中医内科--汗证.ppt
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汗证中医老年科杨学青,一、概述,
(一)概念汗证是指人体阴阳失调,营卫不和,腠理不固引起汗液外泄失常的一类病证。
表现为全身或身体某一部位出汗异常过多。
根据汗出特点,可分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗五种,其中自汗和盗汗在临床上较为常见。
一、概述,
(二)源流内经对汗证的病因、生理、病理、症状、预后已有一定的认识。
生理素问宣明五气篇载“心为汗”,素同阴阳别论篇载“阳加于阴谓之汗”。
灵枢五隆津液别指出:
“天暑衣厚则腠理开,故汗出天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气”。
素问.经脉别论“饮食饱甚,汗出于胃;惊而夺精,汗出于心;持重远行,汗出于肾;疾走恐惧,汗出于肝;摇体劳苦,汗出于脾”病机灵枢经脉曰:
“六阳气绝,则阴与阳相离,离则腠理发泄,绝汗乃出。
”,一、概述,
(二)源流汉.张仲景主要论述外感性疾病汗出异常。
张仲景将外感病汗出的症状分为汗出、自汗出、大汗出、手足濈然汗出、头汗出、额汗出、汗出而喘、盗汗和黄汗等,拟定了桂枝汤、白虎汤、承气汤、茵陈蒿汤等有效方剂。
盗汗:
金匮要略“食已汗出,又常暮盗汗者,此劳气也。
”“男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也。
”黄汗:
金匾要略“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,腰髋驰痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利。
”战汗:
伤寒论“太阳病未解,脉阴阳俱实,必先振慄,汗出而解。
”,
(二)源流丹溪心法“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”,“盗汗属血虚、气虚。
”景岳全书“自汗、盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。
”医林改错对血瘀导致自汗、盗汗的治疗作了补充。
“竞有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤”。
(二)源流温疫论对战汗的发生机制,以及病情转归的关系都有一定见解。
“时疫不论初起、传变、末后,俱以战汗为佳兆。
以战则邪正相争,汗则正逐邪出。
然有透与不透之分。
凡透者,汗必淋漓,汗后身凉,口不渴,舌苔净,二便清,胸、腹、胁无阻滞、结痛,始为全解之战汗”。
“凡战汗之时,不可服药。
补则战止而汗不透,留邪为患;汗、下则太过,而成虚脱。
应听战汗透彻,再观脉证施治”。
一、概述,(三)西医学范畴甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、更年期综合征、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克,心功能不全,呼吸衰竭及肝病、黄疸等某些传染病以汗出为主要症状者,均可参考本篇进行辨证论治。
注意除外生理性、环境及药物等因素。
二、病因病机,汗证多由邪客于表、营卫不和;肺气亏虚、卫表不固;阳气虚衰、津液失摄;阴虚火旺、虚火灼津;热邪郁蒸、迫津外泄等所致。
(一)营卫不和阴阳偏盛之体卒感风邪,营卫不和,卫阴阳偏衰之体强营弱,卫外失司,营阴表虚之人不能内守而汗出。
(二)肺气亏虚素体虚弱病后体虚肺气不足,肌表疏松,腠理久患咳喘不固而汗自出。
王肯堂证治准绳:
“肺气微弱,不能宣行荣卫而津脱”。
(三)阳气虚衰久病重病,脏气不足,阳气过耗,不能敛阴,卫外不固而汗液外泄,甚则发生大汗亡阳之变。
素问生气通天论:
“阳者卫外而为固也”。
(四)虚火扰津烦劳过度,血虚精亏虚火内生,心液被扰,邪热伤阴,阴液不足不能自藏而外泄作汗。
素问评热病论“阴虚者,阳必凑之,故少气时热而汗出也”。
(五)心血不足思虑过度心血不足,心失所养,久病血虚心液不藏而外泄则盗汗。
(六)热邪郁蒸风寒入里化热热淫于内,迫津外泄感受风热、暑热之邪则大汗出。
或饮食不节,湿热蕴结,熏蒸肝胆,汗出色黄。
三、病位,汗证的病位在卫表肌腠,其发生与肺、心、肾密切相关。
四、病性,汗证的病机性质有虚有实,以虚者居多。
