车险核赔岗位概述.ppt
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车险核赔岗位概述,2011年8月12日,核赔工作岗位职责核赔案件审核要点条款概述,目录,一、核赔工作岗位职责,岗位职责,核赔是理赔流程的最后一环,也是对赔案是否合理定性定量把关的一环,前面各环节的疏漏将在本环节得到控制,是对接报案、查勘、定损、核价、核损、理算等岗位工作质量的监控,是理赔质量的最终体现。
岗位职责,1、审核单证资料是否合格;2、审核事故真实性;2、核定保险责任;3、审核核损金额;4、审核赔款计算的准确性;,二、核赔案件审核要点,案件审核要点,
(一)案件中的基本信息审核
(二)确认标的身份(三)标的车合规性的确认(四)可保利益的确认(五)驾驶员信息的确认(六)审核相关单证资料及事故照片,确认事故真实性、损失真实性及损失的合理性(七)标的车损失确认需审核的信息(八)三者车物身份确认需审核的信息(九)审核赔偿金额计算是否准确,案件审核要点,
(一)案件中的基本信息审核1、出险时间:
从出险时间上可以发现以下几类虚假案件:
a、实际出险时间早于或晚于保单生效时间,一般对出险日期在保单生效后15天内或保单止期前15内的案件要重点审核;b、客户错过了及时报案时间,一段时间后以当时时间报案;c、客户将不属于赔偿责任的事故,编造出险时间和出险原因,重新报案索取赔偿。
以上几类案件通过审核报案抄单、索赔申请书、查勘报告、事故证明、事故现场及损失照片确认以上材料中出险时间是否一致,如不一致应对此深入调查,了解出险时间不一致的原因;出险时间距离报案时间如大于48小时,根据条款应视为未及时报案,因未及时报案造成损失无法确定或扩大部分,保险公司不承担赔偿责任;照片的拍摄日期如果早于报案时间和出险时间应列为有虚假嫌疑案件进行深入调查。
案件审核要点,2、出险地点:
在审核案件时,要根据抄单显示的报案信息、查勘照片反映的现场环境、索赔申请书上反映的客户确认的出险地点、事故证明上的的出险地点等信息来确认出险的真实地点。
出险地点在郊区或偏僻的道路上、现场无车辆损失痕迹、出险地点在客户指定的修理厂附近的单方事故、有乱石、路卡、钢材或者形状比较特殊的物体以求碰撞痕迹的吻合的几类出险地点要重点审核。
3、出险经过:
在审核案件时,通过对抄单上报案经过、索赔申请书上的事故经过、查勘报告上的事故经过以及事故证明上的出险经过进行审核,出险经过如发现不一致的地方要对此案重点审核,找出案件中的疑点,同时通过对车损照片或现场照片做碰撞痕迹比照,也可以能够全面、多角度反映碰撞情况以确认事故真实性。
案件审核要点,
(二)确认标的身份1、车牌号保单抄件、车损照片、事故证明及行驶证等上车牌号码应一致,如有不一致的需进一步核查原因,确认标的;新车无正式牌照时,出险索赔时需提供临时牌照、临时移动证,重点审核有效期,如过期或超出临时移动证行驶区域则拒赔;注意对比拍照颜色,多次出险的与以前的事故中拍照进行对比,防止套牌。
2、车架号、发动机号保单抄件、车损照片、及行驶证等上所有车架号或发动机号须完全一致,如有不一致的应上传批单,如没有批单在确认属于录单错误的,应提供出单人员说明;车架号或发动机号不一致的分为完全不一致和部分不一致,如果只是少了一位或者多了一位,一般属于录单错误,予以认可;如果车架号或发动机号有多位不一致或者完全不一致的则一定要调查原因确认标的说明情况,从照片看标的车发动机号或车架号的字母数字是否均匀整齐,是否规则,以防止套牌车骗取赔款。
案件审核要点,(三)标的车合规性的确认1、行驶证的发证日期应在出险日期之前,同时保证字体清晰完整,如行驶证的发证日期应在出险日期之后,要审核出险时标的车有无合法的临时号牌或临时移动证。
否则,如保单无关于这方面的约定按拒赔处理。
2、年检有效期应包含出险日期,同时保证字体清晰完整,通过审核上传易保系统的行驶证原件照片或案件中的行驶证正副证复印件,已确认出险日期是否超出年检有效期。
案件审核要点,(四)可保利益的确认主要核实出险时的行驶证车主与保单抄件显示的投保时记录的行驶证车主是否一致,核实索赔人与被保险人的关系,确认标的车是否转卖或转让。
案件审核要点,(五)驾驶员信息的确认1、出险驾驶员的确定:
