上海虹桥机场10.11事故案例(1).pptx
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上海虹桥机场10.11事故案例(1).pptx
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,安全案例,BY陈媛,上海虹桥机场“1011”事故,10月11日,东航飞行员(一名机长,两位副驾驶)同往常一样认真细致地做着飞行准备。
当天他们将驾驶A320(机号B-2337)执行MU5643航班,由上海虹桥起飞,将147名旅客送往天津。
11:
54飞机在晚点了19分钟后,终于接到塔台指令开车滑出。
12:
03塔台指挥飞机进跑道36L,机组在执行完起飞前检查单之后进跑道。
12:
04塔台指挥:
跑道36L,可以起飞。
1,3,2,然而,就在飞机滑跑速度达到110节(每小时200公里)左右时,机长突然发现有一架A330正准备横穿36L跑道,在立即让中间座询问塔台时,机长观察并确认该A330飞机确实是在穿越跑道,此时飞机速度已达130节(每小时240公里),在这千钧一发的时刻,机长短暂判断现在减速刹车,很有可能因距离太近停不下来,而此时飞机速度已接近抬轮速度,加速起飞才可能避免相撞。
于是决定继续起飞,TOGA(最大推力)带杆起飞。
ADDYOURTITLE,SometextaboutyourrelatedgoeshereSometextaboutyourrelatedgoeshere,起初两架飞机并不在同一跑道,A330突然开始横穿跑道,眼看两架飞机相撞,MU5643机长长短暂判断后果断拉杆起飞,眼看两架飞机就要呈“T”字型相撞,A320客机紧急起飞,从A330客机上头掠过,两架客机垂直距离最短仅19米,翼尖距13米。
如果再晚3秒,恐怕就要导致机毁人亡的后果。
东航A320飞机从A330上空飞越,成功的让439条生命避免了可能的事故(旅客413人、机组26人),about,事件最终处理结果,机长何超被评为先进党员,并奖励人民币300万元。
同时机组也获得表彰和人民币60万元奖励。
13名领导干部党内警告、严重警告和行政记过、撤职处分;吊销当班指挥席和监控席管制员执照,当班指挥席管制员终身不得从事管制指挥工作。
Title,Title,Title,事故原因分析,这是一起塔台管制员遗忘飞机动态,违反工作标准而造成的人为原因严重事故征候。
此次事故性质极为严重,属于A类跑道入侵,险些发生飞机相撞。
当时两架飞机垂直距离仅19米,翼尖距13米,两机仅差约三秒就会发生碰撞。
320机组果断处理,操纵正确,避免了一起事故。
330机组接受了穿越跑道的错误指令后,虽然看到了飞机起飞,但并未提出质疑。
事故分析总结如下,1,2,3,1,管制员违反相关规定,盲目指挥,塔台管制员观察不到位,未能严格的执行制度。
对于A330机组发出了错误的指令,塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准。
2,我国的塔台管制员实施双岗制,一个人发出指令另一个人要负责监督,两个人共同来决策。
在这次事件中,很有可能就是双岗制的流程没有履行到位。
双岗制责任落实不到位,关键管制岗位人员培训是否严格落实,资质能力和工作作风是否符合岗位要求,3,A330机组载着266名旅客从北京飞抵上海,得到空管指令穿越跑道前往航站楼停靠。
就在穿越36L跑道过程中,MU5106航班机组也发现有飞机正在滑跑起飞.那么民航局要求空管系统检查安全生产责任制是否健全?
管制运行程序是否合理优化?
要系统思考原因,加以改进。
管理手段和工作流程存在问题,A330机组存在观察不周,不按规定,关闭了应答机的问题。
带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序。
没有交叉检查,没有互相证实。
没有遵守SOP标准操作程序,输油站场的值班重要性等同于机场塔台监控的重要性,值班工作性质,1.值班人员掌握当天生产的全部信息,2.值班人员实时关注现场设备,3.值班人员要对各种突发情况有相应的处置能力,站场值班人员要全面掌握站场信息,严格遵守岗位职责,Addyourtitle,Knowalotofsense,butstillhadbadinthislife,Addyourtitle,Knowalotofsense,butstillhadbadinthislife,Addyourtitle,Knowalotofsense,butstillhadbadinthislife,Addyourtitle,值班人员职责,responsibility,严格遵守,条,禁,令,六,严禁特种作业无有效操作证人员上岗操作;严禁违反操作规程操作;严禁无票证从事危险作业;严禁脱岗、睡岗和酒后上岗;严禁违反规定运输民爆物品、放射源和危险化学品;严禁违章指挥、强令他人违章作业。
站场是我家安全靠大家,谢谢欣赏By陈媛,
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