨证论治】,临床表现:
1、素问痹论:
“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。
”2、素问三部九候论:
“参伍不调者病。
”3、素问平人气象论:
“脉绝不至曰死,乍疏乍数曰死。
”,【概述】,病因病机:
1、素问痹论:
“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”。
2、素问平人气象论:
“左乳下,其动应衣,宗气泄也”。
3、素问举痛论:
“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。
4、金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸”。
5、成无己伤寒明理论悸:
“其气虚者,由阳气虚弱,心下空虚,内动而为悸也;其停饮者,由水停心下,心主火而恶水,水既内停,心不自安,则为悸也。
”6、丹溪心法惊悸怔忡:
“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止,痰因火动。
”7、景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致,且“虚微动亦微,虚甚动亦甚”。
【概述】,临床治疗:
1、金匮要略提出了基本治则,并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。
2、丹溪心法惊悸怔忡:
“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸”.3、医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡,以血府逐瘀汤疗之。
【概述】,体虚劳倦,禀赋不足,素质虚弱久病伤正,耗损气阴劳倦太过伤脾,心虚胆怯,忧思不解,心气郁结,大怒伤肝大恐伤肾,阴虚于下,火逆于上,痹证日久,七情所伤,嗜食醇酒厚味、煎炸炙博,药物过量或毒性较剧,心失所养,心神不宁发为心悸,气血阴阳亏乏,药食不当,【病因病机】,病因(以示意图讲解),感受外邪,心神失养,心神动摇,忤犯心神,突遇惊恐,阴血暗耗,不能养心,怒则气逆恐则精却,心血运行受阻,痹阻心脉,内舍于心,痰火上扰,蕴热生痰,损伤心阴,耗伤心气,动撼心神,病性,心悸的病理性质主要有虚实两方面。
虚实之间可以相互夹杂或转化。
实证日久,可兼见气、血、阴、阳之亏损;而虚证也可因虚致实。
【病因病机】,病机关键,虚:
气、血、阴、阳亏损,使心失养,而致心悸;实:
痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅所致。
【病因病机】,病势(疾病演变及走势),【病因病机】,惊悸与怔忡,【诊查要点】,心悸与奔豚,【诊查要点】,心悸与卑揲,【诊查要点】,心虚胆怯证,主证:
兼证:
舌脉:
病机概要:
治法:
代表方:
常用药及加减:
心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦,气血亏损,心虚胆怯,心神失养,神摇不安,镇惊定志,养心安神,安神定志丸加减,【辨证论治】,心血不足证,主证:
兼证:
舌脉:
病机概要:
治法:
代表方:
常用药及加减:
心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱,心血亏耗,心失所养,心神不宁,补血养心,益气安神,归脾汤加减,【辨证论治】,阴虚火旺证,主证:
兼证:
舌脉:
病机概要:
治法:
代表方:
常用药及加减:
心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数,肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神,滋阴清火,养心安神,天王补心丹合朱砂安神丸加减,【辨证论治】,心阳不振证,主证:
兼证:
舌脉:
病机概要:
治法:
代表方:
常用药及加减:
心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力,心阳虚衰,无以温养心神,温补心阳,安神定悸,桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减,【辨证论治】,水饮凌心证,主证:
兼证:
舌脉:
病机概要:
治法:
代表方:
常用药及加减:
心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心,欲吐,流涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑,脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神,振奋心阳,化气行水,宁心安神,苓桂术甘汤加减,【辨证论治】,瘀阻心脉证,主证:
兼证:
舌脉:
病机概要:
治法:
代表方:
常用药加减:
心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代,血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养,活血化瘀,理气通络,桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤,【辨证论治】,痰火扰心证,主证:
兼证:
舌脉:
病机概要:
治法:
代表方:
常用药加减:
心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑,痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安,清热化痰,宁心安神,黄连温胆汤加减,【辨证论治】,1中医脉象变化与辨证的关系:
脉率快速型心悸:
数脉(一息六至)、疾脉(一息七至)、极脉(一息八至)、脱脉(一息九至)、浮合脉(一息十至以上)。
脉率过缓型心悸:
缓脉(一息四至)、迟脉(一息三至)、损脉(一息二至)、败脉(一息一至)、奇精脉(二息一至)。
脉律不整型心悸:
数时一止,止无定数之促脉;缓时一止,止无定数之结脉;脉来更代,止有定数之代脉;脉来乍疏乍数,忽强忽弱之雀啄脉。
【临证备要及前沿动态】,2中医脉象变化与心律失常的关系
(1):
迟脉:
脉率在4050次分之间,脉律基本规整见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞结脉:
脉率缓慢,而伴有不规则歇止见于度以上窦房、房室传导阻滞,室内传导阻滞,及多数过早搏动代脉:
脉率不快,而伴有规则歇止的脉象见于度窦房、房室传导阻滞,以及二联律、三联律等,气血阴阳不足,【临证备要及前沿动态】,数脉:
脉律规整,脉率在100-150次分之间见于窦性心动过速;疾脉:
脉来疾速,脉率在150次分以上,脉律较整齐见于阵发性、非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2:
1房室传导促脉:
脉率快速而兼有不规则歇止多见于过早搏动。
2中医脉象变化与心律失常的关系
(2):
正虚邪实,【临证备要及前沿动态】,3心悸不可以一方一概治之:
病机:
本虚标实心气、心阴、心阳虚衰为本,痰瘀闭阻为标。
心气不足:
炙甘草汤为基本方,少佐肉桂或附子等温阳之剂,同时加用健脾渗湿之品;气虚血瘀:
补阳还五汤加生脉散为基本方;气滞血瘀:
血府逐瘀汤加生脉散为基本方;心阳不振:
真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方;心阴虚:
甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等,应于养阴药中酌加温通心阳之品,如桂枝、瓜蒌皮、薤白等。
注意:
在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品,以护养心神。
【临证备要及前沿动态】,4心悸应辨病辨证相结合:
【临证备要及前沿动态】,5心律失常的急危重症及处理:
原则:
首先是提高认识水平,再者掌握应急本领,同时发挥中西医特长。
危险征象:
室性早搏较房性早搏病情严重,室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波顶点上等室性心动过速及室性扑动:
立即处理以防室颤。
室颤:
争分夺秒给予除颤。
【临证备要及前沿动态】,心虚胆怯证常用药及加减,常用药:
加减:
龙齿、琥珀镇惊安神;酸枣仁、远志、茯神养心安神;人参、茯苓、山药益气壮胆;天冬、生地、熟地滋养心血;肉桂鼓舞气血;五味子收敛心气。
心气虚损明显重用人参,加黄芪;心阳不振肉桂易桂枝,加附子;心血不足阿胶、首乌、龙眼肉心气郁结柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅;气虚夹湿白术、茯苓;,心血不足证常用药及加减,常用药:
加减:
黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾;熟地黄、当归、龙眼肉补养心血;茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香理气醒脾。
气阴两虚炙甘草汤加减;阳虚附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎;阴虚麦冬、地黄、阿胶,加沙参、玉竹、石斛;脾失健运陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳;心神失养合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心;热病损及心阴生脉散。
阴虚火旺证常用药及加减,常用药:
生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热;当归、丹参补血养心;人参、炙甘草补益心气;黄连清热泻火;朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神;五味子收敛心气;桔梗引药上行。
加减:
肾阴亏虚,虚火妄动龟板、熟地、知母、黄柏,或加知柏地黄丸;阴虚而火热不明显天王补心丹;阴虚兼有瘀热赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金。
心阳不振证常用药及加减,常用药:
加减:
桂枝、附片温振心阳;人参、黄芪益气助阳;麦冬、枸杞滋阴;炙甘草益气养心;龙骨、牡蛎重镇安神。
阳虚人参、黄芪、附子、肉桂;气虚汗出人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉,或用独参汤煎服;水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻;瘀血丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花;阴伤麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子;心阳不振炙麻黄、补骨脂,重用桂枝。
水饮凌心证常用药及加减,常用药:
加减:
泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水;桂枝、炙甘草通阳化气;人参、白术、黄芪健脾益气;远志、茯神、酸枣仁宁心安神。
胃失和降半夏、陈皮、生姜;肺气不宣杏仁、前胡、桔梗;肺有水湿葶苈子、五加皮、防己;瘀血当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草;阳虚水停真武汤。
瘀阻心脉证常用药及加减,桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀;延胡索、香附、青皮理气止痛;生地、当归养血活血;桂枝、甘草通心阳;龙骨、牡蛎镇心神。
气滞血瘀柴胡、枳壳;气虚黄芪、党参、黄精;血虚何首乌、枸杞子、熟地;阴虚麦冬、玉竹、女贞子;阳虚附子、肉桂、淫羊藿;络脉痹阻沉香、檀香、降香;痰浊瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮;瘀血乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉。
常用药:
加减:
痰火扰心证常用药及加减,常用药:
加减:
黄连、山栀苦寒泻火,清心除烦;半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热,和胃降逆;生姜、枳实下气行痰;远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。
痰热互结大黄;心悸重者珍珠母、石决明、磁石;火郁伤阴麦冬、玉竹、天冬、生地;脾虚党参、白术、谷麦芽、砂仁,
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