首先核对报案记录上、索赔申请书、查勘报告、事故证明等上的驾驶员姓名是否一致,如不一致应调查是驾驶员信息填写错误,还是由于出险时标的车驾驶员酒后驾驶或无证驾驶等原因被替换。
2、审核驾驶证的有效性:
出险时间应在驾驶证的有效期内;驾驶员的违章扣分值应低于12分;驾驶证的审验不得超过正本的有效期,若超过有效期需提供新证;04年5月以后看驾证有效期,驾驶的车辆在两种准驾车型之内;如是特种车辆,需审验国家有关部门核发的操作证;驾驶营运性客车需提供从业资格证;军警驾照按其相应准驾车型,按地方驾照审核办法处理。
3、审核确认案中的标的车驾驶员是否是被保险人允许的:
如驾驶员未经单位同意开公车出险,或未经被保险人同意私自驾驶标的车出险。
案件审核要点,(六)审核相关单证资料及事故照片,确认事故真实性、损失真实性及损失的合理性1、审核事故真实性,的现场照片、事故损失照片,确认车辆损坏痕迹与现场是否相符、标的车与三者车的碰撞痕迹是否相符(包括碰撞高度、碰撞力度、残留颜色、周围环境、以及碰撞的连贯性、合理性)2、价值较高的零配件审核:
特别是一些旧车上的零部件,要仔细审核是否是本次事故造成,如安全气囊要核对其编码是否正确,气囊颜色显示是否为新打开的,有无污点、血迹等。
3、涉及人伤案件审核:
要对医疗费发票、诊断证明、出院小结、伤者及护理人员的误工时间、收入证明、伤残鉴定、户籍证明、抚养人及被抚养人等资料进行审核,确认各项损失的真实、合理性。
4、盗抢案件审核:
审核行驶证车主与被保险人、使用人是否一致,防止监守自盗;保险起始日期或终止日期,与盗抢时间接近,盗抢险投保金额异常高要仔细审核;车辆的行驶证、购车发票、购置附加费凭证如随车同时被盗走的要仔细审核。
案件审核要点,5、相同损失审核:
同一标的车多次出险的,通过查看损失照片、损失清单等材料核实本次出险与历史案件中的出险过程或性质、事故部位及损坏配件等是否相似。
6、道德风险防范:
注意审核行驶证上车辆的发证日期及登记日期,对老龄车过户频繁或一年之内刚过户的、特别是使用时间超过12年的老旧车型(正厂配件价格高昂,配件市场能提供便宜的拆车件)要重点审核是否存在道德风险,核实事故真实性,对一些损失金额较大事故及多次出险的,注意调查标的车是否在其他公司投保,损失金额较大的,比较是否超过标的车出险时的实际价值。
7、单证真实性审核:
提供的单证多处修改,且签字时间比较集中,要核实单证的真实性,如索赔申请书、事故证明等材料。
单证模糊或有明显涂改,证明材料、赔偿收据及其他相关材料,签名应该一致的不一致,应该是不同人员签字的反而一致,影响判断单证有效性、保险责任的确定以及保险损失的确定。
8、相关证明审核:
审核事故证明、法院出具的判决书或调解书以及仲裁机构出具的裁定书等材料,确认事故责任划分是否合理,被保险人承担的损失是否合理。
案件审核要点,9、使用性质审核:
按非营运性质投保的标的车,要根据行驶证上车辆使用性质、运输合同、查勘报告上记录的标的车出险时的使用性质、以及事故证明、查勘报告、询问笔录上的事故经过的表述,来确认出险时标的车是否营运,如是营运则应按拒赔处理。
10、审核索赔时效:
根据索赔申请书上的客户提供索赔资料时间以及事故结案时间确认是否超过索赔时效。
11、约定免赔行为审核:
营运性货车要注意审核查勘报告、询问笔录上、货单等,确认标的车出险时是否超载。
案件审核要点,(七)标的车损失确认需审核的信息1、更换配件防范审核:
用与标的车型相同或相近的损坏的车辆配件替换标的车在事故中没有损坏但在理论上可能损坏的配件,对此要仔细查看损坏配件与其他配件的新旧程度是否一致,螺栓、螺孔以及其他安装配件的部位是否有新拆下的痕迹。
2、人为扩大损伤范围、非本次事故损失;主要根据报案记录、索赔申请书等材料上的事故经过来确定出险时事故车辆的碰撞位置、碰撞力度,以此来确定可能造成的事故损失。
3、非保险责任损失,主要审核哪些损失是车辆本身故障所造成的损失;哪些是车辆正常使用过程中零件自然磨损、老化造成的损失;哪些是使用、维护不当造成的损失;哪些是损伤发生后没有及时进行维护修理致损失扩大造成的损失。
案件审核要点,4、配件审核:
可修复配件,谎称损伤严重,要求更换;5、审核损失标的:
未发生事故,用其它车辆损失照片代替,要审核照片日期是否一致或被修改,事故照片是否加工而成,一般重新加工的事故照片模糊且照片里的颜色不一致。