前人有“自汗(多)阳(气)虚,盗汗(多)阴(血)虚”之说。
五、诊断,
(一)主要依据不因外界环境影响,在头面、颈胸、四肢、全身出汗超出正常者。
汗证的诊断必须排除因天气热、穿衣过多、渴饮热汤、劳动奔走,或服用发散药物等引起的出汗过多,这些出汗的量一般不会太多,且大多为一时性的。
临床分类,
(一)表证和里证汗出:
中风表虚证、表热证、里热炽盛。
特殊汗出:
自汗、盗汗、战汗、黄汗、脱汗。
局部汗出:
头汗、半身出汗、手足心汗、心胸汗出等。
(二)自汗、盗汗、战汗、黄汗、脱汗。
(二)分类诊断昼日汗出溱溱,动则益甚者为自汗。
寐中汗出津津,醒后自止者为盗汗。
外感热病中,全身战栗而汗出为战汗。
(邪正相争,病情发展的转折点。
)病情危重时,全身大汗淋漓,冷汗,身凉肢厥、脉微欲绝(亡阳);汗出如油,热而粘手(亡阴)者为脱汗。
汗出色黄,染衣着色者为黄汗。
六、相关检查,血沉、抗“O”、血清甲状腺激素和性激素测定、胸部X线摄片、痰培养等,以鉴别风湿热、甲状腺功能亢进、肺结核等疾病引起的汗多。
七、鉴别诊断,生理性汗出与病理性汗出:
因外界气候、运动、饮食等生活环境因素影响,稍有出汗,出汗的量一般不会太多,且大多为一时性的,其人并无不适,为正常现象,应与病理性汗出鉴别。
八、辨证论治,
(一)辨证要点1.辨虚实:
邪气盛多实,正气衰则虚,正衰邪恋则虚实夹杂。
一般来说,自汗多属气虚不固;盗汗多属阴虚内热;脱汗多属阳气亏虚;黄汗为实证;战汗以实证为主,也可出现虚实错杂的情况。
2.辨寒热:
由热邪或阴虚火旺所致者属热;由阳气虚衰所致者属寒。
八、辨证论治,
(二)治疗原则
(1)调节阴阳,敛阴和阳;阳虚宜固,阴虚宜育,实者泄之,热者清之,或清泄里热、或清热利湿。
(2)汗证久,纯属虚证者,可适当加入敛汗药如五味子、山萸肉、乌梅、麻黄根、浮小麦、煅龙牡、糯稻根等。
八、辨证论治,(三)分证论治营卫不和,1.自汗,
(1)营卫不和症状:
汗出恶风,周身酸楚。
或微发热,头痛。
舌脉:
苔薄白,脉浮缓。
治法:
调和营卫、固腠止汗。
方药:
桂枝汤。
(桂枝甘草龙骨牡蛎汤)(桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草)加减:
气虚明显者,加黄芪益气固表;加龙骨、牡蛎、浮小麦以加强止汗作用。
1.自汗,
(2)肺气虚弱症状:
汗出恶风畏寒,动则益甚。
面色苍白,气短乏力,或久病咳喘,平时不耐风寒,易于感冒。
舌脉:
苔薄白,脉细弱。
治法:
益气固表。
方药:
玉屏风散。
(黄芪、白术、防风)加减:
汗多加麻黄根、浮小麦、五味子、煅牡蛎以止汗敛阴。
病久脾胃虚弱合用四君子汤培土生金。
兼中气虚者加补中益气汤补中益气。
营卫不和,1.自汗,()热郁于内症状:
蒸蒸汗出,但头汗出,或手足汗出。
面赤发热,口渴喜冷饮,口苦,胸腹胀闷,烦躁不安,大便干结,或见胁肋胀痛,身目发黄,小便短赤。
舌脉:
舌质红,苔黄厚,脉洪大或滑数。
治法:
清泄里热。
方药:
竹叶石膏汤。
(竹叶、石膏、人参、麦冬、白芍、甘草)加减:
宿食在胃者,可用枳实导滞丸消导和胃,佐以泄热。
如大便秘结,潮热汗出,脉沉实者,可用增液承气汤或大承气汤攻下热结。
肝胆湿热者,可用龙胆泻肝汤清热利湿。
营卫不和,1.自汗,()心肾亏虚症状:
动则心悸汗出,或身寒汗冷。
胸闷气短,腰酸腿软,面白唇淡,小便频数而色清,夜尿多。
舌脉:
舌质淡,苔白,脉沉细。
治法:
益气温阳。
方药:
保元汤。
(人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜)加减:
四肢厥冷加桂枝、附子通阳补肾;汗多者加浮小麦、龙骨、牡蛎以止汗敛阴。
营卫不和,2.盗汗,
(1)心血不足症状:
睡则汗出,醒则自止,心悸怔忡,失眠多梦。
眩晕健忘,气短神疲,面色少华或萎黄,口唇色淡。
舌脉:
舌质淡,苔薄,脉细弱。
治法:
补血养心,安神敛汗。
方药:
归脾汤。
加减:
加浮小麦、煅龙牡、糯稻根、五味子、敛汗;心悸甚者加龙骨、琥珀粉、朱砂以镇惊安神;不寐加酸枣仁、柏子仁、合欢皮以养心安神;气虚甚者加黄芪、浮小麦以固表敛汗。
营卫不和,2.盗汗,
(2)阴虚火旺症状:
寐则汗出,醒则自止。
虚烦少寐,五心烦热。
形体消瘦,两颧发红,午后潮热,口干咽燥,女子月经不调,男子梦遗。
舌脉:
舌质红少津,少苔,脉细数。
治法:
滋阴降火。
方药:
当归六黄汤。
(当归、生地、熟地、黄芩、黄连、黄柏、黄芪)加减:
汗出较多者,加浮小麦、煅龙牡、糯稻根固涩敛汗;骨蒸潮热重者,可合青蒿鳖甲汤滋阴退热;阴虚相火妄动者,可合知柏地黄丸加减应用。
或用黄连阿胶汤。
营卫不和,3.脱汗,症状:
多在病情危重之时,出现大汗淋漓,汗出如油。
精神疲惫,四肢厥冷,气短息微,甚则神志模糊。
舌脉:
舌萎少津;脉微欲绝,或脉大无力。
治法:
益气回阳固脱。
方药:
参附汤加味。
加减:
可加生黄芪益气止汗,加煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根等敛汗。
病情危急,亦可静脉滴注黄芪注射液、参附注射液等急救之品。
营卫不和,4.战汗,主症:
多在急性热病中,突然全身恶寒、战栗,而后汗出。
兼症:
发热口渴,躁扰不宁。
舌脉:
舌质红,苔薄黄;脉细数。
治法:
扶正祛邪。
方药:
主要针对原发病进行辨证论治。
战栗恶寒而汗出顺利者,一般不需特殊治疗。
若恶寒战栗而无汗者,属正气亏虚,用人参、生姜煎汤服之,以扶正祛邪;若汗出过多,见精神疲惫,四肢厥冷者,治宜益气回阳固脱,用参附汤、生脉散煎汤频服;若战汗之后,汗出不解,再战再汗病情反复者,若已无表证,里热内结,可用滋阴增液,通便泄热之法,以增液承气汤加减治之。
若表证未尽,腑气热闭,应表里同治,以凉膈散加减治之。
营卫不和,5.黄汗,症状:
汗出色黄,染衣着色。
或有身目黄染,胁肋胀痛,小便短赤;或有发热、口渴不欲饮,或身体浮肿。
舌脉:
舌质红,苔黄腻,脉弦滑或滑数。
治法:
清热化湿。
方药:
茵陈五苓散。
(龙胆泻肝汤)。
加减:
若热势不甚,可用四妙散加减。
营卫不和,九、转归预后,单纯出现的自汗、盗汗,一般预后良好。
脱汗为危重之证,是阴阳离决,生命垂危的一种表现,虚积极救治。
引起汗证的疾病较多,原发病的发展转归决定其预后。
营卫不和,十、临证要点,自汗和盗汗是临床常见的汗证,临床有单独出现的,也有作为其他疾病症状之一而出现的,在辨证论治时应加以区别。
在临证时应掌握不同的汗证及主要病机变化。
在临证时,应根据证型的不同而选用相应的治法且应注意补虚、滋阴。
脱证乃重危之证,是生命垂危、阴阳离决的一种表现,治不及时可危及生命。
各类汗证在治疗时除辨证论治外,可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、牡蛎等固涩止汗之品,以增强止汗的作用。
营卫不和,十一、预防与调摄,汗过多,皮毛疏松,容易遭受外邪侵袭为患,故对汗证患者要加强护理,如汗出湿衣时要揩干,更换衣服;居室虽然要通风,以保持空气清新,但应避免直接吹风;汗证患者应适当饮些开水,或有营养的饮料,以补充阴津之不足。
出汗系温热病过程中,正邪相争,正欲拒邪的过程,正能胜邪,往往邪随汗出而病向愈,战汗之时宜让病人静卧之,若见患者战栗而不能作汗者,可让病人饮热米汤或稀粥,以助其作汗。
若战栗后汗出过多,精神疲惫不支、四肢厥冷,脉微欲绝,此乃正不胜邪,欲转脱汗,则应引起重视。
脱汗是急病、重病之时,正不胜邪,阳耗阴竭,气随汗脱的危重表现,此时应密切注意患者病情变化,及时采取抢救措施。
注意锻炼身体,增强体质,使表卫腠理固密,是预防或减少汗证发生的重要方面。
劳逸结合,生活有度,饮食有节,情绪安定,则营卫调和也能预防汗证的发生。
十二、其他疗法,黄芪、浮小麦、大枣疗气虚自汗。
麻黄根、牡蛎、浮小麦治单纯自汗。
乌梅、浮小麦、桑椹子、大枣疗阴虚盗汗。
玄参、麦冬、生地,浮小麦治盗汗兼大便秘结。
黄芪、牡蛎粉、生地各30g。
共为细末,每服36g。
,用于盗汗。
糯稻根30s,浮小麦、瘪桃干各10g。
水煎服。
用于自汗。
经验方自汗:
黄芪、白术、防风、麻黄根、浮小麦、生牡蛎)。
盗汗:
知母、黄柏、银柴胡、白薇、生地黄、当归、竹叶、麻黄根、浮小麦。
十二、其他疗法,外治法五倍子粉适量,温水或醋调成糊状,每晚临睡前敷脐中,用橡皮膏固定。
用于盗汗。
龙骨、牡蛎粉适量,每晚睡前外扑。
用于自汗、盗汗,汗出不止者。
病例讨论,陈*,女,60岁,平时怕冷,自汗,受凉后易感冒。
近一周来,因受凉后出现咳嗽、咯痰,头痛,低热,自汗,舌淡红,苔薄白,脉沉细小滑。
中医辨证治法方药,复习题,1、汗证的概念2、自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗的临床症状的鉴别要点,
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