案件审核要点,(八)三者车物身份确认需审核的信息1、看三者车行驶证,确认三者车行驶证车主与被保险人名称是否一致,根据查勘记录及案件中的其他资料确认三者财产的所有人或管理人是否与被保险人一致,对于三者车或物和被保险人属于同一被保险人的,按照保险条款不赔三者,标的车按责赔付车损险;2、查看三者损失照片,对于三者车损车身上面有与被保险人一致的明显标志的,应核实是否属同一被保险人。
案件审核要点,(九)审核赔偿金额计算是否准确1、仔细审核保单抄件,确认保单信息,三者险计算是否按规定扣除交强险应承担部分,确认商业险免赔率的使用是否准确;2、赔款计算是否需加扣因违反装载、多次出险以及保单其他约定的免赔率。
三、条款概述,条款概述,目前,我司车险赔案适用以下4版条款:
条款,随着业务时间的推移,涉及200505版条款的未决赔案件数已大大减少。
交强险,条款-背景,交强险是我国第一个法定强制保险,国务院2006年3月28日颁布的机动车交通事故责任强制保险条例规定,2007年7月1日起,所有上道路行驶的机动车都必须投保交强险。
交强险执行全国统一责任限额、统一基础费率和统一保单条款。
与商业三者险相比,具有以下不同:
条款概述,交强险条款摘录,条款概述,第四条强制保险合同中的被保险人是指投保人及其允许的合法驾驶人。
投保人是指与保险人订立强制保险合同,并按照合同负有支付保险费义务的机动车的所有人、管理人。
第五条强制保险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人,但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人第六条强制保险合同中的责任限额是指被保险机动车发生交通事故,保险人对每次保险事故所有受害人的人身伤亡和财产损失所承担的最高赔偿金额。
责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。
其中无责任的赔偿限额分为无责任死亡伤残赔偿限额、无责任医疗费用赔偿限额以及无责任财产损失赔偿限额。
交强险条款摘录,条款概述,第十条发生本条下列情形之一,致害人向医疗机构支付受害人人身伤亡的抢救费用不足的,保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后,按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实,对不足的部分,保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。
被保险人在交通事故中无责任的,保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。
对于其它损失和费用,保险人不负责垫付和赔偿。
(一)驾驶人无驾驶证或者驾驶证失效,驾驶人驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(二)驾驶人醉酒的;(三)被保险机动车被盗抢期间肇事的;(四)被保险人故意制造交通事故的。
对于垫付的抢救费用,保险人有权向致害人追偿。
交强险条款摘录,条款概述,第十一条下列损失和费用,强制保险不负责赔偿和垫付:
(一)因受害人故意造成的交通事故的损失;
(二)被保险人所有或者管理的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失;(三)被保险机动车发生交通事故,致使受害人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及受害人财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接损失;(四)因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。
交强险,赔案计算,各项赔偿限额分为有责赔偿和无责赔偿,标准为:
条款概述,交强险-无责代赔,赔案计算,2月1日开始新的交强险条款已开始正式实施,同时保监会、中国保险行业协会也下发了机动车交通事故责任强制保险承保、理赔实务规程(2008版),其中已明确“无责财产赔付简化处理机制”。
条款概述,交强险-无责代赔,赔案计算,
(一)适用条件同时满足以下条件的双方或多方事故,适用无责财产赔付简化处理机制:
1两方或多方机动车互碰,各方均投保交强险;2交警认定或根据法律法规能够协商确定事故责任,部分有责、部分无责。
3无责方车号、交强险保险人明确。
条款概述,交强险-无责代赔,赔案计算,
(一)适用条件同时满足以下条件的双方或多方事故,适用无责财产赔付简化处理机制:
1两方或多方机动车互碰,各方均投保交强险;2交警认定或根据法律法规能够协商确定事故责任,部分有责、部分无责。
3无责方车号、交强险保险人明确。
条款概述,交强险-无责代赔,赔案计算,
(二)基本原则1无责代赔仅适用于车辆损失部分的赔偿,对于人员伤亡部分不进行代赔。
2对于应由无责方交强险承担的对有责方车辆损失的赔偿责任,由有责方承保公司在单独的交强险无责任财产损失代赔偿限额内代赔。
代赔偿限额为无责方交强险无责任财产损失赔偿限额之和,在各有责方之间平均分配。
3各保险公司之间对代赔金额进行分类统计,但不进行清算。
4有责方代赔的部分不影响交强险费率浮动。
5各无责方车辆不参与对其他无责车辆和车外财产损失的赔偿计算。
条款概述,交强险-无责代赔,赔案计算,(三)查勘要求各机构理赔查勘员对符合交强险无责代赔的案件,必须在查勘过程中收集无责方交强险保单信息(无责方车牌号码、无责方交强险承保公司),同时在易保系统查勘平台内准确录入。
对于没有收集无责方交强险信息,收集信息不准确或未按要求在易保查勘平台录入的,我司均不实行无责代赔,因此造成被保险人的损失由责任人承担。
条款概述,交强险-无责代赔,赔案计算,(三)查勘要求各机构理赔查勘员对符合交强险无责代赔的案件,必须在查勘过程中收集无责方交强险保单信息(无责方车牌号码、无责方交强险承保公司),同时在易保系统查勘平台内准确录入。
对于没有收集无责方交强险信息,收集信息不准确或未按要求在易保查勘平台录入的,我司均不实行无责代赔,因此造成被保险人的损失由责任人承担。
条款概述,交强险-无责代赔,赔案计算,(三)查勘要求各机构理赔查勘员对符合交强险无责代赔的案件,必须在查勘过程中收集无责方交强险保单信息(无责方车牌号码、无责方交强险承保公司),同时在易保系统查勘平台内准确录入。
对于没有收集无责方交强险信息,收集信息不准确或未按要求在易保查勘平台录入的,我司均不实行无责代赔,因此造成被保险人的损失由责任人承担。
条款概述,商业险,条款-背景,2006年7月1日起,为保证交强险的平稳实施,确保过渡期内交强险与机动车商业保险的顺利对接,中国保险行业协会组织制定,并经保监会批准了下列机动车商业保险行业基本条款:
我司自2006年7月1日开始执行B条款自2007年4月1日起开始使用行业基本条款A款(07版)。
条款概述,商业险,条款-背景,保监会2007年1月批复了中国保险行业协会关于申报车险A.B.C三款(07版)行业条款费率方案的请示,同意中国保险行业协会修订的机动车商业保险行业基本条款A款、B款和C款,修订后条款的编号分别为中保协条款20071号、中保协条款20072号和中保协条款20073号。
安邦保险为适应主流市场,自2007年4月1日起开始使用行业基本条款A款(07版)。
A条款将车险产品进行细分,根据各不同的使用性质,在条款的保险责任、责任免除、赔偿处理等方面有所区别,更具有针对性。
新条款内容较我司原B款(06版)更为细化,结构更为复杂,不仅将基本险进行了统一,还将6个附加险进行了规范。
条款概述,基本险,商业三者险条款,家庭自用车损失保险条款,特种车保险条款,营业用汽车损失保险条款,非营业用汽车损失保险条款,摩托车、拖拉机保险条款,车损险,机动车车上人员责任保险条款,机动车盗抢保险条款,条款概述-商业险架构,附加险,玻璃单独破碎险,车身划痕损失险,其他附加险(自行开发),不计免赔率特约条款,可选免赔额特约条款,条款概述-商业险架构,商业险-第三者责任险,赔款计算,条款概述,商业险-车损险,赔款计算,条款概述,商业险-车上人员责任险,赔款计算,条款概述,商业险-盗抢险,赔款计算,条款概述,商业险-车身划痕险,赔款计算,条款概述,附1-326免赔率,谢谢!
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